李雙，宋秋英，姚媛媛，張立維，陳曉峰

1 保定市第二中心醫(yī)院手術(shù)室，河北 保定 072750

2 保定市第二中心醫(yī)院血管外科，河北 保定 072750

手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學治療各種疾病、外傷的一種重要治療方式[1-2]，屬于有創(chuàng)性治療方法，術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中，下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）為術(shù)后常見并發(fā)癥，在各種類型手術(shù)后均可發(fā)生[3-5]。血管內(nèi)皮損傷、血流速減慢、高凝狀態(tài)為LDVT形成的三大要素[6-7]，手術(shù)患者滿足LDVT 形成的三大要素，是LDVT發(fā)生的高危群體。手術(shù)治療患者因原有疾病、手術(shù)治療性創(chuàng)傷等原因常合并血管內(nèi)皮損傷[8]。術(shù)中出血可引發(fā)正常的應(yīng)激凝血反應(yīng)，導致患者術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，發(fā)揮止血機制。手術(shù)麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷導致患者術(shù)后需要臥床休養(yǎng)一段時間，而臥床時間較長可導致患者下肢血流速度減慢。同時，術(shù)中患者體溫、手術(shù)室環(huán)境和術(shù)中輔助方案等均可對手術(shù)患者術(shù)后LDVT 的發(fā)生造成不同程度的影響。由于患者個體差異較大，因此有針對性地改良術(shù)中方案有助于降低術(shù)后LDVT 的發(fā)生風險。保定市第二中心醫(yī)院總結(jié)以往臨床經(jīng)驗，通過循證醫(yī)學制定出一套改良手術(shù)室方案，于2022年9月起開始應(yīng)用術(shù)中改良方案，以期降低手術(shù)患者術(shù)后LDVT 的發(fā)生風險，促進患者術(shù)后恢復。本研究客觀評估了術(shù)中改良方案在預(yù)防手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生LDVT 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年3月至2023年2月于保定市第二中心醫(yī)院收治的手術(shù)患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[9]中的相關(guān)診斷標準；（2）保定市第二中心醫(yī)院神經(jīng)外科、骨科、婦科、泌尿外科、普通外科、胸外科收治的手術(shù)患者；（3）年齡≥18歲；（4）相關(guān)臨床資料完整。排除標準：（1）既往存在凝血功能異常，術(shù)前1個月內(nèi)有影響凝血功能、血小板功能類藥物應(yīng)用史；（2）術(shù)前已存在LDVT；（3）合并惡性腫瘤；（4）既往存在血液系統(tǒng)惡性疾?。唬?）既往存在下肢血管相關(guān)疾??；（5）存在認知功能障礙，同時存在溝通與閱讀障礙；（6）免疫功能不全；（7）術(shù)前體溫異常。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入256例手術(shù)患者，將2022年9月前未應(yīng)用術(shù)中改良方案的患者作為常規(guī)組（n=119），將2022年9月開始應(yīng)用術(shù)中改良方案的患者作為改良組（n=137）。常規(guī)組中，男性71例，女性48例；年齡24～81歲，平均（52.31±8.12）歲；體重指數(shù)：18.46～30.12 kg/m2，平均（23.56±3.27）kg/m2；手術(shù)分類：神經(jīng)外科15例，骨科41例，婦科17例，泌尿外科15例，普通外科23例，胸外科8例。改良組中，男52例，女85例；年齡23～82歲，平均（52.43±8.24）歲；體重指數(shù)：18.32～30.19 kg/m2，平 均（23.61±3.31）kg/m2；手術(shù)分類：神經(jīng)外科19例，骨科47例，婦科17例，泌尿外科18例，普通外科26例，胸外科10例。兩組患者的臨床特征比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進行操作。

常規(guī)組患者采用常規(guī)手術(shù)室方案：術(shù)前詳細核對信息，常規(guī)消毒，準備相關(guān)手術(shù)設(shè)備、耗材，連接相關(guān)監(jiān)護儀，配合患者擺放麻醉與手術(shù)體位；術(shù)中常規(guī)傳遞手術(shù)器材、輔助手術(shù)操作；術(shù)后對患者進行常規(guī)蘇醒觀察等。

