彭曉正，楊會(huì)軍，吳森林，李伍好，李波，許國(guó)勝，賀克武

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/合肥市第一人民醫(yī)院介入血管外科，安徽 合肥 230061

腎出血是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，主要臨床表現(xiàn)包括血尿、腰痛及腹部疼痛，通?；颊叩难t蛋白水平出現(xiàn)下降，危重者可發(fā)生失血性休克，甚至危及生命。腎出血的常見病因包括醫(yī)源性損傷、自發(fā)性腎破裂和腎挫裂傷。醫(yī)源性損傷多見于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腎穿刺、腎造瘺及腎癌術(shù)后；自發(fā)性腎破裂常見于腎血管平滑肌瘤、腎動(dòng)靜脈畸形及長(zhǎng)期透析的患者；腎挫裂傷常見于撞擊傷和刀刺傷。近年來，隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)療器械的不斷更新，對(duì)于內(nèi)科保守治療效果不佳的患者，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療已被廣泛認(rèn)可和接受，成為腎出血的有效治療方法[1-2]。本研究分析了因不同病因?qū)е履I出血而行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療的患者的臨床資料，對(duì)超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療的療效及安全性進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月至2023年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 / 合肥市第一人民醫(yī)院收治的因不同病因?qū)е履I出血而行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎出血的臨床診斷明確，影像資料齊全；（2）進(jìn)行了超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療；（3）內(nèi)科保守治療無效；（4）介入治療意愿強(qiáng)烈。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）碘對(duì)比劑過敏；（2）伴有嚴(yán)重的臟器功能不全；（3）伴有嚴(yán)重的凝血功能異常；（4）存在精神疾病，不能配合局部麻醉手術(shù)。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入18例因不同病因?qū)е履I出血的患者，其中，男性13例，女性5例；年齡14～70歲，平均（46.56±16.89）歲；醫(yī)源性損傷8例，其中，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)5例，腎造瘺、腎穿刺及腎癌部分切除各1例；腎挫裂傷3例，其中，刀刺傷1例，撞擊傷2例；自發(fā)性腎破裂7例，其中，腎血管平滑肌瘤4例，腎透析2例，腎動(dòng)靜脈畸形1例。術(shù)前5例患者出現(xiàn)不同程度的血尿，3例患者腹腔引流管出血，8例患者腰痛或腹部疼痛，2例患者出現(xiàn)血尿和腰痛，1例患者發(fā)生失血性休克；術(shù)前除了2例透析患者外，其余患者的腎功能均正常。所有患者均因內(nèi)科保守治療效果不佳或要求介入治療而行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。本研究經(jīng)過安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 / 合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2024[30]號(hào)）。

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)排除介入治療禁忌證，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。經(jīng)股動(dòng)脈入路采用Seldinger穿刺技術(shù)置入5 F導(dǎo)管鞘，使用5 F Cobra導(dǎo)管或5 F RH導(dǎo)管于腎動(dòng)脈主干進(jìn)行造影，若存在腎動(dòng)脈變異，則分別超選擇各級(jí)腎動(dòng)脈主干，通過造影明確出血部位并進(jìn)行栓塞治療；對(duì)于3級(jí)以下的分支，將2.7 F微導(dǎo)管超選至出血靶血管。根據(jù)出血靶血管的直徑、出血速度選取合適的栓塞材料進(jìn)行栓塞，原則上，對(duì)于直徑小于2 mm的靶血管，一般選用明膠海綿顆?；蜃灾泼髂z海綿顆粒（將明膠海綿條刮成粉末狀）進(jìn)行栓塞，再次造影若發(fā)現(xiàn)止血效果不佳，可使用COOK彈簧圈或微彈簧圈進(jìn)行永久栓塞。對(duì)于腎血管平滑肌瘤破裂出血的患者，一般單純使用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，除非患者有手術(shù)切除的意愿，為了預(yù)防術(shù)后出血，可使用COOK彈簧圈或微彈簧圈進(jìn)行栓塞。對(duì)于動(dòng)靜脈畸形或創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺患者，直接使用COOK彈簧圈或微彈簧圈進(jìn)行栓塞，栓塞前需根據(jù)造影導(dǎo)管校正，測(cè)量靶血管的直徑，所選用的COOK彈簧圈或微彈簧圈應(yīng)以大于靶血管直徑的20%為宜；對(duì)于單純?cè)煊巴庖缁蚓奂?、分支紊亂伴有局部輕度瘤樣擴(kuò)張的患者，選用明膠海綿顆粒（直徑350～500 μm）進(jìn)行栓塞，部分患者采用自制明膠海綿顆粒，若明膠海綿顆粒的栓塞效果不滿意，再加用COOK彈簧圈或微彈簧圈進(jìn)行栓塞，栓塞后再次于腎動(dòng)脈主干造影明確出血?jiǎng)用}是否閉塞、出血灶是否顯影。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查血紅蛋白，評(píng)估栓塞效果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的術(shù)中造影表現(xiàn)和介入栓塞治療效果。術(shù)中造影陽性指的是腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血征象。治療有效率=腎出血治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較患者手術(shù)前后的血紅蛋白水平。術(shù)后1個(gè)月，對(duì)所有患者常規(guī)進(jìn)行電話隨訪，記錄再出血情況。觀察患者介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中造影表現(xiàn)

