伍思意，張艷，林印勝，劉玉龍，李王海，韓鍵，李承志

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入血管外科，廣東 廣州 510632

靜脈畸形既往稱之為海綿狀血管瘤，發(fā)病率為1%～4%，其中，四肢發(fā)病率約為40%[1]，一般無明顯癥狀，患者多因腫脹、疼痛或發(fā)生功能障礙而就診，其治療方式多樣，國際血管異常研究會（International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA）推薦首選硬化治療，其可作為手術(shù)切除前的治療方法或術(shù)后補充治療方法。靜脈畸形在青春期、妊娠期、外傷、手術(shù)等因素刺激下存在潛在生長與增生的特點，其治療以破壞內(nèi)皮細胞、病灶為目的，不充分的手術(shù)或者硬化治療可能導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)及擴展。經(jīng)皮硬化療法因創(chuàng)傷小、療效好、安全性高而被廣泛應(yīng)用于臨床，且相應(yīng)的硬化劑及治療方法在臨床運用中不斷改進，成為肢體部位尤其是手、足部血管畸形的替代治療方案[2]。多數(shù)研究致力于報道硬化治療的臨床療效[3-5]，關(guān)于術(shù)后不良反應(yīng)及相應(yīng)處理的研究較少，因此，本研究旨在探討在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)下行泡沫硬化治療肢體靜脈畸形的療效、術(shù)后并發(fā)癥及處理情況，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2021年8月暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的肢體靜脈畸形患者的臨床資料。納入標準：肢體靜脈畸形；術(shù)前影像學(xué)資料及檢驗數(shù)據(jù)完整；無外科切除指征或患者拒絕手術(shù)切除。排除標準：伴肝、腎功能及凝血功能障礙無法耐受手術(shù)；術(shù)后失訪。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入55例肢體靜脈畸形患者，其中，男性23例，女性32例；年齡8～59歲，中位23歲；病變位置：上肢18例（上臂6例、前臂5例、手部7例），下肢37例（大腿15例、小腿7例、足部15例）；31例累及肌肉組織，其中16例有手術(shù)切除史；42例伴不同程度疼痛，其中14例數(shù)字疼痛分級法（numerical rating scale，NRS）評分為1分，19例為2分，6例為3分，1例為4分，1例為5分，1例為6分；3例發(fā)生四肢運動功能障礙；26例伴體表外觀腫脹逐漸加重，突出的腫塊等；2例伴肢體麻痹現(xiàn)象；瘤體最大約20.0 cm×4.2 cm×4.3 cm，發(fā)生在大腿部；瘤體最小約為1.3 cm×1.1 cm×0.7 cm，發(fā)生在手部。本研究經(jīng)過暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（KY-2024-022）。

1.2 儀器與方法

使用Siemens Artis Zeego 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）設(shè)備，具體操作如下：術(shù)前B超定位靜脈畸形位置及深度，予以馬克筆標記，患處肢體常規(guī)消毒，經(jīng)頭皮針穿刺B超定位處靜脈畸形，回血成功后在DSA引導(dǎo)下經(jīng)頭皮針注入造影劑（碘克沙醇）行靜脈畸形造影，觀察瘤體大小及局部血管引流情況。將1%聚多卡醇原液與空氣按照1:4配置成泡沫硬化劑，根據(jù)瘤體大小注入2～12 ml泡沫硬化劑，DSA示靜脈畸形被白色泡沫硬化劑充填且周圍靜脈開始見引流即停止注射，局部加壓5～10 min，術(shù)畢，穿刺及治療部位予以紗塊及繃帶加壓包扎24～48 h。依據(jù)瘤體縮小情況及患者癥狀改善情況確定治療次數(shù)，間隔2～3周。

1.3 隨訪與判定標準

術(shù)后隨訪12個月，隨訪內(nèi)容包括瘤體大小變化情況及癥狀改善情況，最后一次隨訪時對患者進行NRS疼痛評分。參考Achauer 等[6]療效評判標準評價療效：Ⅰ級（差），瘤體縮小≤25%和/或癥狀無明顯改善或癥狀加重；Ⅱ級（中），瘤體縮小26%～50%和/或癥狀改善；Ⅲ級（好），瘤體縮小51%～75%和/或癥狀明顯改善；Ⅳ級（優(yōu)）：瘤體縮小76%～100%和/或癥狀消失。有效率=（Ⅱ級+Ⅲ級+Ⅳ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