改良組患者采用術(shù)中改良方案，依據(jù)Caprini標準[10]評估LDVT形成風險。Caprini分級標準：0～1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，5～7分為極高危。于術(shù)前交接單中增加Caprini評分結(jié)果，術(shù)前訪視并了解患者的具體情況。術(shù)中根據(jù)具體需要使用軟墊幫助患者維持麻醉與手術(shù)體位，對于采取仰臥位進行手術(shù)且手術(shù)時間超過1 h的患者，則將其雙下肢上抬20°，截石位的頭部墊高20°。對于手術(shù)時間超過1 h且Caprini分級≥3分的患者，術(shù)中應(yīng)用下肢間歇式充氣加壓裝置預(yù)防LDVT。手術(shù)室人員與手術(shù)醫(yī)師建立微信群，術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師詳細溝通，根據(jù)手術(shù)操作步驟與手術(shù)醫(yī)師習慣調(diào)整站位及各種器械的遞減方向、順序。將術(shù)中輸注液體、沖洗液均加溫至37 ℃，入室體溫為36.5 ℃以下或術(shù)中有驅(qū)血操作的患者應(yīng)用加溫水循環(huán)墊及加溫保溫毯。術(shù)前Caprini分級評分≥5分且合并下肢骨折或下肢嚴重創(chuàng)傷的患者于術(shù)中應(yīng)用血栓脫落預(yù)防裝置；Caprini分級評分為3～4分的患者采取下肢抬高體位；進入蘇醒室后Caprini分級評分為3分以下的患者常規(guī)接受蘇醒觀察；進入蘇醒室后，Caprini分級評分≥5分的患者持續(xù)應(yīng)用間歇式充氣加壓裝置；對Caprini分級評分≥5分的患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定后應(yīng)用抗凝藥物并進行凝血功能的監(jiān)測和下肢LDVT的超聲篩查。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間和配合度評分。配合度由手術(shù)醫(yī)師按0～10分評估，得分越高提示配合越默契。（2）比較兩組患者的血流動力學指標，包括心率、平均動脈壓。（3）應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組患者手術(shù)前后股靜脈血流情況，血流指標包括血流峰速度、平均血流速度和血流量。（4）觀察兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thrombin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時間（thrombin time，TT）和D-二聚體（D-dimer，D-D）。于術(shù)前、術(shù)后采集全部患者的外周靜脈血樣3 ml，使用離心機按3000 r/min 的速度離心15 min 后取得血漿，應(yīng)用全自動凝血分析儀檢測PT、APTT、TT，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測FIB、D-D 水平。（5）比較兩組患者術(shù)后LDVT 的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標的比較

改良組患者手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間均明顯短于常規(guī)組患者，術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組患者，配合度評分明顯高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)指標和術(shù)中配合度的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標和術(shù)中配合度的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后臥床時間（h） 住院時間（d） 配合度評分常規(guī)組（n=119） 81.86±8.26 25.05±2.97 6.38±0.64 5.26±0.57 7.12±0.73改良組（n=137） 77.34±7.81 21.36±2.39 5.97±0.58 4.73±0.49 8.71±0.86 t值 4.496 11.008 5.376 8.000 15.817 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 血流動力學指標的比較

入室后，兩組患者的心率、平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)中10 min、術(shù)畢即刻，改良組患者的心率、平均動脈壓均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

表2 兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

指標 時間 常規(guī)組（n=119）改良組（n=137） t值 P值入室后 78.74±7.35 78.76±7.42 0.022 0.983術(shù)中10 min 80.08±8.22 77.29±8.03 2.742 0.007術(shù)畢即刻 89.43±8.92 78.99±7.91 9.925 ＜0.01平均動脈壓心率（次/分鐘）（mmHg）入室后 83.87±8.36 83.93±8.41 0.057 0.955術(shù)中10 min 86.12±8.06 84.07±7.74 2.073 0.039術(shù)畢即刻 94.93±8.62 84.15±7.83 10.483 ＜0.01

