張士變 李瑞玲 韓瑞娟 師麗娜 王譯曼 張俊梅

腦卒中是我國居民致死和致殘的主要疾病之一,出院后多數(shù)患者生活不能完全自理,需要不同程度地依賴照顧者[1]。而隨著平均住院日的縮短,腦卒中患者在醫(yī)院度過急性期便被安排出院,導致其出院準備時間減少,大量信息需求未被滿足,出院準備狀況不佳。出院準備度是醫(yī)務人員綜合評估患者出院時身體、心理及社會支持狀況,判斷其在多大程度上做好安全離開醫(yī)院返回家庭進一步康復的準備[2]。出院準備度的高低能直接反映患者的出院準備狀況[3]。研究[4-5]表明,出院準備度水平較低者居家護理知識和照護技能掌握不充分,返家后并發(fā)癥發(fā)生率和卒中復發(fā)風險較高。相反,為腦卒中患者在入院時、住院期間及出院后實施全面細致的出院準備服務可幫助其做好出院準備,提高出院準備度水平,完成醫(yī)院-家庭的順利過渡,進而改善其生活質(zhì)量[6]。目前國內(nèi)關于提高出院準備度的干預性研究多集中于住院期間對患者或照顧者進行個體健康教育[7],缺乏出院準備服務過程中系統(tǒng)、全面的最佳證據(jù)支持。鑒于此,本研究通過循證方法,系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫并總結最佳證據(jù),為臨床構建提高腦卒中患者出院準備度的干預方案提供科學依據(jù)。

1 方法

1.1 確定臨床問題

采用復旦大學循證護理中心提出的循證問題開發(fā)工具PIPOST,形成臨床循證護理問題[8]。證據(jù)應用目標人群(population,P)為腦卒中患者;干預方法(intervention,I)為出院準備服務、出院計劃、過渡期護理、出院教育等;應用證據(jù)的專業(yè)人員(professional,P)為臨床醫(yī)護人員;結局(outcome,O)為出院準備度、出院指導質(zhì)量,卒中知識、自我效能、焦慮抑郁、照顧者壓力、生活質(zhì)量、日常生活活動能力、再入院率等;證據(jù)應用場所(setting,S)為醫(yī)院和家庭;證據(jù)類型(type of evidence,T)為指南、專家共識、系統(tǒng)評價、推薦實踐、實驗研究等。

1.2 文獻檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型[9]自上而下依次檢索指南、系統(tǒng)評價及原始研究。共檢索13個數(shù)據(jù)庫,包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(China national knowledge infrastructure,CNKI)、萬方、維普,美國國家指南庫(national guideline clearinghouse,NGC)、BMJ最佳實踐網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(national institute for health and care excellence,NICE)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(guidelines international network,GIN)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、Web of Science、Embase、UpToDate、PubMed。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索,并運用布爾邏輯運算符(OR、AND、NOT),形成最終檢索式[10]。英文檢索詞為“stroke/ischemic stroke/hemorrhagic stroke”、“discharge planning/patient discharge/transitional care/home transitions”,中文檢索詞為“腦卒中/腦梗死/腦出血”、“出院計劃/出院準備服務/出院準備度/過渡期護理”。檢索時限為建庫至2023年7月31日。

1.3 文獻納入排除標準

文獻納入標準:(1)研究對象為腦卒中患者;(2)研究類型為指南、專家共識、臨床決策、政府文件、最佳實踐、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、原始研究;(3)語言為中文或英文。排除標準:(1)直接翻譯、重復收錄的文獻;(2)已被更新的指南;(3)信息不完整的文獻;(4)質(zhì)量評價較低的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名經(jīng)過循證醫(yī)學培訓的護理研究生按照文獻納入排除標準獨立進行文獻篩選,并嚴格根據(jù)文獻類型選擇相應的評價工具進行質(zhì)量評價[11]:具體為納入的指南采用AGREE協(xié)作網(wǎng)2017年臨床指南研究與評價系統(tǒng)(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)進行質(zhì)量評價,專家共識、推薦實踐采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)專家共識和專家意見方法學進行質(zhì)量評價,系統(tǒng)評價和Meta分析采用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價方法學進行質(zhì)量評價,隨機對照試驗采用Cochrane風險偏倚評估工具進行評價,類實驗研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心方法學質(zhì)量評價工具進行評價,最佳實踐、臨床決策、證據(jù)總結的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻,依據(jù)原始文獻類型選擇相應的評價工具進行質(zhì)量評價。如遇分歧,則與第3名循證護理專家共同討論決定。

