范琦琛，王雁南，張?bào)丬?，王艮?/p>

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周?chē)懿】疲綎| 濟(jì)南 250014

糖尿病足是指糖尿病患者的足踝及其遠(yuǎn)端皮膚、深層組織破壞，常伴有感染、遠(yuǎn)端神經(jīng)病變或不同程度的下肢動(dòng)脈病變，甚至可累及肌肉和骨組織[1]，其下肢動(dòng)脈病變包含大動(dòng)脈粥樣硬化性改變和微血管病變。明確危險(xiǎn)因素、早期診斷及病情程度評(píng)估均對(duì)糖尿病足的防治具有重要意義。堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）是生物體內(nèi)廣泛存在的一種常見(jiàn)有機(jī)磷酸水解酶，其活性與動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）、糖代謝、胰島素抵抗等心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)[2]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種氨基酸代謝產(chǎn)物，可促進(jìn)AS的發(fā)生、發(fā)展，與頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦梗死等心腦血管疾病密切相關(guān)[3-4]。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C，Cys-C）是存在于人體細(xì)胞中的一種內(nèi)源性標(biāo)志物，與頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立相關(guān)，是糖尿病患者發(fā)生AS的重要預(yù)測(cè)因素[5]。本研究探討ALP、Hcy、Cys-C與糖尿病足及下肢動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，旨在為糖尿病足的臨床防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月至2021年12月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療的糖尿病足患者和同期健康體檢者的臨床資料。糖尿病足患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周?chē)懿?zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病足中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（第1版）》[6]中關(guān)于糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)及Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）年齡＞40歲且≤80歲；（3）無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變和腎臟病變。健康體檢者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）未被確診為糖尿病；（2）無(wú)雙下肢間接性跛行、靜息痛等缺血病史；（3）未被確診為高血壓、冠心病、腦梗死；（4）年齡＞40歲且≤80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的心、腦血管疾病及肝腎功能不全；（2）伴有嚴(yán)重的感染性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、肝膽系統(tǒng)疾病、骨骼系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾??；（3）伴有精神疾病或不能配合治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入80例糖尿病足患者和36例同期健康體檢者，分別作為觀察組和對(duì)照組。觀察組中，男性45例，女性35例；年齡46～80歲，平均（67.30±7.27）歲；Wagner分 級(jí)：0級(jí)10例，1級(jí)12例，2級(jí)14例，3級(jí)17例，4級(jí)27例；糖尿病足病程2～30個(gè)月，平均（14.16±7.46）個(gè)月；糖尿病病程5～60個(gè)月，平均（27.20±13.05）個(gè)月。對(duì)照組中，男性25例，女性11例；年齡34～76歲，平均（55.17±10.55）歲。根據(jù)彩色多普勒超聲測(cè)定的下肢股動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（femoral artery intima-medial thickness，F(xiàn)AIMT）測(cè)定結(jié)果將觀察組患者分為FAIMT 增厚組（n=39）和斑塊組（n=41）。FAIMT 增厚組中，男性20例，女性19例；年齡46～78歲，平均（67.23±9.34）歲。斑塊組中，男性25例，女性16例；年齡48～80歲，平均（67.37±10.55）歲。收集所有患者目前服用降壓藥物、降脂藥物、吸煙及飲酒的情況。吸煙定義為近1年平均每天至少吸1支煙；飲酒定義為近1年平均每日飲白酒（乙醇含量≥50%）100 ml，持續(xù)時(shí)間≥1年。本研究經(jīng)過(guò)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)[（2022）倫審第（082）號(hào)-KY]。

1.2 方法

1.2.1 血液標(biāo)本采集

所有受試者于入院第2天清晨使用真空采血管（無(wú)添加劑）抽取空腹血3 ml。采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司的全自動(dòng)生化分析儀及儀器自帶試劑盒測(cè)定ALP、Hcy、Cys-C、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）及空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）水平。