2.3 股靜脈血流指標的比較

術(shù)前，兩組患者股靜脈的峰值血流速度、平均血流速度、血流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后上述各項股靜脈血流指標均高于本組術(shù)前，且改良組患者術(shù)后上述各項股靜脈血流指標均明顯高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者股靜脈血流指標的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者股靜脈血流指標的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標 時間 常規(guī)組（n=119）改良組（n=137） t值 P值術(shù)前 25.31±1.04 25.29±1.07 0.151 0.880術(shù)后 35.69±1.56* 39.97±1.78* 20.314 ＜0.01平均血流速度峰值血流速度（cm/s）術(shù)前 14.48±1.22 14.45±1.20 0.198 0.843術(shù)后 18.93±1.46* 20.68±1.63* 8.991 ＜0.01血流量（L/min）術(shù)前 1.55±0.17 1.53±0.15 1.000 0.318術(shù)后 1.77±0.36* 1.99±0.43* 4.400 ＜0.01（cm/s）

2.4 凝血功能指標的比較

術(shù)前，兩組患者的各項凝血功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的D-D、FIB水平均高于本組術(shù)前，PT、APTT、TT均短于本組術(shù)前，且改良組患者的PT、APTT、TT均長于常規(guī)組患者，D-D、FIB水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標 時間 常規(guī)組（n=119）改良組（n=137） t值 P值D-D（mg/L）術(shù)前 0.45±0.06 0.46±0.09 1.029 0.304術(shù)后 0.63±0.09* 0.57±0.06* 6.347 ＜0.05 PT（s） 術(shù)前 12.74±1.23 12.71±1.21 0.196 0.844術(shù)后 10.82±1.12* 11.35±1.19* 3.652 ＜0.05 APTT（s） 術(shù)前 32.61±3.42 32.65±3.46 0.093 0.926術(shù)后 25.02±2.67* 27.89±3.05* 7.953 ＜0.05 FIB（g/L） 術(shù)前 3.19±0.29 3.21±0.31 0.530 0.596術(shù)后 3.76±0.56* 3.42±0.47* 5.281 ＜0.05 TT（s） 術(shù)前 14.91±1.34 14.93±1.31 0.121 0.904術(shù)后 12.09±1.23* 13.76±1.35* 10.286 ＜0.05

2.5 LDVT 發(fā)生情況的比較

改良組患者術(shù)后LDVT的發(fā)生率為0.73%（1/137），低于常規(guī)組患者的8.40%（10/119），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.119，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后LDVT發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

在進行手術(shù)治療時，需以切口為入路進入病灶位置，這會對患者的神經(jīng)、肌肉、血管造成一定的損傷[11-12]；患者的原發(fā)創(chuàng)傷亦可直接形成損傷，在手術(shù)治療過程中的清創(chuàng)、病灶切除、縫合等操作仍會造成一定的創(chuàng)傷[13-14]。創(chuàng)傷可直接造成血管損傷，并可誘發(fā)炎性反應(yīng)，使大量的炎性因子釋放入血，導致血液內(nèi)炎性反應(yīng)產(chǎn)物、氧化應(yīng)激產(chǎn)物合成升高，可對患者的血液流變學造成一定的影響[15-16]。手術(shù)過程中患者呈制動狀態(tài)，同時應(yīng)用麻醉藥物，這就使患者的血流速度出現(xiàn)較大幅度的下降，且患者術(shù)后需要一定時間的臥床休養(yǎng)，導致下肢靜脈血液回流速度下降，疊加血液流變學的改變，從而為血栓的形成提供了必要條件。手術(shù)在麻醉條件下開展，而麻醉藥物可引起患者的血流動力學指標發(fā)生不同幅度的波動，同時患者術(shù)中體溫的變化也可誘發(fā)血流動力學的改變[17-18]，而血流動力學的過度波動可對患者的血管內(nèi)皮細胞形成刺激，如患者血管內(nèi)皮組織原有損傷或功能下降，則易誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷、出血，從而導致血小板活性激活，積聚于患者的血管內(nèi)皮損傷處，加之損傷后炎性反應(yīng)產(chǎn)物的沉積，則可形成血栓，因此，術(shù)中相關(guān)措施的改良能夠有效減輕手術(shù)對患者造成的影響，使患者術(shù)后發(fā)生LDVT的風險降低。另外，在進行手術(shù)治療時，無法避免地會出現(xiàn)不同程度的術(shù)中出血，出血后機體會進入血液高凝狀態(tài)，從而發(fā)揮正常的止血功能，但若患者同時具備其他LDVT相關(guān)的危險因素，則血液高凝狀態(tài)可能誘發(fā)血栓形成。

