張帥，虞豐，吳帥，陳聰

江陰市中醫(yī)院血管外科，江蘇 無錫 214400

深靜脈血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）是深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的一種慢性并發(fā)癥，其癥狀主要表現(xiàn)為腿部腫脹、疼痛并伴有靜脈潰瘍。研究顯示，有癥狀性表現(xiàn)的DVT患者2年內(nèi)20%～50%會(huì)發(fā)展為PTS，其中發(fā)展為重度PTS的比例高達(dá)10%[1]。PTS 給患者本身帶來巨大痛苦和折磨的同時(shí)，高昂的醫(yī)療費(fèi)用更是加重了患者家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家治療PTS的平均費(fèi)用超過11000美元，比沒有PTS的DVT患者高出32%，且若需要治療靜脈潰瘍，費(fèi)用會(huì)進(jìn)一步增加；另外，在美國(guó)因PTS相關(guān)靜脈潰瘍導(dǎo)致的工作日損失估計(jì)一年累計(jì)高達(dá)200萬個(gè)[2-4]。PTS的高發(fā)病率及其對(duì)患者本身造成的傷痛及醫(yī)療資源的損耗均需引起大家的重視。因此，本文將從PTS發(fā)病機(jī)制、腔內(nèi)預(yù)防方法、腔內(nèi)治療手術(shù)指征和禁忌證以及腔內(nèi)治療技巧等多個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

PTS 的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，有研究通過建立股淺動(dòng)靜脈瘺成功建立了大鼠股靜脈高壓型實(shí)驗(yàn)，驗(yàn)證了靜脈高壓激活管壁、瓣膜的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)重塑，從而影響靜脈回流[5]。Karina 等[6]研究指出在PTS的發(fā)病機(jī)制中，靜脈高壓起著核心作用。血栓后血管自發(fā)性再通不完全會(huì)發(fā)展為慢性靜脈阻塞，從而導(dǎo)致靜脈高壓，長(zhǎng)時(shí)間靜脈高壓狀態(tài)使靜脈壁纖維化以及靜脈瓣膜受損，從而導(dǎo)致靜脈血液反流，繼而發(fā)展為PTS。Guanella和Kahn[7]研究也指出，DVT患者行走時(shí)下肢靜脈系統(tǒng)中動(dòng)態(tài)靜脈高壓在PTS 發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。靜脈血栓形成后的血管再通過程中可能會(huì)損壞靜脈瓣膜并導(dǎo)致靜脈瓣膜功能不全，此外，血栓形成的靜脈通道再通并不完全，經(jīng)?？捎^察到殘留的靜脈阻塞并伴有流出道阻塞，靜脈回流和流出道阻塞會(huì)干擾小腿泵血的功能，從而導(dǎo)致動(dòng)態(tài)靜脈性高壓，最終發(fā)展為PTS[8]，提示靜脈血液回流障礙、靜脈血液倒流或兩者共同作用是引起PTS的主要病理、生理變化，無論上述何種因素占主導(dǎo)，兩者均會(huì)在下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生靜脈高壓，因此，動(dòng)態(tài)靜脈高壓應(yīng)是發(fā)生PTS的中心環(huán)節(jié)，是導(dǎo)致PTS 的主要發(fā)病機(jī)制。