1.2.2 下肢股動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度測(cè)定

應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定下肢FAIMT 厚度。檢查時(shí)，患者取仰臥位，充分暴露雙下肢，雙腿略外旋，將探頭置于股總動(dòng)脈分叉處近心端1.5 cm處測(cè)量FAIMT，取患者左右兩側(cè)FAIMT 平均值，F(xiàn)AIMT ≥1.0 mm則判定為內(nèi)-中膜增厚。同時(shí)檢測(cè)下肢股總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛動(dòng)脈、腓動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的內(nèi)-中膜厚度，任意一條動(dòng)脈的內(nèi)-中膜厚度≥1.5 mm則判定為下肢動(dòng)脈存在斑塊[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較觀察組和對(duì)照組患者、FAIMT 增厚組和斑塊組患者的臨床特征（性別、年齡、吸煙情況、飲酒情況、服用降壓藥物情況及服用降脂藥物情況）及血液指標(biāo)。分析糖尿病足發(fā)生的影響因素及ALP、Hcy、Cys-C對(duì)糖尿病足的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。繪制受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC），評(píng)估各血液指標(biāo)對(duì)糖尿病足發(fā)生的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組臨床特征的比較

觀察組的年齡大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組受試者的性別、吸煙情況、飲酒情況、服用降壓藥物情況及服用降脂藥物情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 觀察組和對(duì)照組臨床特征的比較

2.2 觀察組和對(duì)照組血液指標(biāo)的比較

觀察組的ALP、Hcy、Cys-C、FBG水平均高于對(duì)照組，TC、HDL-C水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組受試者的TG、LDL-C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 觀察組與對(duì)照組血液指標(biāo)的比較（±s）

表2 觀察組與對(duì)照組血液指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo) 觀察組（n=80）對(duì)照組（n=36） t值 P值TC（mmol/L） 4.38±1.19 4.85±1.13 1.998 0.048 TG（mmol/L） 1.36±0.39 1.21±0.48 1.781 0.078 LDL-C（mmol/L） 2.77±0.91 3.07±0.72 1.746 0.083 HDL-C（mmol/L） 0.97±0.26 1.24±0.23 5.356 ＜0.05 ALP（U/L） 79.62±13.71 70.93±12.64 3.234 0.002 Hcy（mmol/L） 12.83±5.16 9.97±1.72 4.440 ＜0.05 Cys-C（U/L） 0.97±0.32 0.64±0.12 8.051 ＜0.05 FBG（mmol/L） 7.26±2.84 5.67±0.93 4.500 ＜0.05

2.3 糖尿病足發(fā)生影響因素的多因素分析

將是否發(fā)生糖尿病足（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、FBG、TC、HDL-C、ALP、Hcy、Cys-C）作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、FBG、ALP、Hcy、Cys-C均是糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 糖尿病足發(fā)生影響因素的多因素分析

2.4 ALP、Hcy、Cys-C 對(duì)糖尿病足的診斷價(jià)值

ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，ALP、Hcy、Cys-C 診斷糖尿病足的AUC分別為0.724、0.640、0.895，各血液指標(biāo)對(duì)糖尿病足均具有較好的診斷價(jià)值，由高到低依次為Cys-C、ALP、Hcy。（表4、圖1）

圖1 ALP、Hcy、Cys-C診斷糖尿病足的ROC曲線(xiàn)

表4 ALP、Hcy、Cys-C對(duì)糖尿病足的診斷價(jià)值

2.5 FAIMT 增厚組和斑塊組患者臨床特征的比較

兩組患者的性別、年齡、吸煙情況、飲酒情況、服用降壓藥物情況、服用降脂藥物情況、糖尿病足病程及糖尿病病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 FAIMT增厚組和斑塊組患者臨床特征的比較

2.6 FAIMT 增厚組和斑塊組血液指標(biāo)的比較

斑塊組患者的Hcy水平高于FAIMT 增厚組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALP、Cys-C、FBG水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表6）

表6 FIMT增厚組和斑塊組患者血液指標(biāo)的比較（±s）

表6 FIMT增厚組和斑塊組患者血液指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo) FAIMT增厚組（n=39）斑塊組（n=41） t值 P值TC（mmol/L） 4.28±1.30 4.47±1.08 0.260 0.477 TG（mmol/L） 1.32±0.36 1.39±0.43 0.787 0.434 LDL-C（mmol/L） 2.73±0.89 2.81±0.93 0.515 0.699 HDL-C（mmol/L） 0.99±0.28 0.95±0.24 2.295 0.541 ALP（U/L） 78.10±15.18 81.06±12.17 2.542 0.368 Hcy（mmol/L） 11.23±3.21 13.73±5.08 5.474 0.016 Cys-C（U/L） 0.93±0.22 0.98±0.37 5.444 0.474 FBG（mmol/L） 7.16±3.08 7.36±2.63 0.253 0.746