55例患者共行127次治療，中位2次。術(shù)后7例NRS疼痛評分為1分，3例為2分，1例為3分，其他均為0分，患者疼痛情況較術(shù)前明顯緩減（Z=3.930，P＜0.05）。Ⅰ級療效4例，Ⅱ級療效10例，Ⅲ級療效23例，Ⅳ級療效18例，有效率為92.7%（51/55）。

2.2 DSA 完成情況

55例患者均在DSA 引導(dǎo)下行血管瘤泡沫硬化治療術(shù)治療，術(shù)程順利，術(shù)中無不良反應(yīng)。典型病例1，患者男性，14歲，右側(cè)大腿部靜脈畸形（圖1）。典型病例2，患者女性，27歲，左手部靜脈畸形（圖2）。

圖1 典型病例1影像圖

圖2 典型病例2影像圖

2.3 并發(fā)癥及其處理情況

術(shù)后7例（12.7%）出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，涂抹多磺酸黏多糖乳膏，2周內(nèi)癥狀緩解；2例（3.6%）出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，表現(xiàn)為肢體麻痹，予以松解繃帶、消腫對癥處理后癥狀消失；2例（3.6%）出現(xiàn)輕度過敏，表現(xiàn)為全身皮疹，予以地塞米松、氯雷他定抗過敏治療，2周內(nèi)癥狀緩解；2例（3.6%）出現(xiàn)發(fā)熱，囑患者多飲水、物理降溫，3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常；1例（1.8%）出現(xiàn)左上肢急性缺血，術(shù)后發(fā)生手掌麻木、冰涼，立即行左上肢動脈造影，前臂-手部血管橈動脈、尺動脈、掌深弓、掌淺弓未見顯影，骨間動脈可見顯影，考慮血管痙攣急性缺血，予以術(shù)中注射擴管、溶栓藥物治療，并留置導(dǎo)管行尿激酶溶栓治療，治療后進行動態(tài)造影復(fù)查，最終上肢血管恢復(fù)通暢，患者順利出院，無后遺癥狀。

3 討論

靜脈畸形治療方式包括保守觀察、藥物治療、激光治療、冷凍療法、栓塞治療、手術(shù)切除和硬化治療等[7]，盡管這些方法都有其優(yōu)勢和局限性，但硬化療法具有不良反應(yīng)少、高效、微創(chuàng)、使用方便、不影響器官功能及形態(tài)、可重復(fù)性等優(yōu)點，因此應(yīng)用廣泛[8-10]。泡沫硬化治療術(shù)使用Tessari 技術(shù)將液體硬化劑制成泡沫狀，注射至目標脈管，破壞管腔內(nèi)皮細胞，從而使管腔壁纖維化，閉鎖管腔達到治療的效果[11]。

雖然靜脈畸形硬化治療效果確切，但其也存在相應(yīng)的并發(fā)癥[12-15]。嚴重并發(fā)癥多由硬化劑進入周圍動脈循環(huán)引起，可造成肢體缺血壞死，發(fā)生低血壓甚至危及生命。DSA 引導(dǎo)下行泡沫硬化治療靜脈畸形，采用的是X 線透視引導(dǎo)下的一種充盈缺損技術(shù)[16]，可以有效、精準觀察術(shù)中瘤體泡沫硬化劑充盈情況，避免硬化劑過量及外滲。既往研究中常采用DSA 或者B 型超聲引導(dǎo)治療[17-19]，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）也可用來引導(dǎo)硬化治療[20-21]。MRI 無輻射，對軟組織分辨率高，可以清晰顯示靜脈畸形周圍的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，檢測體內(nèi)有效硬化劑的濃度，但MRI 耗時長，費用高，需要專門的介入磁共振系統(tǒng)，且可使用的硬化劑種類少，需要與特定磁共振造影劑混合以達到可視化。超聲引導(dǎo)下可以觀察泡沫硬化劑在血管內(nèi)的分布，直觀確定穿刺的最佳位置，避免血管外注射[17]，DSA 引導(dǎo)下治療同樣具備以上優(yōu)點，除此之外，DSA 還可以直觀整體地顯示瘤體的供血及引流血管，尤其對較小的血管具有較高的靈敏度，對于有動脈異常交通的瘤體，可予以栓塞分支血管后再行硬化治療以提高療效及安全性。

