田野，狄濤，唐忠尉，張嘉玥，張文斌

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，新疆 烏魯木齊 830000

2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科，新疆 烏魯木齊 830000

隨著全球糖尿病患者逐年增加，其發(fā)病率和病死率也不斷上升，給患者造成了失明、糖尿病視網(wǎng)膜病變、終末期腎功能衰竭和下肢截肢等[1]。糖尿病足是糖尿病患者主要的并發(fā)癥之一，指糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞[2]，19%～34%的糖尿病患者可能會發(fā)生糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）[3]，DFU 是糖尿病患者住院的主要原因之一，也是糖尿病最常見、最嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用較高的并發(fā)癥之一，給患者及其家人和整個社會造成了嚴(yán)重的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]，同時，DFU 也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一[6]。既往研究提示，微小RNA（microRNA，miRNA）-15b-5p在創(chuàng)面愈合以及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生過程中有一定作用，因此，其可能與DFU患者潰瘍愈合有關(guān)。本研究通過創(chuàng)建一個便捷且具有臨床可行性的列線圖模型來預(yù)測DFU 患者潰瘍愈合的相關(guān)危險因素，旨在通過早期預(yù)防降低DFU 患者潰瘍不愈合的發(fā)生率，從而提高DFU 患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月至12月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的DFU 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為2型糖尿病性壞疽；（2）年齡＞18歲；（3）術(shù)后隨訪時間＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為2型糖尿病足但未合并潰瘍；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙、凝血功能障礙或精神障礙；（4）臨床資料不全，隨訪過程中失聯(lián)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入200例DFU患者，依據(jù)DFU 是否愈合將其分為愈合組（n=57）和未愈合組（n=143）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 數(shù)據(jù)收集及方法

收集患者的年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、糖化血紅蛋白、知-信-行（knowledge-attitude-practice，KAP）模式量表[7]評分以及患者血液中miR-15b-5p 的相對含量。KAP模式是人類健康相關(guān)行為的模式之一，是知識、態(tài)度、信念和行為的簡稱，即在評分量表中通過知識維度（K）、態(tài)度維度（A）及實(shí)踐維度（P）3個方面針對DFU患者日常生活狀況進(jìn)行評價，根據(jù)專業(yè)知識對問卷問題進(jìn)行量化評分。本研究向患者發(fā)放自行編制的2型糖尿病患者KAP量表，采用電話隨訪填寫調(diào)查問卷的方式完成量表評分并進(jìn)行效度分析，結(jié)構(gòu)效度分析提示鑒定的驗(yàn)證性因子分析模型適配良好，組合信度和聚合效度達(dá)標(biāo)，驗(yàn)證性因子分析的區(qū)分效度理想。入院時采集患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min，有效離心半徑10 cm，離心10 min后分離血清，使用Quant Studio 1 Plus型聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）儀 檢 測 血 清miRNA-15b-5p 相 對 表達(dá)量，選用反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcriptionpolymerase chain reaction，RT-PCR）技術(shù)進(jìn)行檢測，通過將檢測結(jié)果中CT 值進(jìn)行德爾塔CT 算法轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計，建立并驗(yàn)證糖尿病足患者潰瘍愈合風(fēng)險的預(yù)測模型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用R 4.0.1版本（http://www.Rproject.org）對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；使用Fisher確切概率法比較分類變量，通過限制性立方樣條函數(shù)判斷連續(xù)變量與因變量之間的線性關(guān)系，并將具有非線性相關(guān)的連續(xù)變量轉(zhuǎn)換為以中位數(shù)為分界點(diǎn)的分類變量，將所有變量納入二元Logistic 回歸模型進(jìn)行分析，然后采用向后法篩選變量，建立預(yù)測模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，內(nèi)部驗(yàn)證使用增強(qiáng)bootstrap 法（B=100次）。繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線及校準(zhǔn)曲線，計算ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）和校準(zhǔn)曲線評價模型的準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性，最后通過決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）證實(shí)模型的臨床效用。

2 結(jié)果

2.1 DFU 患者潰瘍愈合影響因素的單因素分析

兩組患者年齡、糖化血紅蛋白水平、K評分、A評分、miRNA-15b-5p相對含量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 DFU患者潰瘍愈合影響因素的單因素分析