1.5 證據(jù)提取過程

2名護理研究生首先通過內(nèi)容提取法提取納入文獻的基本特征,包括作者、文獻來源、文獻類型、文獻主題、發(fā)表國家等基本信息;其次從文獻中提取相關證據(jù)內(nèi)容并進行整合匯總,整合過程中如提取的證據(jù)內(nèi)容相互補充時,則根據(jù)證據(jù)的邏輯關系將其合并成一個證據(jù)體,當證據(jù)結論沖突時,遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則。

1.6 證據(jù)等級劃分與推薦級別

對所提取證據(jù)條目采用JBI證據(jù)預分級及推薦級別系統(tǒng)(2014)[12],根據(jù)文獻研究設計類型按照Level 1～5的5個等級進行預分級,同時在FAME結構指導下依據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義[13],結合JBI證據(jù)推薦強度分級原則將證據(jù)推薦意見分為A級強推薦和B級弱推薦2個等級。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初步檢索文獻3 818篇,去重后閱讀題目和摘要,根據(jù)文獻納入和排除標準排除與研究主題無關及文獻類型不符合的文獻,通過閱讀全文進一步排除低質(zhì)量、有更新的文獻,最終納入文獻18篇,其中包括2篇指南、9篇系統(tǒng)評價、1篇推薦實踐、4篇隨機對照試驗,2篇類實驗研究,納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結果

2.2.1 指南

本研究共納入2篇指南[14-15],Mountain等[15]的研究6個領域標準化百分比均≥60%,推薦意見為A級。Ostwald等[14]的研究4個領域標準化百分比均≥60%,1個領域標準化百分比≥30%,推薦意見為B級。

2.2.2 推薦實踐

本研究納入1篇推薦實踐[16],按照專家共識和專家意見方法學質(zhì)量評價工具進行評價,6個條目評價結果均為“是”,質(zhì)量較高。

2.2.3 系統(tǒng)評價

本研究共納入9篇系統(tǒng)評價[7,17-24],經(jīng)JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價方法學評價,9篇文獻整體質(zhì)量較高,具體評價結果見表2。

表2 系統(tǒng)評價文獻的質(zhì)量評價

2.2.4 隨機對照試驗

本研究共納入4篇隨機對照試驗研究[25-28],按照Cochrane風險偏倚評估工具,對每條指標采用“低度偏倚”、“不清楚”、“高度偏倚”進行評價。結果為席從林等[28]研究質(zhì)量評價不高,但代表性較強,其余3篇文獻[25-27]質(zhì)量較高,具體評價結果見表3。

表3 隨機對照試驗文獻的質(zhì)量評價

2.2.5 類實驗研究

本研究納入2篇類實驗研究[29-30], 采用JBI循證衛(wèi)生保健中心方法質(zhì)量評價工具進行評價,顧志娥等[30]的研究所有評價條目均為“是”,李超[29]的研究除“是否在干預前后對結局指標實施多元化測量”條目為“否”外,其他條目均為“是”,2篇文獻質(zhì)量評價較高。

2.3 證據(jù)匯總

最終形成入院啟動出院準備服務、住院期間健康指導和心理干預、出院前家庭隨訪準備、出院后持續(xù)健康支持4個維度共30條最佳證據(jù),具體證據(jù)條目詳見表4。

表4 腦卒中患者出院準備度管理的最佳證據(jù)匯總表

3 討論

3.1 證據(jù)總結形成過程科學嚴謹

本研究按照“6S”證據(jù)模型系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫,檢索范圍較廣泛;檢索文獻包括指南、系統(tǒng)評價、原始研究等,文獻類型全面;文獻質(zhì)量評價階段由經(jīng)過循證醫(yī)學系統(tǒng)培訓的護理研究生嚴格按照文獻質(zhì)量評價工具進行評價,所納入的18篇文獻整體質(zhì)量較高;對納入的文獻進行證據(jù)提取后再次通過專家會議進行專家論證,全程都有循證護理專家的參與和指導,證據(jù)形成過程科學嚴謹。

