蔣偉興，丁曉娟，白婧，馬維江，袁美錦，王萍，郭飛

1 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院介入手術(shù)室，河北 張家口 075000

2 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管腺體外科，河北 張家口 075000

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans of lower extremity，ASO）是一種因周圍動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄及閉塞的缺血性疾病，在高齡患者中多發(fā)[1]，患者臨床表現(xiàn)為間接性跛行、下肢潰瘍、靜息痛等癥狀，是導(dǎo)致老年人群殘疾率及病死率較高的重要疾病之一[2]。目前，外科手術(shù)及藥物治療是ASO 的主要干預(yù)方式。藥物治療雖然能夠緩解患者的病情進(jìn)展，但治療作用有限[3]。外科手術(shù)雖然效果理想，但給患者帶來較大創(chuàng)傷，后期康復(fù)速度緩慢[4]。血管腔內(nèi)成形術(shù)（transluminal angioplasty，TA）是一種新型的手術(shù)方式，具備微創(chuàng)、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）輔助下能夠更清晰地觀察病變情況，有效提高手術(shù)效果[5]，但部分患者仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)情況，故對(duì)影響其復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行探究是提升患者預(yù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵[6]。本研究旨在探討ASO的TA療效及其術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年4月至2022年4月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的180例ASO 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）DSA顯示動(dòng)脈狹窄或閉塞；（3）符合相關(guān)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有造影劑、麻醉藥物過敏史；（2）妊娠期女性；（3）伴嚴(yán)重臟器功能受損；（4）合并其他惡性腫瘤疾?。唬?）伴嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；（6）合并精神疾病、溝通障礙；（7）凝血功能異常；（8）依從性差，隨訪失聯(lián)。180例ASO患者中，男性110例，女性70例；年齡38～76歲，平均（60.53±6.23）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（n=90，采用TA治療）、B組（n=90，采用下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)）。A組中，男性53例，女性37例；年齡38～72歲，平均（60.41±5.99）歲。B組中，男性57例，女性33例；年齡40～76歲，平均（60.70±6.44）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（K2018025）。

1.2 治療方法

A 組采取TA，患者取仰臥位，局部麻醉后作適當(dāng)切口，在DSA 引導(dǎo)下觀察血管病變情況，通過導(dǎo)絲、支撐導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈閉塞區(qū)域，注入造影劑并觀察病變，注入肝素，插入超長(zhǎng)導(dǎo)絲且撤出造影導(dǎo)管。將球囊導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲進(jìn)入狹窄區(qū)域，通過超硬導(dǎo)絲輔助，在明確球囊位置后進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張持續(xù)15～25 s，重復(fù)操作2～3次，將球囊導(dǎo)管撤出并對(duì)穿刺部位包扎縫合，進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。

B組采用下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)，通過人工血管或自體大隱靜脈移植在患者病變遠(yuǎn)、近端間，改善組織缺血，患者局部麻醉后作適當(dāng)切口。在DSA 引導(dǎo)下游離閉塞血管的上下端，通過血管鉗將閉合遠(yuǎn)端夾住，使其與自提靜脈血管或人工血管側(cè)吻合，角度為30°～40°，順應(yīng)性良好后縫合切口，進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床療效、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、術(shù)后不良事件發(fā)生情況及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。臨床療效：顯效，臨床癥狀顯著改善，踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）提升≥10%，跛行長(zhǎng)度相較之前增加＞2倍；有效，臨床癥狀有變化，ABI提升＜10%，跛行長(zhǎng)度增加1～2倍；無效，臨床癥狀無變化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月將12 cm×40 cm氣袖分別放置在患側(cè)踝部、趾部、上臂，測(cè)量踝部脛后動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈、趾部動(dòng)脈、肱動(dòng)脈收縮壓，計(jì)算ABI及趾肱指數(shù)（toe brachial index，TBI）。VAS 評(píng)分：0級(jí)（0分），沒有疼痛；1級(jí)（1～3分），輕微疼痛，患者能夠忍受；2級(jí)（4～6分），中度疼痛，在患者可忍受范圍；3級(jí)（7～10分），強(qiáng)烈疼痛，無法忍受[8]。術(shù)后不良事件包括術(shù)后感染、血栓、截肢、造影劑外滲及創(chuàng)口未愈合等。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，通過下肢彩色超聲或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查，將血管狹窄率＞50%判定為復(fù)發(fā)。收集復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)組患者臨床特征并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析ASO復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

A組患者臨床總有效率為92.22%（83/90），高于B組患者的78.89%（71/90），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.474，P=0.011）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 不同時(shí)間ABI、TBI 的比較

術(shù)前1 d，兩組患者的ABI、TBI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月，A組患者的ABI、TBI均高于B 組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者ABI、TBI 以時(shí)間因素為源、以組別為源、以時(shí)間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=356.055、F組間=24.441、F交互=27.188，P＜0.05；F時(shí)間=686.789、F組間=20.198、F交互=43.177，P＜0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間兩組患者ABI、TBI的比較（±s）

表2 不同時(shí)間兩組患者ABI、TBI的比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 A組（n=90） B組（n=90）ABI 術(shù)前1 d 0.68±0.12 0.66±0.13術(shù)后1 d 0.86±0.14 0.74±0.15*術(shù)后1個(gè)月 0.95±0.16 0.82±0.14*TBI 術(shù)前1 d 0.44±0.08 0.45±0.11術(shù)后1 d 0.62±0.12 0.54±0.09*術(shù)后1個(gè)月 0.78±0.12 0.66±0.13*