18例患者的術(shù)中造影表現(xiàn)均為陽性。18例患者中，11例表現(xiàn)為單純?cè)煊皠┚奂蛲庖纾▓D1A、1B）；4例表現(xiàn)為靶血管增粗，分支雜亂，部分可見瘤樣擴(kuò)張（圖2A）；2例表現(xiàn)為造影劑外溢合并動(dòng)靜脈畸形，造影劑外溢明顯，可見腎靜脈提前顯影，造影劑回流至心臟（圖3A、3B）；1例表現(xiàn)為造影劑外溢合并假性動(dòng)脈瘤。

圖1 左腎經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后造影圖

圖2 腎血管平滑瘤致自發(fā)性腎破裂的造影圖

圖3 左側(cè)創(chuàng)傷性腎破裂造影圖

2.2 介入栓塞治療效果

所有患者栓塞后再次造影明確出血?jiǎng)用}均閉塞，出血灶未再顯影（圖1C、2B、3C、3D），治療有效率為100%。18例患者的術(shù)后活動(dòng)性出血停止，肉眼血尿逐漸好轉(zhuǎn)至消失，腎周血腫逐漸吸收，術(shù)后1周內(nèi)血紅蛋白水平為（102.56±14.94）g/L，高于術(shù)前的（93.83±18.56）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月，所有患者均未再出血。

2.3 介入術(shù)后并發(fā)癥

18例腎出血患者中，有2例患者術(shù)后有輕度栓塞后綜合征，表現(xiàn)為惡心、嘔吐，經(jīng)對(duì)癥治療后1～3 d 內(nèi)緩解，所有患者均未出現(xiàn)急性腎衰竭、腎壞死、腎膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月，除2例透析患者外，其余16例患者的腎功能均正常。

3 討論

3.1 腎出血病因

術(shù)后腎出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是術(shù)中損傷動(dòng)脈或同時(shí)損傷動(dòng)靜脈，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺，進(jìn)而引發(fā)出血[3-4]。腎穿刺和腎造瘺亦是術(shù)中損傷腎動(dòng)脈引起血管破裂出血的部分原因。張慕淳等[5]的研究認(rèn)為，過早拔除腹腔引流管或造瘺管會(huì)引起血痂脫落，從而引發(fā)腎出血。本研究的18例患者中，醫(yī)源性損傷患者8例，約占44%，均表現(xiàn)為動(dòng)脈損傷后破裂出血，其中，1例合并假性動(dòng)脈瘤，3例表現(xiàn)為腹腔引流管出血。秦軍等[6]的研究認(rèn)為，自發(fā)性腎破裂屬于閉合性損傷，多在腎病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，其中，腎腫瘤是引起自發(fā)性腎破裂的主要病因，又以腎血管平滑肌瘤多見。本研究中的18例患者中，自發(fā)性腎破裂7例，其中，腎血管平滑肌瘤4例，約占57%。自發(fā)性腎破裂起初常無臨床癥狀，發(fā)病較為隱匿，通常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)或因腎周血腫導(dǎo)致腰痛時(shí)就診發(fā)現(xiàn)。腎挫裂傷常因外傷所致，血尿在腎外傷的診斷中意義重大，嚴(yán)重血尿患者會(huì)出現(xiàn)失血性休克。本研究中，唯一失血性休克的患者為高處跌傷導(dǎo)致的腎出血。