2.2 DFU 患者潰瘍愈合影響因素的篩選

將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、糖化血紅蛋白水平、K評分、A評分、miRNA-15b-5p作為自變量，潰瘍是否愈合作為因變量（是=0，否=1），納入二元Logistic回歸模型分析，同時，因KAP評分量表中K評分、A評分、P評分及miRNA-15b-5p含相對量均為非線性相關(guān)（P＜0.05）（圖1），故將以上非線性相關(guān)的連續(xù)變量轉(zhuǎn)換為以中位數(shù)為分界點(diǎn)的分類變量，采用向后法篩選變量（表2），結(jié)果顯示，當(dāng)年齡、K評分（＜9=0，≥9=1）及miRNA-15b-5p相對含量（＜1.345=0，≥1.345=1）納入模型后，模型獲得良好性能，故將上述3個因素建立預(yù)測模型。

圖1 限制性立方樣條函數(shù)判定K評分、A評分、P評分及miRNA-15b-5p相對含量

表2 向后法篩選變量結(jié)果

2.3 模型的建立和驗(yàn)證結(jié)果

預(yù)測模型AUC為0.923，證明其判別能力良好（圖2）。內(nèi)部驗(yàn)證采用100次增強(qiáng)Bootstrap驗(yàn)證法，校準(zhǔn)曲線顯示模型表觀曲線與偏差校正后曲線擬合度良好，C-index值為0.925，Brier評分為0.099，證明預(yù)測模型吻合度較高（圖3）。

圖2 DFU患者潰瘍愈合預(yù)測模型ROC曲線

圖3 DFU患者潰瘍愈合預(yù)測模型校準(zhǔn)曲線

2.4 模型的可視化

根據(jù)二元Logistic回歸模型及向后法篩選出年齡、K評分及miRNA-15b-5p相對含量3個獨(dú)立最佳預(yù)測因子構(gòu)建列線圖（圖4），列線圖由年齡、K評分及miRNA-15b-5p含量的圖形線組成，列線圖中每個因素對應(yīng)的線段標(biāo)注了刻度，該刻度代表取值，線段的長度代表該因素對結(jié)局影響程度的大小。圖中最上方單項(xiàng)評分代表風(fēng)險因素在不同取值下對應(yīng)的分值，所有風(fēng)險因素分值相加即為總評分，對應(yīng)圖中最下方預(yù)測值，即為DFU患者潰瘍未愈合的預(yù)測概率。例如：1例40歲DFU患者，K評分＜9分，血液中miRNA-15b-5p相對含量≥1.345，即可得出其潰瘍未愈合風(fēng)險較高。

圖4 預(yù)測DFU患者潰瘍愈合的列線圖

2.5 模型臨床決策曲線分析

依據(jù)DCA曲線所示，模型決策曲線在閾值概率為0～1范圍內(nèi)，凈收益率均高于兩條無效曲線。（圖5）

圖5 DFU患者潰瘍愈合預(yù)測模型DCA曲線

3 討論

列線圖是目前數(shù)學(xué)模型中一種較為直觀的圖形化展示，可通過結(jié)合多種重要因素來預(yù)測某一特定事件的發(fā)生及發(fā)展?，F(xiàn)有模型中，列線圖可進(jìn)行個性化的風(fēng)險評估，是一種較為直觀且可靠的方便工具，在疾病管理及相關(guān)決策制定方面具有一定作用[8]。在糖尿病患者中，DFU 是常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)病率、病死率及醫(yī)療費(fèi)用支出均較高，國際糖尿病聯(lián)合會指出每年有（9.1～26.1）萬人發(fā)生DFU[3]，且DFU 患者與不合并足部外傷的患者相比，死亡風(fēng)險增加2.5倍[9]，表明對于DFU 患者的預(yù)防及治療不容忽視。因此，有必要對DFU 患者潰瘍愈合進(jìn)行相關(guān)研究，從而提高患者的生活質(zhì)量。本研究通過二元Logistic 回歸及向后法篩選出年齡、K 評分及miRNA-15b-5p 相對含量作為預(yù)測因子建立模型，并通過Nomogram 圖來預(yù)測DFU患者潰瘍未愈合概率，模型中高C-index 值、高AUC 值和臨床決策曲線可證實(shí)列線圖具有良好準(zhǔn)確性及預(yù)測DFU患者潰瘍未愈合發(fā)生風(fēng)險的能力，為臨床醫(yī)師針對不同患者進(jìn)行個性化治療方案的制定提供了參考，節(jié)約了醫(yī)療資源。

目前老齡化被認(rèn)為是患有足部潰瘍的糖尿病患者截肢潛在預(yù)測因素[10-11]，同時，也是導(dǎo)致住院DFU 患者病死率的危險因素[10-12]，且老年DFU 患者大多合并較多的周圍神經(jīng)病變、下肢動脈粥樣硬化、頸動脈或冠狀動脈疾病及慢性腎功能衰竭[11-13]，表明老齡化是DFU患者病死率、截肢率或潰瘍愈合方面的危險因素。本研究結(jié)果顯示DFU未愈合組患者平均年齡大于愈合組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)差異。本研究通過向后法篩選出年齡因素，納入模型后，最終結(jié)果提示年齡與潰瘍未愈合率呈正相關(guān)，與上述研究結(jié)果一致。

