徐國(guó)建，邢越，徐一丁，朱崢嶸，羅燦華

佛山市第一人民醫(yī)院血管外科，廣東 佛山 528000

主動(dòng)脈夾層是一種極其兇險(xiǎn)的血管外科疾病，Stanford B型主動(dòng)脈夾層是指破口位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)，夾層累及整個(gè)降主動(dòng)脈，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）成為治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層的首選方法[2]。Stanford B型主動(dòng)脈夾層常累及單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈，造成一側(cè)或者雙側(cè)腎動(dòng)脈假腔供血，可導(dǎo)致腎臟缺血。在大多數(shù)情況下，主動(dòng)脈夾層累及單側(cè)腎動(dòng)脈，患者的肌酐、尿素氮等指標(biāo)的水平由于正常腎代償而不會(huì)升高，導(dǎo)致臨床醫(yī)師可能會(huì)忽視TEVAR對(duì)腎功能的具體影響。本研究通過(guò)回顧性分析手術(shù)前后假腔供血的腎臟功能的變化情況，評(píng)估TEVAR 對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者腎功能的影響，從而為臨床診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2022年1月于佛山市第一人民醫(yī)院采取TEVAR治療的累及腎動(dòng)脈的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)均經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查明確診斷為Stanford B型主動(dòng)脈夾層；（2）一側(cè)腎動(dòng)脈完全為假腔供血，術(shù)前腎功能正常；（3）非復(fù)雜性Stanford B型夾層；（4）術(shù)前心肺功能未見(jiàn)明顯異常，能夠耐受TEVAR術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他急性主動(dòng)脈疾病，如非典型性?shī)A層（主動(dòng)脈壁間血腫、穿透性潰瘍）、外傷導(dǎo)致的主動(dòng)脈損傷；（2）發(fā)病時(shí)存在其他感染性疾病、慢性腎功能不全等；（3）合并惡性腫瘤、結(jié)核等全身慢性損耗性疾病；（4）Stanford B型主動(dòng)脈夾層未累及腎動(dòng)脈或一側(cè)腎動(dòng)脈由假腔部分供血。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入26例累及腎動(dòng)脈的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，其中，女性11例，男性15例；年齡53～72歲，平均（55.7±8.2）歲；病史：高血壓病史25例，糖尿病史10例，冠心病史3例。病程分為急性期（≤14 d）、亞急性期（＞14 d且≤3個(gè)月）和慢性期（＞3個(gè)月）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在擇期全身麻醉下進(jìn)行TEVAR，具體方法如下：成功穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈并插入6 F 鞘管，依次引入泥鰍導(dǎo)絲及5 F 標(biāo)記豬尾導(dǎo)管，導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合上行到達(dá)升主動(dòng)脈根部，撤除導(dǎo)絲后行多角度主動(dòng)脈造影檢查，明確各內(nèi)膜破口位置、弓上3分支及各內(nèi)臟動(dòng)脈血運(yùn)等，同時(shí)評(píng)估雙側(cè)椎動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈環(huán)血運(yùn)情況，結(jié)合術(shù)前CTA測(cè)量結(jié)果制定手術(shù)方案。主體覆膜支架的直徑應(yīng)較近端錨定區(qū)主動(dòng)脈的直徑有所增大，支架放大率為0%～10%。若術(shù)前估計(jì)第一破口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的距離小于1.5 cm，則置入Castor 分支型支架或者行人工血管旁路術(shù)重建弓上分支。根據(jù)術(shù)前CTA測(cè)量結(jié)果，當(dāng)主體覆膜支架遠(yuǎn)端直徑與主體支架遠(yuǎn)端錨定區(qū)真腔長(zhǎng)徑的比值＞120%時(shí)選擇使用遠(yuǎn)端限制性支架。根據(jù)豬尾導(dǎo)管的標(biāo)記預(yù)估主體覆膜支架的位置，在其尾端置入限制性支架，保證其與覆膜支架重疊30～40 mm，再將主體支架置入相應(yīng)位置，通過(guò)造影明確支架位置并且保證主體支架遠(yuǎn)端位于限制支架內(nèi)，然后按照相應(yīng)步驟釋放支架。支架釋放完畢后，再次造影明確術(shù)后隔絕情況，評(píng)估治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

記錄所有患者的治療情況，比較術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月患者的腎功能指標(biāo)，包括肌酐、尿素氮、胱抑素C和腎小球?yàn)V過(guò)率。腎小球?yàn)V過(guò)率應(yīng)用發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（emission computed tomography，ECT）進(jìn)行測(cè)定，觀察患者的恢復(fù)情況。術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查主動(dòng)脈CTA，對(duì)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下2 cm平面（L1）、肺動(dòng)脈平面（L2）、左心房的下緣平面（L3）、腎動(dòng)脈平面（L4）的主要參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，包括真假腔長(zhǎng)徑和短徑，然后取4個(gè)平面真假腔的平均值，評(píng)估主動(dòng)脈重塑情況，比較手術(shù)前后不同層面主動(dòng)脈真假腔直徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