3.2 介入栓塞治療

腎出血的治療包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療及介入栓塞治療。段正凡等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，腎臟的血供豐富，腎動(dòng)脈、腎靜脈均較為粗大，血管內(nèi)的壓力較高，一旦出現(xiàn)腎動(dòng)脈破裂出血，很難自行修復(fù)。茹利新等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，損傷性腎出血保守治療6小時(shí)無效可考慮介入栓塞治療。目前，外科手術(shù)的創(chuàng)傷及難度均較大，有時(shí)很難明確出血靶血管，常需要通過切除腎臟的方法治療腎出血[9]。臨床實(shí)踐中，大部分腎出血患者均很焦慮，有的患者因創(chuàng)傷合并肝、脾破裂出血而無法接受外科手術(shù)治療[10]。介入栓塞時(shí)間對(duì)于腎出血的手術(shù)時(shí)間無影響，但及時(shí)進(jìn)行介入栓塞術(shù)的患者可有效加快血尿的消失，縮短住院時(shí)間，減少住院期間輸血量，有助于減少潛在的輸血風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究的18例患者中，部分患者剛出現(xiàn)腎出血時(shí)就要求直接進(jìn)行介入栓塞治療。Eding 和Ovenfors[12]于1964年首次報(bào)道了腎動(dòng)脈栓塞治療腎出血，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，已逐步成為各種原因所致腎出血的首選治療方法。龍文興等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，腎動(dòng)脈栓塞對(duì)醫(yī)源性腎出血的療效顯著，安全性高。超選擇性栓塞及栓塞劑的合理選擇是腎動(dòng)脈性出血治療成敗的關(guān)鍵[14]。目前，臨床上腎動(dòng)脈栓塞常用的栓塞劑主要包括彈簧圈、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒、明膠海綿顆粒及液體栓塞劑等。彈簧圈在臨床上應(yīng)用最為廣泛，療效可靠；PVA 顆粒是永久性栓塞劑，容易進(jìn)入血管末梢，合并動(dòng)靜脈瘺的患者禁用；明膠海綿可單獨(dú)用于腎出血復(fù)發(fā)率較高的患者，發(fā)生腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)極低，術(shù)中造影陰性的患者也可盲栓可疑責(zé)任血管[15]。本研究認(rèn)為，對(duì)于直徑小于2 mm 的出血靶血管，明膠海綿顆粒是理想的中效栓塞劑，治療效果佳，發(fā)生異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)低，一般于2～3周內(nèi)可將明膠海綿顆粒吸收降解，對(duì)腎功能幾乎無損害，特別適用于腎功能不全的腎出血患者。本研究中的18例患者均使用了明膠海綿顆粒栓塞劑，部分患者使用了自制的明膠海綿顆粒。彈簧圈適用于直徑大于2 mm的出血靶血管及明膠海綿栓塞療效不佳的患者；假性動(dòng)脈瘤患者建議優(yōu)先使用彈簧圈栓塞出血?jiǎng)用}；腎動(dòng)脈畸形或創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺的患者必須使用彈簧圈進(jìn)行栓塞，由于彈簧圈是永久性栓塞劑，存在蜷縮不完全的問題，有時(shí)達(dá)不到理想的栓塞效果，因此，栓塞前需根據(jù)造影導(dǎo)管校正，測(cè)量靶血管的直徑，所選用彈簧圈的直徑應(yīng)大于靶血管直徑20%，從而達(dá)到精準(zhǔn)栓塞。對(duì)于多處出血的患者，建議優(yōu)先使用直徑大于3 mm的彈簧圈進(jìn)行栓塞，再使用明膠海綿顆粒補(bǔ)充栓塞，這樣，不僅能夠最大程度地保護(hù)腎功能，還能減少手術(shù)費(fèi)用。本研究中的18例患者選用COOK彈簧圈或微彈簧圈，明膠海綿顆粒的直徑為350～500 μm，栓塞效果佳，治療有效率為100%。石靜等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行栓塞后，部分患者仍出現(xiàn)血尿，這可能與腎包膜動(dòng)脈參與供血有關(guān)，也可能與各分支動(dòng)脈之間存在吻合或腹膜后動(dòng)脈叢與腹主動(dòng)脈的分支動(dòng)脈相互交通有關(guān)。余磊等[17]的研究應(yīng)用微導(dǎo)管超選擇腎動(dòng)脈分支進(jìn)行靶血管栓塞，盡量保護(hù)正常腎組織。陳清亮等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，腎穿刺出血的血管通常是腎動(dòng)脈末梢血管，較為局限，應(yīng)用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性栓塞的成功率高。由此可見，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞較普通介入栓塞的優(yōu)勢(shì)明顯，不僅能夠發(fā)現(xiàn)隱蔽小動(dòng)脈分支出血及不明原因的出血，提高了腎動(dòng)脈造影的陽性率，還能夠達(dá)到精準(zhǔn)栓塞，在提高栓塞成功率的同時(shí)還可以最大程度地保護(hù)腎功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是較為理想的治療方法。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

目前，臨床上超選擇性腎動(dòng)脈栓塞的常見并發(fā)癥為栓塞后并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腰痛或腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等，嚴(yán)重的并發(fā)癥包括急性腎衰竭、腎壞死、腎膿腫、異位栓塞等。本研究的18例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，有2例患者術(shù)后有輕度栓塞后綜合征，經(jīng)對(duì)癥治療后1～3天內(nèi)緩解；術(shù)后1個(gè)月，除2例透析患者外，其余16例患者的腎功能均正常，表明超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療的效果較好，安全性較高。

綜上所述，對(duì)于內(nèi)科保守治療效果不佳的各種原因引起的腎出血，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療的療效確切，安全性高，創(chuàng)傷小，對(duì)腎功能無損害。本研究的局限性在于納入的樣本量較小，且僅使用了彈簧圈和明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，目前，液體栓塞劑的臨床應(yīng)用也較為廣泛，特別是在凝血功能障礙患者中具有優(yōu)勢(shì)，有待后期進(jìn)一步研究。