唐鷗鷺，舒蓓，解秀霞

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科，北京 100076

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院血管外科，北京 100076

3 東營區(qū)人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科，山東 東營 257000

心搏驟停或猝死是急診室經(jīng)常遇到的緊急情況，需要立即對患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇和后續(xù)的生命支持[1]。部分患者經(jīng)有效搶救之后可恢復(fù)自主竇性心律或有效心臟搏動，繼之住院接受系統(tǒng)的檢查和治療。心搏驟停常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的患者中，常見疾病包括冠心病、心力衰竭、心律失常等，也可能發(fā)生在有離子通道疾病、心肌病、創(chuàng)傷、肺栓塞等患者中，每年發(fā)生心臟驟停的患者數(shù)量均較多[2-3]。者在恢復(fù)有效心臟搏動之前，心肺復(fù)蘇患者心臟的泵血功能停止，體循環(huán)靜脈血液停止流動，即使在進(jìn)行胸外按壓的過程中，右心室的負(fù)壓回抽功能也難以恢復(fù)，導(dǎo)致體循環(huán)靜脈血液回流緩慢。另外，患者心肺復(fù)蘇后常處于虛弱狀態(tài)，住院過程中常需臥床休息，特別是合并心力衰竭、創(chuàng)傷的患者，此時容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。下肢深靜脈血栓形成的主要機(jī)制是下肢深靜脈內(nèi)血液流動緩慢、患者的血液可能存在高凝狀態(tài)及內(nèi)皮功能下降等[4-5]。當(dāng)血栓導(dǎo)致下肢深靜脈阻塞后，局部的靜脈血液回流障礙，患者的患肢出現(xiàn)腫脹、疼痛的癥狀，嚴(yán)重者的血栓可隨著血流移至右心房、右心室，并可隨著右心室射血進(jìn)入肺動脈及其分支，導(dǎo)致急性肺栓塞，而急性肺栓塞可導(dǎo)致患者突然發(fā)生呼吸困難、咳嗽、咯血、低氧血癥，甚至猝死，特別是對于重癥患者的風(fēng)險更大[6-7]。因此，臨床上對下肢深靜脈血栓形成的防治較為重視。基于此，本研究初步總結(jié)心肺復(fù)蘇后患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的情況，并分析相關(guān)影響因素，旨在為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年7月至2022年7月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院進(jìn)行心肺復(fù)蘇患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次接受心肺復(fù)蘇并成功；（3）有住院期間D-二聚體檢測結(jié)果和下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果；（4）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因急性肺栓塞導(dǎo)致心搏驟停；（2）心肺復(fù)蘇之前已經(jīng)明確存在下肢深靜脈血栓形成。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入115例進(jìn)行心肺復(fù)蘇的患者，根據(jù)住院期間是否發(fā)生下肢深靜脈血栓形成分為血栓組（n=33）和對照組（n=82）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 心肺復(fù)蘇方法

所有患者均接受胸外心臟按壓、氣管插管以及球囊輔助通氣。胸外心臟按壓與球囊輔助通氣的頻率比為30:2，胸外心臟按壓的頻率為100～120次/分鐘。同時給予患者心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者的心電圖實(shí)際情況酌情給予腎上腺素、阿托品等藥物，患者恢復(fù)自主竇性心律后進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和治療。

1.3 下肢DVT 的診斷

所有患者在住院期間均檢測血清D-二聚體水平，D-二聚體水平的正常值≤0.5 mg/L。若D-二聚體水平升高，則進(jìn)一步進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查。若超聲檢查存在下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)，則可診斷下肢深靜脈血栓形成。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集患者進(jìn)入急診科的一般資料，包括年齡、性別、既往病史、化驗(yàn)結(jié)果、心肺復(fù)蘇后的檢查結(jié)果以及住院期間D-二聚體的檢測結(jié)果、下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果等。比較兩組患者的臨床特征、住院檢查及治療情況，分析心肺復(fù)蘇后患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)危險因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。經(jīng)正態(tài)齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行危險因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

兩組患者的性別、吸煙情況、飲酒情況、體重指數(shù)、血糖、總膽固醇水平、甘油三酯水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、肌酐水平、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計數(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。血栓組患者的年齡大于對照組患者，高血壓比例、糖尿病比例均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 住院檢查和治療情況的比較

血栓組創(chuàng)傷和心力衰竭的患者比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者急性冠脈綜合征、心肌病、合并感染、合并低血糖、使用呼吸機(jī)、接受抗凝治療的比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者住院檢查和治療情況的比較[n（%）]

2.3 心肺復(fù)蘇后患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓形成影響因素的多因素分析

將表1和表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素均作為自變量，將下肢深靜脈血栓形成情況作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、高血壓、糖尿病、心力衰竭及創(chuàng)傷均是心肺復(fù)蘇后患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 心肺復(fù)蘇后患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓形成影響因素的多因素分析