26例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%，其中，有4例患者行頸-頸搭橋術(shù)聯(lián)合TEVAR，有19例患者行Castor單分支支架植入術(shù)，3例患者行常規(guī)的直筒支架植入術(shù)。13例患者行限制性覆膜支架植入術(shù)。圍手術(shù)期、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均未發(fā)生穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤、內(nèi)漏、支架感染、腦梗死、截癱、血管破裂出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。有2例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部血腫，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.2 腎功能指標(biāo)的比較

術(shù)后3個(gè)月，肌酐、尿素氮水平均較術(shù)前1周明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后3個(gè)月，腎小球?yàn)V過(guò)率較術(shù)前1周明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后3個(gè)月胱抑素C水平稍高于術(shù)前1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。術(shù)前1周，雙側(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前1周健側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，患側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率較健側(cè)及術(shù)前1周均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表1 累及腎動(dòng)脈的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)的比較（±s）

表1 累及腎動(dòng)脈的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)的比較（±s）

尿素氮（mmol/L）時(shí)間 肌酐（μmol/L）胱抑素C（mg/L）腎小球?yàn)V過(guò)率（ml/min）術(shù)前1周83.1±12.0 4.1±1.0 0.9±0.2 96.0±6.7術(shù)后3個(gè)月（n=26）119.7±8.9 7.9±1.1 1.0±0.2 65.6±4.9 t值 -8.492 -8.613 -0.075 12.750 P值 ＜0.01 ＜0.01 0.030 ＜0.01（n=26）

表2 累及腎動(dòng)脈的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)前后雙側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率的比較（ml/min，±s）

表2 累及腎動(dòng)脈的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)前后雙側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率的比較（ml/min，±s）

時(shí)間 健側(cè) 患側(cè) t值 P值術(shù)前1周 49.5±4.9 46.4±14.4 1.620 0.120術(shù)后3個(gè)月 48.0±3.7 16.4±4.7 18.170 ＜0.01 t值 0.851 16.029 P值 0.400 ＜0.01

2.3 主動(dòng)脈不同平面真假腔直徑的比較

術(shù)后3個(gè)月主動(dòng)脈L1、L2、L3、L4平面真腔的直徑均明顯大于術(shù)前1周，假腔的直徑均明顯小于術(shù)前1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后主動(dòng)脈不同平面真假腔直徑的比較（mm，±s）

表3 手術(shù)前后主動(dòng)脈不同平面真假腔直徑的比較（mm，±s）

平面 術(shù)前1周 術(shù)后3個(gè)月 t值 P值L1平面真腔 23.6±5.5 30.2±3.6 -12.423 ＜0.01假腔 22.4±3.8 7.6±5.4 8.762 ＜0.01 L2平面真腔 20.9±4.9 28.3±2.1 -6.215 ＜0.01假腔 21.4±3.7 6.8±4.2 10.256 ＜0.01 L3平面真腔 18.1±3.2 25.7±3.1 -10.291 ＜0.01假腔 20.1±2.8 5.2±3.6 7.387 ＜0.01 L4平面真腔 14.4±2.9 22.3±2.8 -5.192 ＜0.01假腔 17.1±2.6 6.8±4.6 7.258 ＜0.01

3 討論

近年來(lái)，TEVAR已經(jīng)成為治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的主要術(shù)式，目前臨床上對(duì)TEVAR 術(shù)后內(nèi)漏、腦梗死及脊髓缺血等并發(fā)癥的關(guān)注較多，而對(duì)TEVAR 術(shù)后腎功能變化情況的關(guān)注較少[3]。急性腎損傷是TEVAR 術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷的發(fā)病率為11.9%～34.0%[4]，也有大量研究表明急性腎損傷與主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后密切相關(guān)[5-7]。TEVAR 術(shù)后腎功能損傷的發(fā)生可能有以下原因[4,8-10]：（1）主動(dòng)脈夾層在內(nèi)膜撕裂形成真假兩腔，來(lái)源于假腔供血的腎臟的灌注可能會(huì)受到影響，或者是撕裂的內(nèi)膜片覆蓋而導(dǎo)致腎動(dòng)脈完全堵塞，這些血流動(dòng)力學(xué)的改變可能是腎功能損傷的主要原因；（2）置入主動(dòng)脈支架之后，在主動(dòng)脈重塑的過(guò)程中，真假腔的血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)隨之改變，并且支架的置入會(huì)引起炎癥反應(yīng)，這也是影響腎功能的因素；（3）在一些復(fù)雜的TEVAR中，造影劑的使用可能會(huì)超過(guò)腎臟的負(fù)荷量，造影劑通過(guò)腎臟代謝，而過(guò)多的造影劑會(huì)引起腎功能急性損傷；（4）在主動(dòng)脈夾層的治療過(guò)程中，通常會(huì)使用降壓藥物控制患者的血壓和心率，從而降低血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但血壓的降低勢(shì)必會(huì)減少腎臟的灌注。影響腎功能的原因可能還有很多，而且出現(xiàn)腎功能損傷后可能會(huì)影響手術(shù)的成功率，因此，臨床應(yīng)高度警惕TEVAR術(shù)后患者腎功能的變化情況。