保定市第二中心醫(yī)院改良了術(shù)中方案，在術(shù)前交接單內(nèi)增加了對LDVT形成風險的評估，并根據(jù)評估結(jié)果制定術(shù)中分級預(yù)防方案，一方面可提高術(shù)中預(yù)防方案的針對性，另一方面能夠有效增強LDVT的預(yù)防效果?；颊叩暮诵捏w溫是影響患者術(shù)中血流動力學、血管內(nèi)皮功能、神經(jīng)反射等的重要誘因。一旦發(fā)生術(shù)中低體溫，則可誘發(fā)心律不齊、心動過速甚至心房顫動，從而對患者的心功能造成不良影響，同時還可引發(fā)血管收縮、痙攣而損傷血管內(nèi)皮組織，促進血栓形成。為此，本研究對于術(shù)前體溫偏低或術(shù)中有影響核心體溫的操作的患者給予體溫保護。術(shù)前僅通過下肢彩色多普勒超聲檢查對患者的LDVT情況進行篩查，對于微小血栓的檢出率有待進一步提高，但手術(shù)操作可能會導致微小血栓脫落，經(jīng)血液循環(huán)進入肺部而誘發(fā)急性肺栓塞，因此，對于術(shù)前LDVT風險評分≥5分的患者，應(yīng)該于術(shù)中給予血栓脫落專項預(yù)防方案，從而提高手術(shù)安全性。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的操作習慣與具體手術(shù)情況調(diào)整配合方案，能夠極大地提高手術(shù)配合默契度，從而提高手術(shù)效率，減少患者術(shù)中暴露和出血量。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中改良方案的應(yīng)用有效提高了手術(shù)配合的默契程度，從而縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后恢復。另外，患者臥床時間的縮短可促進患者下肢靜脈血液回流，降低血栓形成風險。通過對比可知，術(shù)中10 min、術(shù)畢即刻，改良組患者的心率、平均動脈壓均低于常規(guī)組患者，提示改良組患者術(shù)中血流動力學指標更加平穩(wěn)，而常規(guī)組患者術(shù)中血流動力學指標波動幅度較大，因此，改良組患者的手術(shù)過程對血流對患者血管內(nèi)皮組織的刺激更小，不易誘發(fā)血栓。改良組中，中高危LDVT風險患者于術(shù)中應(yīng)用了間歇式充氣加壓裝置，采用物理方式擠壓腿部肌肉、血管，促進了下肢血液回流，從而有效增加了股靜脈血流量，提高了血流速度，有利于血液內(nèi)炎性因子、氧化反應(yīng)產(chǎn)物等的代謝，因此不易形成血栓。由于改良組患者的術(shù)中出血量更少，術(shù)后高凝狀態(tài)有所減輕，從根本上為預(yù)防術(shù)后LDVT的發(fā)生奠定了良好的基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后改良組患者LDVT的發(fā)生率低于常規(guī)組患者，提示術(shù)中改良方案具有降低手術(shù)患者術(shù)后LDVT發(fā)生風險的作用。

綜上所述，手術(shù)室人員于術(shù)中應(yīng)用改良方案可減輕手術(shù)過程對患者術(shù)中血流動力學的影響，提高手術(shù)室人員的手術(shù)配合度，減少術(shù)中出血量，因而可減輕患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，促進術(shù)后下肢靜脈血液回流，增強術(shù)后炎性因子和氧化應(yīng)激產(chǎn)物的代謝，降低術(shù)后LDVT 的發(fā)生風險。