3 討論

心搏驟停是臨床的急危重癥，患者處于瀕臨死亡的狀態(tài)，必須迅速搶救[8]。由于院前急救體系的不斷完善、院內(nèi)搶救效果的提升，越來越多的心搏驟?；颊叩靡酝ㄟ^心肺復(fù)蘇和后續(xù)的生命支持獲得新生[9]。心臟驟停的原因比較復(fù)雜，雖然以心源性原因?yàn)橹?，但還有很多其他原因也可以造成心搏驟停，因此，患者經(jīng)心肺復(fù)蘇之后常需住院進(jìn)一步診治。

關(guān)于心肺復(fù)蘇后患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓形成及相關(guān)危險因素的研究報道尚缺乏，目前的研究多集中于重癥、大手術(shù)、骨科以及腫瘤患者等特定群體，而重癥患者與本研究納入的患者較為相近。一方面，類似研究中的重癥患者可能有少數(shù)患者是經(jīng)過搶救、心肺復(fù)蘇成功的患者，另一方面，重癥患者早期通常也存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況。黃瑩等[10]的研究分析了胸外科重癥患者住院期間下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，結(jié)果顯示，惡性腫瘤和非惡性腫瘤患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率分別為23.5%（8/34）和18.8%（3/16）。楊田軍等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，單純重度腦外傷患者住院期間發(fā)生深靜脈血栓的發(fā)生率為40%（42/105）。李榮華等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率達(dá)62.7%（74/118）。王吉選等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率為45.9%（151/329）。本研究首次回顧性總結(jié)了心肺復(fù)蘇成功患者住院期間下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇成功的患者在住院期間下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率較高，達(dá)28.7%，提示下肢深靜脈血栓形成在心肺復(fù)蘇后住院患者中較為常見，臨床應(yīng)給予充分的重視，在患者住院期間應(yīng)積極監(jiān)測、篩查，避免因發(fā)生下肢深靜脈血栓形成而再次出現(xiàn)急性肺栓塞等惡性事件。

關(guān)于下肢深靜脈血栓形成的危險因素研究較多，不同的患者可能有不同的危險因素。穆景頌等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，與腦出血患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成有關(guān)的危險因素包括下肢腫脹和下肢肌張力低下。周雪姣[15]的研究則分析了蛛網(wǎng)膜下腔出血患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的危險因素，結(jié)果顯示，年齡增長、血小板計數(shù)升高均是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者住院期間發(fā)生DVT的獨(dú)立危險因素。孫健平等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲、手術(shù)時間≥2 h、存在脊柱損傷均是多發(fā)傷患者圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，血栓組患者的年齡大于對照組患者，高血壓比例、糖尿病比例均高于對照組患者；所有患者心肺復(fù)蘇后住院期間均進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，確診急性冠狀動脈綜合征患者64例，創(chuàng)傷患者23例，心力衰竭患者35例，心肌病患者18例。通過多因素分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、合并高血壓、糖尿病、心力衰竭及創(chuàng)傷均是心肺復(fù)蘇后患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險因素。部分因素與其他研究類似，例如年齡，在較多的研究中均顯示出老年患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險較高，但由于研究對象不同，納入的?？浦笜?biāo)存在明顯差異，導(dǎo)致最終分析出來的危險因素亦存在差異。這一現(xiàn)象也正符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的精神。針對心肺復(fù)蘇患者，由于心肺復(fù)蘇前患者的一般資料相對較少，很多指標(biāo)均是住院期間產(chǎn)生的結(jié)果，導(dǎo)致可進(jìn)行單因素和多因素分析的指標(biāo)與其他研究明顯不同。老年患者由于血管內(nèi)皮功能下降、基礎(chǔ)疾病較多、下肢肌肉力量下降等因素會導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險升高[17]。高血壓、糖尿病會增加下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險，這可能與這兩種慢性病會對血管內(nèi)皮有損傷有關(guān)，同時也可能與彌漫性中小動脈硬化導(dǎo)致下肢動脈病變、下肢肌肉相對供血不足等有關(guān)[18-19]。心力衰竭患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險升高可能與心臟功能下降、靜脈血液回流阻力較大、流動速度較慢有關(guān)[20]。創(chuàng)傷會導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險增加，則可能與應(yīng)激、繼發(fā)感染、下肢制動等有關(guān)[21-22]。

綜上所述，心肺復(fù)蘇后患者在住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險較高，年齡較大、高血壓、糖尿病、心力衰竭及創(chuàng)傷均是其相關(guān)危險因素，臨床可根據(jù)這些因素重點(diǎn)篩查，同時給予針對性預(yù)防措施。