泡沫硬化治療并發(fā)癥包括短暫疼痛、腫脹、毛細血管擴張、注射周圍組織潰瘍、壞死、全身或局部過敏反應(yīng)、淺表血栓性靜脈炎、肺栓塞或意外動脈注射等。本研究結(jié)果顯示，部分患者出現(xiàn)了短暫疼痛、腫脹及低熱癥狀，一方面為硬化劑對血管產(chǎn)生的刺激作用導(dǎo)致疼痛，另一方面為泡沫硬化劑破壞管腔產(chǎn)生無菌性壞死使管腔閉塞，這種情況下引起的發(fā)熱一般體溫不會超過38 ℃，予以物理降溫即可緩解。肢體麻痹在解除繃帶后有2例患者癥狀明顯緩解，排除了繃帶包扎太緊，可能是硬化劑注射影響了局部組織與神經(jīng)，屬于自限性疾病，無需特殊處理；2例患者出現(xiàn)全身瘙癢并伴有皮疹，考慮碘克沙醇或者聚桂醇過敏導(dǎo)致，術(shù)后囑患者多飲水并予以地塞米松抗過敏治療，癥狀均緩解。泡沫硬化治療嚴重并發(fā)癥發(fā)生率不高，然而一旦發(fā)生會對患者造成較大的傷害甚至危及生命，因此治療過程中使用影像技術(shù)進行動態(tài)監(jiān)測以及早期干預(yù)嚴重不良反應(yīng)顯得尤為重要。本研究中有1例患者術(shù)前未先行左上肢動脈造影，直接穿刺瘤體局部造影后注射泡沫硬化劑，在硬化治療2 h后出現(xiàn)手掌麻木、冰涼，急診行左上肢動脈造影顯示前臂-手部血管發(fā)現(xiàn)橈動脈、尺動脈、掌深弓、掌淺弓未見顯影，骨間動脈可見顯影，考慮泡沫硬化劑進入周圍動脈導(dǎo)致急性血管形成，遂經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶及罌粟堿，造影顯示有血流顯影，術(shù)后留置導(dǎo)管，再經(jīng)導(dǎo)管每日交替泵入尿激酶、普通肝素、罌粟堿，術(shù)后第9天患者恢復(fù)出院。因此，靜脈畸形硬化治療前的DSA引導(dǎo)下動脈造影評估必不可少，發(fā)生不良反應(yīng)后及時處理很關(guān)鍵，當出現(xiàn)急性動脈栓塞時經(jīng)評估后應(yīng)立即予以溶栓治療、擴管治療，以免耽誤患者最佳救治時間。

除此之外，合適的硬化劑及使用方式、經(jīng)驗豐富的術(shù)者也能在一定程度上減少并發(fā)癥發(fā)生，常用的硬化劑包括無水乙醇、十四烷基硫酸鈉、油酸乙醇胺、聚桂醇、聚多卡醇等[22]。聚多卡醇屬于表面活性劑類硬化劑，是醚類化合物，注射后對瘤體周圍組織具有局部麻醉作用，可有效減輕術(shù)后疼痛，提高患者對治療的耐受性，制成泡沫狀能降低硬化劑劑量的同時增加硬化劑與血管內(nèi)皮接觸面和作用時間，可提高治療安全性與療效[23]。一項薈萃分析表明，與其他療法相比，聚多卡醇更加安全、有效，聯(lián)合其他方法療效較高[24]。

本研究仍存在一定的不足之處，未設(shè)置對照組進行對比研究，樣本量少，屬于單中心研究，未來將進行多中心、隨機對照研究進一步驗證研究結(jié)果。

綜上所述，靜脈畸形硬化治療療效肯定，應(yīng)用廣泛，但存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，需引起足夠的重視，術(shù)前應(yīng)充分評估瘤腔與正常血管之間的關(guān)系，制定手術(shù)計劃，積極做好并發(fā)癥預(yù)防工作，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇適合硬化劑及劑量，術(shù)中謹慎操作，當發(fā)生誤栓、反流時可以留置導(dǎo)管溶栓，解除血管痙攣，必要時行外科干預(yù)治療，以避免對患者造成不可逆性的嚴重損傷。