2 腔內(nèi)預(yù)防方法

疾病的預(yù)防主要在于避免病源出現(xiàn)，預(yù)防PTS發(fā)生的最好方法是防止DVT的出現(xiàn)。循證共識(shí)指南指出，通過血栓高危住院患者的預(yù)防系統(tǒng)可有效預(yù)防DVT的發(fā)生，是預(yù)防PTS較好手段；另外，適當(dāng)?shù)目鼓委熞越档虳VT復(fù)發(fā)則是重要的臨床目標(biāo)[9]。臨床上防治PTS方法很多，除了常規(guī)抗凝保守治療外，還包括腔內(nèi)導(dǎo)管溶栓（catheter-directed thrombolytic，CDT）、經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù)（percutaneous mechanic thrombectomy，PMT）、CDT+PMT等。研究顯示，單純使用PMT治療DVT的效果尚未明確，在血栓尚未完全清除的情況下使用PMT治療，可能會(huì)發(fā)生有癥狀的肺栓塞，臨床上建議用于需要治療的且不能給予纖溶藥物的嚴(yán)重DVT患者，目前PMT的適應(yīng)證以及具體使用方式還欠缺多中心大數(shù)據(jù)的支持，有待進(jìn)一步完善[10]。綜合國(guó)內(nèi)平均醫(yī)療條件以及治療費(fèi)用等多方面因素，CDT在國(guó)內(nèi)臨床上的使用更為普遍，其是比較成熟的醫(yī)療技術(shù)。根據(jù)系統(tǒng)性溶栓、外科血栓切除以及CDT 的治療經(jīng)驗(yàn)，Semba 和Dake[11]研究認(rèn)為，盡早清除血管內(nèi)血栓可以有效降低PTS發(fā)生率，維持患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。Vedantham[12]研究指出，與單獨(dú)使用肝素治療急性DVT 相比，CDT 聯(lián)合肝素治療可以有效提高靜脈遠(yuǎn)期通暢率并更好地保留瓣膜功能。Sousa Nanji 等[13]研究顯示，單純CDT 或CDT+PMT治療PTS 的療效及安全性內(nèi)優(yōu)于全身溶栓治療，是預(yù)防PTS 的有效方法。研究顯示，CDT 治療DVT 患者在提升后期靜脈通暢率及減少靜脈瓣膜反流方面效果較佳，但對(duì)預(yù)防PTS（輕度）有明顯優(yōu)勢(shì)[14-16]。以Haig 等[17]為代表的CaVenT 研究小組，根據(jù)CDT 治療DVT 患者后期發(fā)展為PTS 的5年開放性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的隨訪結(jié)果顯示，CDT 在治療廣泛的中央型DVT 患者中的臨床獲益以及降低PTS發(fā)生率等方面持續(xù)有益，支持在廣泛的中央型DVT 患者予以CDT 治療，5年隨訪數(shù)據(jù)支持CDT 治療方式在預(yù)防PTS 方面長(zhǎng)期有效。Vedantham[18]研究指出，導(dǎo)管溶栓的干預(yù)措施具有較大潛力，可改善嚴(yán)重DVT 和PTS 患者的治療效果。目前，臨床上單純使用CDT、PMT 比較普遍，當(dāng)兩者結(jié)合使用時(shí)，取得的臨床效果同樣顯而易見。目前，臨床上應(yīng)用較為普遍的PTS治療方法為單純使用CDT或PMT，兩者聯(lián)合的臨床效果同樣有效。王斌等[19]研究了髂股靜脈血栓形成的腔內(nèi)治療方式，結(jié)果顯示，AngioJet 機(jī)械血栓清除組、AngioJet 機(jī)械血栓清除聯(lián)合導(dǎo)管溶栓組患者術(shù)后24個(gè)月、36個(gè)月及48個(gè)月的Villalta 評(píng)分明顯低于導(dǎo)管溶栓組患者，AngioJet 機(jī)械血栓清除聯(lián)合導(dǎo)管溶栓組患者術(shù)后48個(gè)月PTS 發(fā)生率明顯低于AngioJet 機(jī)械血栓清除組、導(dǎo)管溶栓組患者。因此，腔內(nèi)治療在PTS 的防治中具有重要作用。

