王葵，蔣芳，王顯悅，朱平

中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心胸外科心外病區(qū)，廣東 廣州 510010

主動脈夾層是由于主動脈內膜出現(xiàn)破口、主動脈管腔內的血液在收縮期高壓的驅動下進入主動脈中層并沿主動脈壁延伸撕裂形成血腫，臨床上以嚴重的撕裂疼痛為特征，可在短時間內導致患者死亡，屬于心血管急危重癥[1]。據統(tǒng)計，中國急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）的年發(fā)病率約為2.78/10萬人年，男性的發(fā)病率明顯高于女性（3.96/10萬人年vs1.59/10萬人年）[2]，特別是隨著近幾年中國高血壓、糖尿病患者數(shù)量的顯著增加以及人口老齡化的加劇，中國AAD 的病例數(shù)量處于上升趨勢[3]。AAD 通常是突然發(fā)病，進展快，病死率高，統(tǒng)計結果顯示，約20%的患者在入院前死亡，另有約30%的患者在住院期間死亡，重要的原因之一是AAD 的誤診率、漏診率、延誤診斷率較高[4-6]。研究顯示，AAD 患者的治療每延誤1個小時，病死率則升高1%～2%，發(fā)病24 h內病死率為33%，發(fā)病48 h內可迅速上升至50%[7-8]。因此，盡快診斷并給予及時、有效的治療具有重要的臨床意義。然而，臨床上由于多種原因，診斷延遲在AAD 患者中較為常見。近些年，國外報道AAD 發(fā)病至確診的中位時間多為數(shù)小時[9-11]，而國內相關研究報道AAD 發(fā)病至確診的中位時間分別為12.6 h 和11 h[11-12]。有研究認為，中國AAD 的院前延遲比較普遍，且嚴重性被低估[13]，目前AAD 院前救治延遲相關的研究仍比較匱乏。由于不同地域的文化、醫(yī)療條件、救治體系等各方面均存在差異，對AAD 的及時診斷和救治會產生影響，因此，有必要進一步基于不同區(qū)域廣泛開展相關研究，探索與AAD 確診時間延長相關的危險因素，并針對危險因素制定對策，供急診臨床實踐參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年3月至2023年3月于中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受診治的AAD 患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）首次因AAD 就診；（3）符合AAD的診斷標準[14]；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）猝死或心肺復蘇后入院；（2）創(chuàng)傷性AAD；（3）患者或家屬因家庭矛盾、宗教信仰的主觀因素導致延誤就診。根據納入、排除標準，最終共納入188例AAD 患者，發(fā)病至確診時間為40 min～31 h，根據發(fā)病至確診的時間將患者分為延遲組（n=57，＞12 h）和及時組（n=131，≤12 h）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 AAD 的診斷

所有患者急診時一旦疑診為AAD，立即行床邊心臟超聲檢查、急診主動脈計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查或介入血管造影檢查[14]。

1.3 數(shù)據收集及觀察指標

基于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集并比較兩組患者的既往病史資料、發(fā)病時的基本信息，包括年齡、性別、文化程度、婚育狀態(tài)、工作狀態(tài)、發(fā)病地點、就診途徑、癥狀、體征、急診化驗結果、檢查結果等，分析AAD 確診時間延長的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。計量資料經進行正態(tài)齊性檢驗均符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型進行危險因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征的比較

延遲組患者的年齡大于及時組患者，高中以下文化程度的比例、家中發(fā)病的比例、自行就診的比例、無痛的比例以及合并呼吸困難的比例均高于及時組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的性別、工作單位、吸煙史、飲酒史、原發(fā)性高血壓情況、糖尿病情況、體重指數(shù)、收縮壓、血糖、白細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 診斷和治療的比較

兩組患者的確診方法、夾層分型及治療情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者診斷和治療情況的比較[n（%）]

2.3 AAD 確診時間延遲延長影響因素的多因素分析

將表1、表2中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，將AAD 確診時間延遲延長作為因變量（確診及時=0，確診延遲=1），納入Logistic回歸模型中進行多因素分析，結果顯示，老年（≥65歲）、高中以下文化程度、家中發(fā)病、自行就診、無痛及合并呼吸困難均是AAD 確診時間延長的獨立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 AAD確診時間延遲延長影響因素的多因素分析

3 討論

主動脈夾層是由于內膜破口的血液進入血管壁而形成，在主動脈內高壓血液的作用下，夾層可逐漸向遠端延伸，可累及主動脈重要的分支，導致嚴重的并發(fā)癥，如心肌梗死、腦梗死等，甚至死亡。因此，及時明確診斷并給予合理的治療可能可以挽救患者的生命或減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果顯示，大部分患者都能在發(fā)病12 h內得到明確診斷，但也有30.3%的患者超過12 h才能得到明確診斷。多因素分析結果顯示，老年（≥65歲）、高中以下文化程度、家中發(fā)病、自行就診、無痛及合并呼吸困難均是AAD 確診時間延長的獨立危險因素。