3 討論

臨床中，糖尿病足下肢大血管病變是2型糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，是導(dǎo)致老年糖尿病患者死亡的重要原因之一，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，AS是糖尿病足患者下肢大血管病變的基礎(chǔ)改變[10]。糖脂代謝紊亂是造成糖尿病患者血管病變的重要危險(xiǎn)因素[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的TC、HDL-C水平均低于對(duì)照組患者，而兩組患者的LDL-C、TG水平未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測(cè)可能與他汀類(lèi)藥物的普及有關(guān)；觀察組患者年齡高于對(duì)照組，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡是糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，血管存在生理性退行性改變，加之血管長(zhǎng)期暴露在各種危險(xiǎn)因素下，從而對(duì)糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響。

ALP 作為一種非特異性的膜結(jié)合金屬蛋白酶，不僅在堿性條件下能催化磷酸基團(tuán)的水解及轉(zhuǎn)移，與血管穩(wěn)態(tài)的維持密切相關(guān)[12]，還可以通過(guò)影響脂質(zhì)吸收、炎癥、氧化應(yīng)激等導(dǎo)致一系列改變，進(jìn)而影響動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生發(fā)展[13]，已被證實(shí)ALP是檢測(cè)AS的標(biāo)志性指標(biāo)[14]。Hcy是甲硫氨酸和半胱氨酸分解而來(lái)的一種含硫氨基酸，可引發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂、血管平滑肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能改變、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及凋亡[15-17]，進(jìn)而促進(jìn)AS的發(fā)生、發(fā)展。有研究表明，高水平的Hcy是心腦血管疾病患者發(fā)生AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-20]。Cys-C通過(guò)調(diào)控半胱氨酸蛋白酶和組織蛋白酶的活性，參與細(xì)胞外基質(zhì)降解反應(yīng)，并參與一系列的炎癥反應(yīng)，繼而引發(fā)AS[21]。除此之外，Cys-C還參與調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、穩(wěn)定AS斑塊等[22]。相關(guān)研究顯示Cys-C是2型糖尿病患者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，是探查早期AS的潛在標(biāo)志物之一[23]。

本研究首先比較了觀察組與對(duì)照組血清中ALP、Hcy、Cys-C 水平的差異，發(fā)現(xiàn)觀察組血清ALP、Hcy、Cys-C水平均高于對(duì)照組。為了進(jìn)一步分析ALP、Hcy、Cys-C對(duì)糖尿病足患者下肢AS的影響，將觀察組分為FAIMT 增厚組和斑塊組并進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，與FAIMT 增厚組患者相比，斑塊組患者的ALP、Hcy、Cys-C水平均較高，且Hcy水平差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究證實(shí)，ALP與AS的發(fā)展呈正相關(guān)[24]。高水平的Hcy 不僅會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，加速AS 的發(fā)生，還可誘發(fā)糖尿病患者發(fā)生血管病變[25]。Huh等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，Cys-C與下肢AS疾病獨(dú)立相關(guān)。Kaneko 等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，Cys-C水平能反映AS的程度，且隨著AS的進(jìn)展而升高。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)糖尿病足患者的下肢AS 程度加重時(shí)，其血清ALP、Hcy、Cys-C水平也會(huì)升高。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、ALP、Hcy、Cys-C均是糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示這些因素對(duì)糖尿病足的發(fā)生具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究進(jìn)一步分析了ALP、Hcy、Cys-C對(duì)糖尿病足的診斷價(jià)值，提示ALP、Hcy、Cys-C對(duì)于糖尿病足均有較好的診斷價(jià)值，其中，Cys-C的AUC和靈敏度較高。

本研究存在一定的不足之處：首先，本研究為回顧性研究，樣本量較少，未將年齡、FBG納入診斷價(jià)值的研究，主要探索的是ALP、Hcy、Cys-C對(duì)糖尿病足的診斷價(jià)值，有必要擴(kuò)大樣本量設(shè)計(jì)前瞻性的臨床研究進(jìn)一步分析與驗(yàn)證。

綜上所述，年齡、ALP、Hcy、Cys-C是糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中，ALP、Hcy、Cys-C均對(duì)糖尿病足有較高的診斷價(jià)值，可能為糖尿病足的預(yù)防和早期診療能夠開(kāi)辟新的思路，并可用于預(yù)測(cè)糖尿病足患者的下肢AS程度。