3 腔內(nèi)治療手術(shù)指征及禁忌證

由于PTS患者的截肢率、病死率不高，因此，選擇手術(shù)術(shù)式時(shí)盡可能避免選擇侵入性以及損傷較大術(shù)式，手術(shù)目的以減輕癥狀并改善生活質(zhì)量為主，因此，血管腔內(nèi)治療是一種合理有效且安全的治療方法[6]。2000年，Neglén等[20]發(fā)表了第一篇關(guān)于經(jīng)皮髂靜脈流出道支架成形術(shù)的研究，血管腔內(nèi)治療開始廣泛應(yīng)用于臨床治療中。研究顯示，PTS患者在經(jīng)過正規(guī)保守治療后癥狀仍不緩解，術(shù)前行影像學(xué)與臨床癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估后，建議血管腔內(nèi)治療[6]。下肢深靜脈造影是最常用的影像學(xué)評(píng)估方式，根據(jù)髂靜脈閉塞程度，若髂靜脈幾乎不能再通，髂股靜脈閉塞或全肢型靜脈血栓再通后遺留髂股靜脈閉塞是血管腔內(nèi)治療的適應(yīng)證[21]。然而，目前對(duì)于PTS血管腔內(nèi)治療，臨床醫(yī)師過分依賴于影像學(xué)檢查，過分追求術(shù)中影像學(xué)完美，然而，PTS的治療是癥狀性治療，僅有影像學(xué)依據(jù)是不夠的，需要觀察患者臨床癥狀情況并進(jìn)行臨床癥狀的嚴(yán)重程度評(píng)估[21]，目前常用的方法有臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級(jí)與Villalta 評(píng)分，Villalta 評(píng)分根據(jù)PTS 患者的臨床癥狀與體征按照輕、中、重依次標(biāo)記為1～3分，有下肢靜脈潰瘍者直接記錄為15分，總分5～9分為輕度，10～14分為中度，＞15分為重度[22]。黃新天[22]研究顯示，目前PTS血管腔內(nèi)治療的適應(yīng)證為髂股靜脈閉塞或全肢型DVT靜脈再通后遺留髂股靜脈閉塞，同時(shí)存在嚴(yán)重癥狀者即CEAP分級(jí)＞C4或Villalta評(píng)分＞15分。對(duì)于PTS患者而言，術(shù)前影像學(xué)檢查并結(jié)合患者自身癥狀表現(xiàn)情況的評(píng)估都十分必要。研究顯示，若PTS患者為股靜脈與股深靜脈形成長(zhǎng)段血栓后阻塞，導(dǎo)致流入髂靜脈血流不足，此時(shí)髂靜脈支架植入后血管再通療效欠佳；此外，對(duì)于已知妊娠、造影劑過敏、不能被糾正的凝血功能障礙、出血以及在治療過程中存在抗凝禁忌風(fēng)險(xiǎn)均不應(yīng)行血管腔內(nèi)治療[23]。

4 腔內(nèi)治療操作技巧

目前關(guān)于PTS的腔內(nèi)治療均有其相應(yīng)的技巧經(jīng)驗(yàn)，Sang等[24]研究詳細(xì)介紹了PTS腔內(nèi)治療在穿刺點(diǎn)入路選擇以及支架使用方面的內(nèi)容。

4.1 穿刺點(diǎn)入路

（1）股靜脈穿刺通路適用于腹股溝區(qū)股靜脈再通把握較大或通暢的患者。（2）腘靜脈穿刺通路適用于有股靜脈病變的患者。（3）對(duì)于股靜脈有穿刺困難或再通可能性較小的患者，可在大腿中部取切口暴露股靜脈。（4）如果髂股靜脈病變累及腹股溝區(qū)域，則應(yīng)避免穿刺股靜脈或腹股溝處取切口，對(duì)于這類患者可使用兩種方法，一種是以腘靜脈為穿刺通路，穿刺點(diǎn)可依靠彩色多普勒超聲檢查或順行靜脈造影；另一種方法同（3），切開大腿中部以暴露股靜脈。