目前研究顯示，DFU是糖尿病患者諸多并發(fā)癥中能夠預(yù)防的，且其諸多風(fēng)險因素與患者不良的生活習(xí)慣及糖尿病足匱乏的認(rèn)知緊密相關(guān)，DFU患者良好的認(rèn)知可降低糖尿病足并發(fā)癥和最終截肢風(fēng)險，美國糖尿病協(xié)會同樣指出，對糖尿病患者的知識、技能和行為進(jìn)行年度評估很重要[14]。故本研究從K、A、P 維度對糖尿病患者進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，K評分經(jīng)過向后法篩選變量后最終納入模型中，依據(jù)模型可得出糖尿病患者對于糖尿病足相關(guān)知識了解越多，該患者DFU愈合率越高，與上述研究研究結(jié)果一致，提示在臨床診療過程中，對DFU患者普及糖尿病足相關(guān)知識，可積極促進(jìn)患者潰瘍愈合。

Ramirez等[15]指出傷口中金黃色葡萄球菌會誘導(dǎo)miRNA-15b-5p 的產(chǎn)生，且金黃色葡萄球菌介導(dǎo)的miRNA-15b-5p過度表達(dá)時會對DFU患者DNA 損傷修復(fù)功能和炎癥反應(yīng)功能產(chǎn)生抑制，使患者潰瘍愈合困難，表明miRNA-15b-5p是DFU中的重要調(diào)節(jié)因子。因此，本研究通過測量患者血液中miRNA-15b-5p相對含量進(jìn)一步驗(yàn)證其在DFU患者中的作用，經(jīng)過預(yù)測因子篩選，miRNA-15b-5p相對含量被納入最終模型。目前關(guān)于miRNA-15b-5p的研究結(jié)果顯示，其與腫瘤相關(guān)疾?。ㄈ绨螂装⑷橄侔⑽赴?、口腔鱗狀細(xì)胞癌、前列腺癌、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和甲狀腺癌）均存在密切聯(lián)系[16]，除此之外，與非腫瘤相關(guān)疾?。ㄈ绺怪鲃用}瘤、阿爾茨海默病、帕金森病、腦損傷、冠狀動脈疾病、地塞米松誘導(dǎo)的脂肪變性、糖尿病并發(fā)癥和阿霉素誘導(dǎo)的心臟毒性等）亦存在聯(lián)系[17]，然而關(guān)于miRNA-15b-5p 與DFU 相關(guān)研究較少，依據(jù)目前研究結(jié)果尚不能作出定論，仍需進(jìn)一步研究。

本研究建立了一個DFU 患者潰瘍愈合風(fēng)險的模型，并通過列線圖將模型可視化，且列線圖檢驗(yàn)結(jié)果中AUC為0.923，C-index值為0.925，提示該模型具有較好的校準(zhǔn)度和區(qū)分度，可在一定程度上為臨床醫(yī)師針對不同DFU患者予以個性化治療提供建議，以期達(dá)到預(yù)防DFU潰瘍未愈合的發(fā)生。此外，本研究納入了患者不同層面的信息，包含了一般個人信息、知識認(rèn)知維度及基因?qū)用?，包含了DFU患者較為全面的信息指標(biāo)，為臨床治療提供了更為全面的治療思路。

然而，本研究仍然存在以下不足：第一，經(jīng)過篩選后僅年齡、K評分及miRNA-15b-5p相對含量3個預(yù)測因素被納入最終預(yù)測模型，包含風(fēng)險因素較少，不能確認(rèn)其他一般信息是否對患者潰瘍愈合產(chǎn)生影響；第二，屬于單中心回顧性研究，且排除了臨床數(shù)據(jù)不完整的患者，這可能導(dǎo)致選擇性偏差，需要多中心隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證；第三，盡管使用增強(qiáng)Bootstrap 法內(nèi)部驗(yàn)證可有效地評估模型性能，但仍需要其他中心大量患者進(jìn)行補(bǔ)充驗(yàn)證并完善模型建立。

綜上所述，年齡、K評分及miRNA-15b-5p相對含量均為DFU患者潰瘍未愈合相關(guān)的預(yù)測因子，基于這些預(yù)測因子建立的預(yù)測模型具有優(yōu)秀的綜合性能，可從多個層面預(yù)測DFU患者潰瘍未愈合的發(fā)生風(fēng)險，為DFU患者潰瘍愈合提供個體化治療依據(jù)。