2.3 不同時(shí)間VAS 評(píng)分的比較

術(shù)前1 d，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者VAS評(píng)分以時(shí)間因素為源、以組別為源、以時(shí)間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=1016.514，F(xiàn)組間=21.628，F(xiàn)交互=23.607，P＜0.05）。（表3）

表3 不同時(shí)間兩組患者VAS評(píng)分的比較（±s）

表3 不同時(shí)間兩組患者VAS評(píng)分的比較（±s）

注：與A 組比較，*P＜0.05

時(shí)間 A組（n=90） B組（n=90）術(shù)前1 d 5.93±1.23 5.87±1.31術(shù)后1 d 3.59±1.01 4.22±1.13*術(shù)后1個(gè)月 1.84±0.36 2.95±0.65*

2.4 術(shù)后不良事件發(fā)生率的比較

A組患者不良事件總發(fā)生率為3.33%（3/90），低于B組患者的13.33%（12/90），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.891，P=0.015）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況[n（%）]

2.5 ASO 患者TA 術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

術(shù)后6個(gè)月，共51例患者復(fù)發(fā)，未復(fù)發(fā)129例，兩者吸煙史、糖尿病史、高血壓史、高血脂癥、纖維蛋白原水平升高、手術(shù)方式、下肢動(dòng)脈狹窄程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 ASO患者TA術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析[n（%）]

2.6 ASO 患者TA 術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的吸煙史（無=0，有=1）、糖尿病史（無=0，有=1）、高血壓史（無=0，有=1）、高脂血癥（無=0，有=1）、纖維蛋白原水平升高（無=0，有=1）、手術(shù)方式（下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)=0，TA=1）、下肢動(dòng)脈狹窄程度（輕中度=0，重度=1）作為自變量，ASO復(fù)發(fā)情況作為因變量（否=0，是=1），納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，高血壓史、高脂血癥、纖維蛋白原水平升高、手術(shù)方式、下肢動(dòng)脈狹窄程度均是ASO患者TA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表6）

表6 ASO患者TA術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

3 討論

近年來ASO的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，患者多出現(xiàn)下肢疼痛，當(dāng)進(jìn)展為嚴(yán)重缺血后，可能導(dǎo)致截肢或生命安全受到威脅[9-10]。目前，ASO治療目的為降低患者疼痛程度，促進(jìn)潰瘍愈合，減少截肢風(fēng)險(xiǎn)及延長(zhǎng)患者的生存期[11]。TA已逐漸應(yīng)用在ASO患者的治療中，具有顯著降低患者再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、改善疼痛的優(yōu)勢(shì)[12]，在DSA指導(dǎo)下的TA能夠準(zhǔn)確掌握病變范圍與情況，使手術(shù)安全進(jìn)行[13]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者臨床總有效率及術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月ABI、TBI均高于B組患者，表明A組患者臨床療效、術(shù)后下肢缺血情況改善更為理想，這可能是因?yàn)門A通過球囊擴(kuò)張對(duì)粥樣斑塊進(jìn)行壓迫，從而實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張動(dòng)脈管腔的目的，改善狹窄及閉塞情況[14]，ABI、TBI均與患者下肢血流及缺血情況有關(guān)，兩項(xiàng)指標(biāo)升高表明患者的缺血狀況得到了改善[15]。本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后1 d、1個(gè)月的VAS評(píng)分均低于B組患者，表明采用DSA引導(dǎo)下的TA可明顯緩解患者的術(shù)后疼痛，這可能與TA切口小，患者術(shù)后康復(fù)快有關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后不良事件總發(fā)生率低于B組患者，提示TA能夠降低早期不良事件的發(fā)生率，減少給患者帶來的手術(shù)創(chuàng)傷，腔內(nèi)介入治療操作便捷，患者住院時(shí)間明顯縮短，且該手術(shù)能夠重復(fù)操作，手術(shù)安全性較高[17]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月共51例患者復(fù)發(fā)，高血壓史、高脂血癥、纖維蛋白原水平升高、手術(shù)方式、下肢動(dòng)脈狹窄程度均是ASO 復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)楦哐獕菏菍?dǎo)致患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵因素，降低血壓能夠有效減少動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生[18]。高脂血癥同樣可導(dǎo)致患者動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化[19]。纖維蛋白原是主要的凝血因子之一[20]，其表達(dá)水平升高預(yù)示著患者凝血功能出現(xiàn)障礙，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，導(dǎo)致ASO 復(fù)發(fā)。手術(shù)方式的選擇與術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)，TA 術(shù)后患者恢復(fù)好，創(chuàng)傷輕微，術(shù)后不容易出現(xiàn)血小板聚集及術(shù)后再狹窄的情況。下肢動(dòng)脈重度狹窄患者預(yù)后情況常不佳，此時(shí)患者已經(jīng)進(jìn)展到危險(xiǎn)階段，故其術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究還存在一些不足：納入的樣本量有限，且未對(duì)更多的臨床因素進(jìn)行分析，今后研究中將會(huì)更細(xì)化，使研究結(jié)果更具有科學(xué)性。

綜上所述，ASO患者在DSA引導(dǎo)下TA治療效果顯著，患者下肢血供狀況明顯改善，VAS 評(píng)分及不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。高血壓史、高脂血癥、纖維蛋白原水平升高、手術(shù)方式及下肢動(dòng)脈狹窄程度均是導(dǎo)致ASO復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有上述危險(xiǎn)因素的患者需加強(qiáng)關(guān)注。