目前，主動(dòng)脈夾層患者腎功能受損的情況主要分為兩種類型[11-12]：（1）主動(dòng)脈真腔明顯受壓變窄，其下游起自真腔的血管分支供血受累稱為動(dòng)力型受損；（2）腎動(dòng)脈受夾層的內(nèi)膜撕裂影響稱為靜力型受損，而靜力型受損又分為3種亞型，第1種為腎動(dòng)脈起源于真腔，但開(kāi)口受假腔壓迫；第2種為腎動(dòng)脈夾層形成；第3種為腎動(dòng)脈完全起源于假腔。理論上，在TEVAR 術(shù)后，動(dòng)力型受損和靜力型1型受損的腎功能可能會(huì)明顯改善，但是，靜力型3型受損的腎功能會(huì)更加惡化，患側(cè)腎功能衰竭將難以避免，如果主動(dòng)脈徹底重塑，患側(cè)腎動(dòng)脈則將完全閉塞。然而，真實(shí)世界中對(duì)于靜力型3型受損患者的腎功能轉(zhuǎn)歸情況罕有研究，因此，本研究回顧性分析靜力型3型受損的主動(dòng)脈夾層患者TEAVR 術(shù)后的腎功能變化情況，旨在為臨床對(duì)于該疾病的早期預(yù)防和診治提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，患者的肌酐、尿素氮水平均較術(shù)前1周明顯升高，患側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率較術(shù)前1周明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月不同層面的假腔直徑均較術(shù)前1周明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，對(duì)于一側(cè)腎動(dòng)脈由假腔供血的主動(dòng)脈夾層患者TEVAR術(shù)后的真實(shí)結(jié)果與理論上是相符的，即患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腎功能的惡化。Li等[13]的研究通過(guò)對(duì)221例急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與未受累的腎動(dòng)脈相比，腎動(dòng)脈受累患者合并高血壓的比例更高；經(jīng)過(guò)治療后，腎動(dòng)脈受累患者的院內(nèi)病死率、休克發(fā)生率和主動(dòng)脈破裂發(fā)生率均明顯高于腎動(dòng)脈未受累患者。因此，對(duì)于靜力型3型受損的患者，術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況不佳。文獻(xiàn)報(bào)道，“襯裙技術(shù)”“假腔栓塞技術(shù)”在治療腎灌注不良綜合征的治療方面均有一定的前景[14-16]。Chia等[17]的研究回顧性分析了426例接受TEVAR治療的急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層合并分支血管灌注不良患者的臨床資料，結(jié)果顯示，對(duì)分支動(dòng)脈進(jìn)行輔助干預(yù)技術(shù)并不能改善患者的總體生存率、并發(fā)癥發(fā)生率和院內(nèi)再干預(yù)率等。另一項(xiàng)僅針對(duì)腎動(dòng)脈受累的較小樣本量的研究發(fā)現(xiàn)，在完全由假腔供血的腎臟中，腎動(dòng)脈支架的存在可降低腎臟體積改變的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于真腔與假腔共同供血的腎臟，腎動(dòng)脈支架植入才可發(fā)揮積極的效果[18]，但該研究的樣本量較小，結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也提示應(yīng)該謹(jǐn)慎地選擇腎動(dòng)脈支架植入治療。

綜上所述，當(dāng)Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者合并腎臟灌注不良時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是以TEVAR 為首的腔內(nèi)治療，對(duì)于術(shù)后是否需對(duì)受累的腎動(dòng)脈采取進(jìn)一步的輔助干預(yù)技術(shù)，則需要更大樣本量、更詳細(xì)的研究加以證實(shí)。對(duì)于該類患者，臨床應(yīng)高度重視，并注重后期的密切隨訪，若患者出現(xiàn)腎功能惡化的情況，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早解決。本研究屬于回顧性分析，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，中遠(yuǎn)期腎功能轉(zhuǎn)歸情況有待進(jìn)一步隨訪。