主動脈夾層發(fā)病時的主要癥狀是撕裂樣疼痛，疼痛部位與夾層累及的位置有關，因此容易與其他胸痛、腹痛疾病混淆，導致被延誤診斷。若以胸痛為主，則容易與急性冠狀動脈綜合征混淆，而后者比AAD更為常見[15]。若以腹痛為主，則容易與急性胰腺炎、胃腸穿孔等急腹癥混淆。部分患者在發(fā)病時出現(xiàn)休克或呼吸困難的癥狀，這些問題更常提示心臟疾病[16]。本研究中，老年患者在確診延遲的患者中的比例相對更高，而老年患者也是急性冠狀動脈綜合征、急性胰腺炎和胃腸穿孔等疾病的高發(fā)人群，而在臨床接診時通常優(yōu)先考慮與患者年齡相對應的常見病，導致容易延誤診斷AAD。然而，及時明確診斷還與患者的就醫(yī)行為有密切的關系。本研究顯示，文化程度與AAD患者的及時確診有關。這是因為文化程度與患者的認知能力有關，也在一定程度上與患者的經濟收入有關，而患者是否能及時就醫(yī)與其對自身疾病的認識和經濟能力明顯相關[17-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，家中發(fā)病和自行就診也會增加AAD確診延遲的風險，這與其他類似研究的結果[20-21]基本一致。分析原因為患者在家中發(fā)病時通常會存在暫時忍耐的心態(tài)，而且家中與公共場合相比，可能還存在到達醫(yī)院的交通條件的差異。自行就診的患者可能局限于醫(yī)學知識和醫(yī)療資源的了解，在選擇合適的醫(yī)療機構時會出現(xiàn)偏差，而通過救護車途徑就診的患者基于急救人員的判斷可能會被送往更合適的醫(yī)院，從而縮短了就診時間，避免延誤病情。本研究中，部分患者以其他癥狀為主訴就醫(yī)，沒有訴說疼痛的癥狀，在臨床中極易誤導醫(yī)務人員。在Park等[22]的研究中，主訴疼痛的AAD患者發(fā)病至確診的時間為10 h，而沒有主訴疼痛的患者AAD患者發(fā)病至確診的時間為29 h。在Tolenaar等[23]的研究中，無痛AAD患者的中位確診時間為34 h，而有疼痛表現(xiàn)的AAD患者的中位確診時間為19 h。Imamura等[24]的研究結果亦顯示，主訴疼痛的AAD患者入院至確診的時間為0.5 h，而沒有主訴疼痛的患者入院至確診的時間為2.0 h。杜慶霞等[12]的研究卻沒有顯示出無痛與延遲確診有關，可能與該研究納入的樣本量偏小有關。本研究還發(fā)現(xiàn)，呼吸困難會增加AAD延遲確診的風險，這與其他相關研究結果[12,25]基本一致。

本研究發(fā)現(xiàn)的部分危險因素與之前的研究一致，不一致之處主要在于本研究考慮了非疾病因素，包括文化程度、發(fā)病地點、就醫(yī)行為對患者AAD 確診時間的影響。事實上，這些因素可能比疾病本身更影響患者及時就醫(yī)和合理選擇醫(yī)院，因此，在臨床實踐中應當重點對高?；颊哌M行積極宣教，建議患者一旦發(fā)生胸痛，應及時到有條件的醫(yī)院急診科就診。研究發(fā)現(xiàn)，AAD 高危患者主要是指未控制的高血壓患者，特別是長期未控制血壓、血壓超高的患者，合并大血管炎、馬方綜合征的患者等[26-27]。

本研究存在一定的不足之處：首先，屬于單中心回顧性研究，在病例的收治方面可能由于醫(yī)院條件、地域等因素而與其他醫(yī)院存在一定的差異，導致病例選擇存在偏倚；其次，樣本量可能相對較??；第三，未分析醫(yī)院、醫(yī)務人員因素對AAD 確診延遲的影響，主要是因為未在服務患者時對醫(yī)院和醫(yī)務人員進行評估，缺乏相關數(shù)據，但應當清楚地認識到，在患者的診治過程中，醫(yī)務人員對疾病的認識、醫(yī)院醫(yī)療條件的了解對確診時間和治療效果均會產生很大的影響。因此，建議除了對患者進行積極宣教外，還應該對急救人員、急診醫(yī)務人員進行專業(yè)知識與技能的培訓，同時優(yōu)化醫(yī)院胸痛、高?；颊叩木驮\流程。

綜上所述，年齡、文化程度、發(fā)病地點、就診途徑、癥狀均與AAD 確診時間是否延長密切相關，應在急診工作中強化對AAD 的認識，優(yōu)化疑似患者的就診流程，并且在臨床實踐中對AAD 高?；颊哌M行充分的宣教。