李春霞, 李慧, 郭榕晨, 賈偉

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室，北京 100035

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035

隨著臨床對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)的逐漸提高，肺栓塞病例并不少見(jiàn)[1-3]，特別是在某些高?；颊咧校嗡ㄈ陌l(fā)生率可達(dá)10%以上，甚至在腫瘤患者（尸檢）中可達(dá)90%以上[4-6]。肺栓塞可導(dǎo)致患者的肺動(dòng)脈壓力升高、氣體交換能力急劇下降，從而引起頑固性低氧血癥，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭甚至猝死[7-8]，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者和肺栓塞高?；颊呔哂兄匾呐R床意義。肺栓塞的主要血栓來(lái)源是下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）[7]。嚴(yán)重的下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、脊柱骨折等骨科重癥患者，惡性腫瘤患者，婦科大手術(shù)患者，長(zhǎng)期臥床的老年患者以及腦部手術(shù)或腦卒中患者等發(fā)生下肢DVT 的風(fēng)險(xiǎn)均較高[9-12]。在上述高?；颊咧校Ｓ胁糠只颊咝枰M(jìn)行手術(shù)治療，臨床中，多于術(shù)前先對(duì)下肢DVT進(jìn)行處理，包括通過(guò)使用抗凝藥物、溶栓藥物溶解血栓，放置下腔靜脈濾器阻止血栓移行等[7-8]。亦有相當(dāng)一部分患者并未及時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)或拒絕對(duì)下肢DVT進(jìn)行治療，導(dǎo)致圍手術(shù)期下肢DVT 存在進(jìn)一步增長(zhǎng)、脫落等風(fēng)險(xiǎn)[13]。另外，術(shù)中制動(dòng)、使用麻醉藥物、術(shù)中體溫發(fā)生變化、術(shù)中失血或輸血等多種因素均可能導(dǎo)致DVT發(fā)生。因此，如何盡可能降低手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后住院期間DVT相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是臨床需要重視的問(wèn)題。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院自2021年5月開(kāi)始對(duì)下肢DVT手術(shù)患者的術(shù)中處理流程進(jìn)行了優(yōu)化，初步取得了較好的效果。本研究探討優(yōu)化流程對(duì)合并下肢DVT的手術(shù)患者住院期間結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2022年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院接受手術(shù)治療的合并下肢DVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）合并下肢DVT；（3）術(shù)前明確無(wú)肺栓塞、肺動(dòng)脈壓力增高及呼吸功能衰竭；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并結(jié)締組織疾?。唬?）合并凝血功能異常。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入112例下肢DVT患者，將2019年3月至2021年4月采取術(shù)中常規(guī)處理的患者作為常規(guī)處理組（n=51），將自2021年5月開(kāi)始采取術(shù)中優(yōu)化流程的患者作為優(yōu)化流程組（n=61）。兩組患者的年齡、手術(shù)疾病、體重指數(shù)、收縮壓、血糖水平、總膽固醇水平、甘油三酯水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)處理組的干預(yù)方法如下：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行訪視，了解患者的病情、手術(shù)部位、麻醉方式等；術(shù)中根據(jù)需要建立靜脈通路、完善監(jiān)護(hù)等，并做好團(tuán)隊(duì)配合。

優(yōu)化流程組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上對(duì)全部流程進(jìn)行優(yōu)化，具體如下：手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)前進(jìn)行小組討論，所有醫(yī)護(hù)人員熟悉患者的病情、手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、與下肢DVT形成有關(guān)的問(wèn)題；訪視并詳細(xì)了解患者的診斷、手術(shù)部位、術(shù)前檢查與檢測(cè)結(jié)果、患者的精神心理狀態(tài)、手術(shù)擬采用的麻醉方式、患者的主要臟器功能、患者的需求等；手術(shù)開(kāi)始前對(duì)患者進(jìn)行信息核對(duì)、心理支持、肢體保暖等，避免在DVT所在的下肢建立靜脈通道；術(shù)中盡量避免對(duì)DVT所在部位的擠壓、屈曲；密切監(jiān)測(cè)患者的脈氧飽和度、心率和血壓變化；積極控制體溫過(guò)低；術(shù)前、術(shù)后在搬運(yùn)患者的過(guò)程中注意避免對(duì)下肢DVT所在部位的擠壓、屈曲等。

1.3 術(shù)前下肢DVT 的診斷

所有患者術(shù)前均進(jìn)行D-二聚體水平的檢測(cè)，D-二聚體水平正常者可排除下肢DVT的診斷；若D-二聚體水平升高，則進(jìn)一步進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查，從而明確是否存在下肢DVT。超聲診斷下肢DVT的依據(jù)主要有以下幾點(diǎn)：（1）壓迫時(shí)，被檢查的靜脈管腔不能閉合；（2）被檢查的深靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)低回聲或無(wú)回聲；（3）被檢查的深靜脈管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)或信號(hào)微弱；（4）靜脈壁搏動(dòng)消失，靜脈內(nèi)徑顯著增寬；（5）擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體或屈足時(shí)靜脈內(nèi)血流不加速。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后結(jié)局。術(shù)后結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后住院期間并發(fā)癥（肺栓塞）發(fā)生情況和死亡情況。術(shù)后相關(guān)指標(biāo)包括D-二聚體水平、大腿周徑差、小腿周徑差和血栓長(zhǎng)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

優(yōu)化流程組患者的手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)處理組患者，全身麻醉、術(shù)中低體溫及術(shù)中輸血的比例均低于常規(guī)處理組患者，術(shù)中出血量少于常規(guī)處理組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