4.2 支架使用方面

支架植入時(shí)，為避免覆蓋對(duì)側(cè)股靜脈流出道，支架的遠(yuǎn)端進(jìn)入下腔靜脈的距離不得超過0.5 cm；將編織型支架放置范圍應(yīng)覆蓋病變區(qū)域至少1 cm以上，甚至可放置在股深靜脈和股淺靜脈的交界處；當(dāng)置入2個(gè)或更多支架時(shí)，支架重疊應(yīng)大于1 cm以確保足夠的覆蓋范圍和支撐。關(guān)于支架入路的選擇，黃新天教授也指出，PTS腔內(nèi)治療的入路選擇很多，包括有腘靜脈、股靜脈、對(duì)側(cè)股靜脈、頸靜脈、大隱靜脈、股深靜脈等，最常用的是腘靜脈。（1）腘靜脈：一般采取俯臥位穿刺腘靜脈，穿刺點(diǎn)可使用路徑定位，再行腘靜脈穿刺；腘靜脈的解剖定位則是腘橫紋腘動(dòng)脈搏動(dòng)外0.5 cm，作為腘靜脈穿刺點(diǎn)。（2）股靜脈：當(dāng)僅有髂靜脈閉塞時(shí)，股靜脈也可作為穿刺點(diǎn)使用。但病變?nèi)衾奂敖伸o脈時(shí)，支架一般情況下不能完全覆蓋病變，這種情況下則不建議選取股靜脈穿刺。（3）對(duì)側(cè)股靜脈與頸靜脈：一般不推薦常規(guī)使用，當(dāng)順行開通困難時(shí)，穿刺對(duì)側(cè)股靜脈或頸靜脈，作為聯(lián)合通路，可以提高髂股靜脈開通率。（4）大隱靜脈或股深靜脈：通常情況下大隱靜脈與股深靜脈很少受血栓累及，所以在一些癥狀嚴(yán)重的PTS患者中，當(dāng)股腘靜脈均閉塞時(shí)，可以將大隱靜脈膝上段或股深靜脈作為穿刺點(diǎn)，并作為流入道，重建髂股靜脈通道[22]。Vedantham[25]研究中指出，放置支架對(duì)于PTS患者潰瘍愈合以及癥狀的改善是有益的，但由于支架置入與復(fù)發(fā)性血栓形成以及其他尚不清楚的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，故建議對(duì)有頑固性疼痛、大量水腫、皮膚質(zhì)地以及顏色變化或靜脈潰瘍形成，Villalta評(píng)分＞15分的重度PTS患者使用支架。Neglén 等[26]臨床研究表示，接受支架治療的中重度PTS 患者可明顯減輕疼痛腫脹，有助于潰瘍愈合并改善患者生活質(zhì)量。目前對(duì)于PTS支架使用種類包括激光雕刻型支架以及編織型支架兩種，其在定位準(zhǔn)確、超強(qiáng)徑向支撐力以及柔順性等方面各有優(yōu)勢(shì)。研究顯示，通常用于動(dòng)脈血管成形術(shù)的支架不適用于血栓后改變的靜脈血管，一方面因?yàn)檠C(jī)化后靜脈血管壁通常呈纖維化，另一方面因?yàn)榻馄蕦W(xué)原因髂靜脈易受壓并且在髂靜脈活動(dòng)時(shí)屈曲角度過大，尤其呈坐位時(shí)髂分叉區(qū)域會(huì)產(chǎn)生高達(dá)90°的角度，因此，需要開發(fā)出具有更大徑向支撐力的支架，同時(shí)還需要高度的柔韌性，以使支架在運(yùn)動(dòng)過程中能夠適應(yīng)靜脈的解剖條件[27]。目前靜脈血管成形術(shù)支架已在臨床上開始使用， PTS 患者置入Zilver Vena支架后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，靜脈專用支架在癥狀體征改善、維持血管通暢性以及潰瘍愈合等方面均優(yōu)于非靜脈專用支架[28]。

5 其他

除上述內(nèi)容外，PTS患者介入治療時(shí)間契機(jī)、療效以及預(yù)后也應(yīng)在臨床醫(yī)師考慮范圍內(nèi)。研究顯示，若患者在DVT形成急性期未進(jìn)行血栓清除恢復(fù)血管通暢，PTS 腔內(nèi)介入治療時(shí)機(jī)建議至少在6個(gè)月后，同時(shí)還需結(jié)合患者臨床癥狀嚴(yán)重程度[29]。黃天安等[30]回顧性研究共納入21例髂股靜脈血栓形成后綜合征患者，根據(jù)PTS發(fā)生時(shí)間距DVT形成時(shí)間長(zhǎng)短將其分A組（n=10，PTS發(fā)生時(shí)間距DVT形成時(shí)間為3～6個(gè)月）、B組（n=11，PTS發(fā)生時(shí)間距DVT形成時(shí)間為6個(gè)月以上），A、B兩組患者開通率分別為100%、63.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪3～12個(gè)月，A、B兩組患者再閉塞率分別為30%、42.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PTS 發(fā)生時(shí)間與介入治療成功率之間存在一定相關(guān)性，早期干預(yù)治療有助于血管的開通以及保持后期血管暢通，但其樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)于中重度PTS患者，血管腔內(nèi)治療方法因其安全性高、侵襲性小的特點(diǎn)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床上。預(yù)防DVT發(fā)生是防治PTS的重要方法，發(fā)生PTS 后應(yīng)在適當(dāng)時(shí)機(jī)選擇合適的入路，應(yīng)用合理的器械同時(shí)注重手術(shù)細(xì)節(jié)的把控，從而緩解患者病痛，提升患者生活質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療資源。