尹翠林，丁寧寧，韓亞慶，崔玉玲，孟燕，唐小妮，楊林，楊健，周麗

1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 西安 710061

2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院周圍血管科，陜西 西安 710061

3 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，陜西 西安 710061

慢性肢體威脅性缺血（chronic limb threatening ischaemia，CLTI）是一種嚴(yán)重的下肢動脈性疾病，常表現(xiàn)為下肢靜息痛、組織潰瘍或壞疽，與肢體和心血管不良事件密切相關(guān)，具有較高的致殘率及病死率[1-2]。目前，全球血管指南引入了全球肢體解剖分期系統(tǒng)（Global Limb Anatomic Staging System，GLASS）作為CLTI嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)下肢動脈粥樣硬化病變解剖部位、病變范圍和分布預(yù)測動脈通路血運(yùn)重建的成功機(jī)會和術(shù)后通暢率及心血管不良事件，研究表明，GLASS 3期的肢體解剖及病變嚴(yán)重程度較復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，技術(shù)成功率低于GLASS 1～2期，GLASS 3期患者旁路手術(shù)的預(yù)后優(yōu)于血管腔內(nèi)治療[3-5]。踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）是一種無創(chuàng)且廣泛應(yīng)用于下肢動脈硬化閉塞性疾病（peripheral artery disease，PAD）初篩、病變嚴(yán)重程度評估的首選簡易方法[6-7]。既往研究表明，ABI診斷PAD 患者下肢動脈狹窄程度＞50%和＞75%均具有較高的準(zhǔn)確性[8-9]。目前關(guān)于ABI在CLTI GLASS 3期患者中的診斷研究較少，GLASS 1～2期與GLASS 3期CLTI患者ABI差異的研究較少，因此，本研究旨在探討CLTI患者GLASS 1～2期與GLASS 3期間ABI差異及其診斷最佳閾值，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年10月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的CLTI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行ABI檢查；接受外周血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）；存在外周動脈疾病并伴有靜息痛、壞疽或持續(xù)時間超過2周的下肢潰瘍。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并主髂動脈疾病；既往有腹股溝下支架植入或下肢搭橋手術(shù)病史；影像學(xué)顯示GLASS 0期。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入73患者73條肢體（若累及雙側(cè)下肢則選擇ABI較低一側(cè)），按照GLASS分期[10]的不同將其分為GLASS 1～2期組（n=24）和GLASS 3期組（n=49）。兩組患者年齡、性別、糖尿病情況、高血壓情況、吸煙情況、飲酒情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（XJTU1AF2019LSY-16）。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

由兩位影像科醫(yī)師分別進(jìn)行評估，為減少信息偏差，影像科醫(yī)師在DSA分析中遵循相同的規(guī)則，并接受統(tǒng)一的測量培訓(xùn)及指導(dǎo)，如果一致性良好，則選取第一位測量者測量結(jié)果用于統(tǒng)計(jì)，如有歧義，則由兩位影像科醫(yī)師商量決定。由周圍血管科檢查室專業(yè)工作人員采用周圍血管檢查儀測量ABI，測量前患者休息10 min，禁煙1 h以上，然后患者脫掉鞋襪仰臥位休息幾分鐘，操作室內(nèi)保持安靜明亮，室溫維持在25 ℃左右，避免室溫過高或過低，開始測量時分別將袖帶置于雙側(cè)上臂，使用多普勒探頭于上臂肱動脈處獲取信號，測得雙側(cè)肱動脈收縮壓。再將相同的袖帶置于雙側(cè)踝部，使用多普勒探頭于脛后動脈、足背動脈處分別獲取信號，測得踝部收縮壓。踝部收縮壓與同側(cè)肱動脈收縮壓比值即為該側(cè)肢體ABI，選取雙下肢中ABI較低者為觀察統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線進(jìn)行診斷價值分析，計(jì)算ROC曲線下面積（area under curve，AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

GLASS 1～2期組患者平均ABI為0.890（0.710，1.000），高于GLASS 3期組患者的0（0，0.595），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.676，P＜0.05）。ROC曲線顯示，ABI診斷CLTI患者GLASS 3期的AUC為0.903，截?cái)嘀禐?.490，靈敏度為95%，特異度為70%。（圖1）

圖1 ABI診斷CLTI患者GLASS 3期的ROC曲線圖

3 討論

本 研 究 結(jié) 果 顯 示，CLTI患 者GLASS 3期 的ABI低于GLASS 1～2期，ABI以0.490作為閾值可用于術(shù)前篩選GLASS 3期患者。多項(xiàng)研究表明，ABI是臨床評估PAD的有效工具，但其只確定了ABI評估PAD的診斷價值，并未將CLTI患者不同GLASS分期的ABI進(jìn)行比較[6-9]。研究顯示，隨著PAD患者狹窄程度的增加，ABI呈下降趨勢[11]。研究顯示，ABI＜0.90時，診斷PAD（經(jīng)血管造影確診）靈敏度為95%，特異度為90%[12]。目前，臨床ABI正常參考值為0.9～1.3，0.7～0.9為輕度缺血，0.4～0.7為中度缺血，＜0.4為重度缺血[2]。本研究結(jié)果顯示，GLASS 1～2期組患者ABI為0.890（0.710，1.000），GLASS 3期組患者ABI為0（0，0.595），如果單獨(dú)以ABI＜0.4的閾值診斷為重癥缺血可能會遺漏GLASS 1～2期患者。一項(xiàng)單中心研究共納入89例CLTI，結(jié)果顯示，29%的CTLI患者血管造影示下肢動脈疾病，但ABI接近正?；蛘13]，這與本研究結(jié)果相似，分析原因可能為CLTI患者常合并糖尿病、高血壓，膝下病變表現(xiàn)為彌漫鈣化。研究表明，鈣化是ABI評估肢體缺血嚴(yán)重程度的影響因素，鈣化越嚴(yán)重，其越易造成管壁彈性降低，袖帶壓力超過動脈壓時動脈仍不能關(guān)閉，所測得的踝部壓力升高，ABI則會出現(xiàn)假性升高的現(xiàn)象，表現(xiàn)為患者肢體癥狀嚴(yán)重程度與ABI降低不一致的現(xiàn)象[14]。

下肢動脈閉塞節(jié)段越多，閉塞累及長度越長，解剖程度更復(fù)雜的GLASS 3期患者具有更低的ABI，預(yù)示著更差的血流動力。ABI是反映下肢血壓與血管彈性狀態(tài)的量化指標(biāo)，體現(xiàn)下肢血流動力學(xué)的變化。GLASS的評估內(nèi)容包括恢復(fù)到踝關(guān)節(jié)和足部的順行血流作為CLTI血運(yùn)重建的解剖學(xué)目標(biāo)、首選靶動脈途徑的定義以及肢體通暢性的評估。GLASS 1～3期與下肢血管復(fù)雜性疾病模式相關(guān)，可反映解剖的復(fù)雜程度[15-16]。

本研究有一定的局限性：樣本量較小，由于GLASS 1期與2期在血管重建后的主要不良臨床結(jié)局發(fā)生率相似，因此把GLASS 1期與GLASS 2期并成了GLASS 1～2期，沒有分別評估GLASS 1期和GLASS 2期的ABI差異，未來需要進(jìn)行多中心、大樣本的研究來驗(yàn)證結(jié)果。

綜上所述，CLTI患者GLASS 1～2期與GLASS 3期的ABI差異顯著，以0.490為ABI閾值可于術(shù)前預(yù)篩出GLASS 3期患者，從而對術(shù)前手術(shù)策略進(jìn)行更好的預(yù)判。