優(yōu)化流程組患者的術(shù)后D-二聚體水平較術(shù)前有下降的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)處理組患者的術(shù)后D-二聚體水平較術(shù)前有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。優(yōu)化流程組患者術(shù)后D-二聚體水平低于常規(guī)處理組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。優(yōu)化流程組患者術(shù)后大腿周徑差、小腿周徑差及血栓長(zhǎng)度均短于常規(guī)處理組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo) 優(yōu)化流程組（n=61）常規(guī)處理組（n=51） t值 P值D-二聚體水平（mg/L） 7.1±2.3 8.2±2.9 2.238 0.027大腿周徑差（cm） 3.9±1.2 4.4±1.4 2.035 0.044小腿周徑差（cm） 2.7±1.1 3.2±1.2 2.298 0.023血栓長(zhǎng)度（cm） 4.8±2.2 5.7±2.8 2.328 0.022

2.3 術(shù)后不良結(jié)局的比較

兩組患者住院期間均無(wú)死亡病例。常規(guī)處理組有6例患者發(fā)生不同程度的肺栓塞，由于發(fā)現(xiàn)得及時(shí)，均在發(fā)生胸痛、氣喘等癥狀的第一時(shí)間進(jìn)行了檢查和確診，經(jīng)過(guò)積極治療后均治愈。優(yōu)化流程組無(wú)患者發(fā)生肺栓塞，常規(guī)處理組肺栓塞的發(fā)生率為11.8%（6/51），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.440，P=0.020）。

3 討論

下肢DVT已受到臨床的足夠重視，在患者及家屬的配合下可對(duì)血栓進(jìn)行抗凝、溶栓、隔絕、取栓等處理，從而盡可能地避免由于DVT 阻塞血管導(dǎo)致的下肢病變以及脫落移行導(dǎo)致的肺栓塞[14-15]。然而，有相當(dāng)一部分患者及家屬拒絕對(duì)下肢DVT進(jìn)行處理或者患者由于同時(shí)存在需要緊急手術(shù)的疾病[13]而可能暫時(shí)性允許下肢DVT的并存，導(dǎo)致患者在治療過(guò)程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此，如何規(guī)避或降低這種風(fēng)險(xiǎn)是臨床需要重視的問(wèn)題。本研究納入的患者均為急危重癥，由于各種原因?qū)е率中g(shù)前未對(duì)下肢DVT進(jìn)行積極的治療，常規(guī)處理組有6例患者在術(shù)后住院期間發(fā)生了肺栓塞，但由于患者在住院期間均獲得了嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)并得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，無(wú)死亡病例出現(xiàn)。本研究中，與優(yōu)化流程組患者相比，常規(guī)處理組患者術(shù)后D-二聚體水平升高，兩側(cè)大腿和兩側(cè)小腿的周徑差均有所增大，血栓也有進(jìn)一步延長(zhǎng)，提示優(yōu)化術(shù)中流程可以有效降低下肢DVT患者發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化流程組患者的手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)處理組患者，全身麻醉、術(shù)中低體溫及術(shù)中輸血的比例均低于常規(guī)處理組患者，術(shù)中出血量少于常規(guī)處理組患者。既往的研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉可能會(huì)增加患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。朱崇軍和吳永康[16]的研究發(fā)現(xiàn)，與硬膜外麻醉、小劑量靜脈麻醉相比，靜脈聯(lián)合吸入性全身麻醉的患者下肢DVT的發(fā)生率明顯升高。吳靜[17]的研究比較了全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)下肢DVT的影響，結(jié)果顯示，全身麻醉患者下肢DVT的發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉，與類(lèi)似研究[18-20]的結(jié)果較為一致。優(yōu)化流程組患者手術(shù)時(shí)間縮短，可能也與全身麻醉的比例降低有關(guān)，因?yàn)楦嗟幕颊弑苊饬巳砺樽淼恼T導(dǎo)階段和術(shù)后蘇醒階段，手術(shù)時(shí)間的縮短對(duì)于減緩下肢DVT的進(jìn)展或降低不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也具有一定的積極意義：首先，手術(shù)時(shí)間的縮短可能會(huì)使患者的體驗(yàn)有所改善，應(yīng)激的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間均會(huì)有所降低，同時(shí)也縮短了術(shù)中肢體制動(dòng)的時(shí)間，患者術(shù)后可以盡早抬高下肢或進(jìn)行相應(yīng)的治療。另外，目前尚無(wú)證據(jù)支持術(shù)中出血量減少、術(shù)中輸血比例與術(shù)后下肢DVT進(jìn)展、臨床結(jié)局的關(guān)系。術(shù)中低體溫發(fā)生率的降低可能與下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的變化有關(guān)。有研究顯示，術(shù)中低體溫會(huì)增加術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。Li等[22]的研究對(duì)接受手術(shù)治療的顱內(nèi)腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，術(shù)中發(fā)生低體溫的患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，因此，術(shù)中低體溫的發(fā)生率降低可能與延緩下肢DVT的進(jìn)展有關(guān)。關(guān)于低體溫與下肢DVT發(fā)生機(jī)制之間的關(guān)系尚需要相關(guān)研究進(jìn)一步闡述。

本研究中，優(yōu)化流程組患者術(shù)后血栓相關(guān)指標(biāo)有所改善，這可能與全身麻醉的比例相對(duì)較低有關(guān)。另外，優(yōu)化流程組無(wú)患者發(fā)生肺栓塞，表明優(yōu)化術(shù)中流程有利于改善患者的下肢DVT相關(guān)癥狀和體征，而且可以有效降低肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然這可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于合并下肢DVT的手術(shù)患者，優(yōu)化術(shù)中流程可以降低全身麻醉的使用率和輸血的比例，減少術(shù)中出血量和低體溫的發(fā)生，最終改善下肢DVT相關(guān)的臨床表現(xiàn)，并有效預(yù)防繼發(fā)的肺栓塞。