3.2 做好腦卒中患者出院準備度管理應積極推動證據(jù)轉(zhuǎn)化

證據(jù)1～3條總結了啟動出院準備服務相關內(nèi)容。出院準備服務是確?；颊邚尼t(yī)院順利過渡到家庭的一項重要舉措,強調(diào)從患者入院時開始,出院后繼續(xù),并認為由醫(yī)師、康復師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、卒中?？谱o士等組成的多學科團隊可提高出院準備服務,能有效改善患者機體功能、縮短住院時間并降低患者再入院率[20,23]。建議于患者入院第1天開始對其進行出院準備評估,評估包括患者個體情況、照顧者準備情況及二者接受健康教育的能力,根據(jù)具體情況和需求由多學科團隊量身定制具體的健康指導策略。

證據(jù)4～14條總結了住院期間的健康指導和心理干預策略,該策略不僅有助于患者從醫(yī)院到家庭的護理過渡,還可培養(yǎng)照顧者的護理及應對能力。對患者及照顧者實施教育干預、行為干預、康復干預、心理干預等多種策略相結合的干預措施,可提高患者生活質(zhì)量、日常生活活動能力,減少抑郁[22]。首先,知識是改變行為的先決條件,高質(zhì)量的知識信息能夠促進腦卒中患者與照顧者形成正確的行為方式,是成功做好出院準備的前提。其次,日常護理與康復鍛煉對于減少腦卒中影響至關重要,是患者及照顧者關注的焦點內(nèi)容,也是做好出院準備的重要保障,提示醫(yī)護人員應加強照護技能培訓,并確?；颊呒罢疹櫿哒莆障嚓P內(nèi)容。最后,在出院準備過程中實施以家庭為中心的二元心理教育干預,對減輕照顧者負擔、促進二元關系和提高二者應對能力等有積極作用[27]。因此,在健康指導和心理干預策略中醫(yī)護人員應加強心理教育干預[31]。

證據(jù)15～20條總結了出院前家庭隨訪準備的相關內(nèi)容。首先,出院前應與患者及照顧者至少安排1次出院計劃會議,通過評估二者未被滿足的信息需求,針對性給予個體化健康輔導,并為患者制定專業(yè)的康復計劃。其次,為每位患者提供卒中自我管理家庭工具包,并教授患者及其照顧者學習居家環(huán)境下的自我監(jiān)測技術,以確?；颊叱鲈簻蕚涔ぷ鞲泳珳屎屯晟啤３鲈簳r再次給予相應的出院指導,做好過渡準備,囑其按時隨訪。研究[32]表明,出院指導質(zhì)量越好,患者的出院準備度就越高。

證據(jù)21～30條總結了出院后持續(xù)提供健康服務的相關內(nèi)容。結果顯示,有經(jīng)驗的卒中專科護士是負責患者出院后護理管理的最佳人選;應于患者出院后7 d開始進行家訪和護理服務,可借助檢查表或出院清單積極追蹤患者的藥物治療、康復訓練、家庭支持及心理情況,以全面掌握患者的健康動態(tài)。針對患者現(xiàn)存問題和管理需求給予指導和幫助,旨在促進患者自我照顧、決策和解決問題,確保醫(yī)院-家庭過渡護理的連續(xù)性[25]。另外,應大力呼吁和鼓勵社會各界積極提供醫(yī)療信息資源,以期能夠為出院的腦卒中患者持續(xù)提供健康支持。

4 結論

本研究總結了提高腦卒中患者出院準備度的最佳證據(jù),由于納入證據(jù)大多來自國外文獻,從證據(jù)生成到實踐應用的動態(tài)過程中可能存在人力、物力、財力、文化等諸多因素的影響,臨床醫(yī)護人員可參照此證據(jù)總結,并結合我國具體臨床情景制定適宜的循證方案,或?qū)δX卒中患者及其照顧者設計多維度、多方式的二元干預方案,積極推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化,以提高腦卒中患者出院準備度,并滿足照顧者照顧需求,進而幫助患者順利從醫(yī)院過渡到家庭。