杜鋒蔚 孫彩虹 李夢(mèng)靜 羅皓蔚

外周血干細(xì)胞移植術(shù)(peripheral blood stem cell transplantation,PBSCT)是通過大劑量化療、放療聯(lián)合免疫抑制劑預(yù)處理達(dá)到清髓效果后,再將自己或他人的造血干細(xì)胞移植到患者體內(nèi),重建患者造血和免疫系統(tǒng)的一種治療方法[1-2],是目前治療多種血液系統(tǒng)惡性疾病的最佳療法之一。高強(qiáng)度的預(yù)處理方案會(huì)造成嚴(yán)重的黏膜屏障損傷,從而導(dǎo)致口腔黏膜炎?？谇火つぱ资峭庵苎杉?xì)胞移植患者最容易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其發(fā)生率可高達(dá)90%～100%[3]?？谇火つぱ讜?huì)使患者出現(xiàn)言語(yǔ)困難和吞咽困難,引發(fā)劇烈的疼痛,從而減少治療劑量,甚至?xí)和Ｖ委?所以,早期積極地預(yù)防和處理口腔黏膜炎至關(guān)重要[4]。冷療(以口含冰塊為主)能降低抗腫瘤藥物治療所致的口腔黏膜炎發(fā)生率,減輕疼痛程度[3]。但口含冰塊存在口腔受冷不均勻、冰塊劃傷皮膚等問題,本研究探討了零度冰水冷療在預(yù)防外周血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎中的應(yīng)用效果,以期為今后外周血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎的預(yù)防護(hù)理提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月-2021年8月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受外周血干細(xì)胞移植的77例患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為血液病(包括急性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征);(2)年齡≥18歲;(3)首次接受外周血干細(xì)胞移植;(4)患者自愿參加,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)移植前患者口腔黏膜有破損或伴有口腔感染、潰瘍;(2)牙齒對(duì)冷敏感;(3)使用奧沙利鉑治療。將2020年12月-2021年3月收治的39例外周血干細(xì)胞移植患者設(shè)為對(duì)照組,2021年4月-8月收治的38例外周血干細(xì)胞移植患者設(shè)為觀察組。 2組年齡、性別、診斷、預(yù)處理方案等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1),具有可比性。本研究通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(浙大一院倫審2022研第314號(hào)-快)。

表1 2組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

在患者外周血干細(xì)胞移植期間給予常規(guī)的口腔黏膜炎預(yù)防護(hù)理。責(zé)任護(hù)士每日對(duì)患者口腔黏膜情況、疼痛程度予以仔細(xì)觀察、認(rèn)真評(píng)估并實(shí)時(shí)記錄,晨間、飯后及睡前予口腔棉棒刷牙清洗,三餐前使用0.9%氯化鈉溶液含漱2 min, 進(jìn)食后讓患者用復(fù)方碳酸氫鈉漱口水含漱2 min。 使用甲氨蝶呤注射液后按醫(yī)囑給予亞葉酸鈣含漱液進(jìn)行漱口。指導(dǎo)患者使用正確的含漱方法[5]。對(duì)于已發(fā)生口腔黏膜炎者,予復(fù)方碘甘油外涂口腔破潰處,康復(fù)新液含漱。發(fā)生口腔黏膜白斑者,給予制霉菌素甘油外涂。數(shù)字疼痛評(píng)分量表(numerical rating scale,NRS)[6]評(píng)分≥3分的患者,給予0.5%的利多卡因注射液含漱[7],并使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠局部涂敷。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予患者零度冰水冷療?；熐?天,護(hù)士提前將500 mL滅菌注射用水放在冰箱冷凍層冷凍12 h以上?；煯?dāng)天,責(zé)任護(hù)士晨間把冷凍的滅菌注射用水取出放于室溫下,10 min后待冷凍滅菌注射用水少量融化,套上鋁箔保溫袋延緩融化速度,以確保有可持續(xù)取用的零度滅菌注射用水?；颊咻斪⒋髣┝炕熕幥?0 min開始含漱零度冰水,根據(jù)患者耐受程度,含漱2～3 min,間隔20～30 min,再次含漱,直至化療藥物輸注結(jié)束后 30 min。化療后第2天,用2～6 ℃滅菌注射用水于餐前含漱2～3 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 口腔黏膜炎程度

按照世界衛(wèi)生組織(WHO)的口腔黏膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:0級(jí), 無(wú)癥狀;1級(jí),口腔黏膜出現(xiàn)紅斑,伴有疼痛,但不影響進(jìn)食;2級(jí),口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、潰瘍,仍能進(jìn)食固體食物;3級(jí),口腔黏膜出現(xiàn)嚴(yán)重的紅斑和潰瘍,不能進(jìn)食固體食物;4級(jí),潰瘍?nèi)诤铣善?有壞死,不能進(jìn)食?！?級(jí),即為發(fā)生口腔黏膜炎,1～2級(jí)為輕度口腔黏膜炎,3～4級(jí)為重度口腔黏膜炎。連續(xù)觀察14 d,將該周期內(nèi)發(fā)生的最嚴(yán)重口腔黏膜炎等級(jí)計(jì)入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3.2 口腔疼痛

采用NRS[6]評(píng)估2組口腔疼痛程度。該評(píng)分表采用數(shù)字0～10描述疼痛強(qiáng)度,數(shù)字越大,則疼痛程度越嚴(yán)重。0分為無(wú)痛,1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～9分為重度疼痛,10分表示劇痛?；颊吒鶕?jù)自身主觀感受,選擇最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。本研究用患者整個(gè)評(píng)估期間疼痛最高分值進(jìn)行比較。

1.4 資料收集方法

從化療當(dāng)日開始直至外周血干細(xì)胞回輸(共14 d),移植專崗護(hù)士每日評(píng)估并記錄患者口腔黏膜炎程度以及疼痛評(píng)分。評(píng)估過程中對(duì)口腔黏膜炎程度有異議時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行再次評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組口腔黏膜炎發(fā)生率比較

2組口腔黏膜炎發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組重度口腔黏膜炎發(fā)生率低于對(duì)照組。見表2。

表2 2組口腔黏膜炎發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 2組口腔疼痛評(píng)分比較

對(duì)照組口腔疼痛評(píng)分為(1.75±0.47)分,觀察組口腔疼痛評(píng)分為(1.71±0.46)分,2組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.372 ,P=0.711)。

3 討論

3.1 零度冰水冷療可降低外周血干細(xì)胞移植患者重度口腔黏膜炎發(fā)生率

本研究顯示,觀察組重度口腔黏膜炎發(fā)生率低于對(duì)照組,說(shuō)明零度冰水冷療方法可降低外周血干細(xì)胞移植患者嚴(yán)重口腔黏膜炎發(fā)生率,與Wang等[9]和裴露斯等[10]研究一致。冷凍療法是抗腫瘤藥物治療所致口腔黏膜炎的有效預(yù)防方法[11],可通過降低化療期間組織的溫度,減少口腔黏膜對(duì)毒性藥物的暴露,從而降低口腔黏膜的細(xì)胞毒性和口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度[12]。且冷凍療法對(duì)于接受造血干細(xì)胞移植的患者而言,是一種易于應(yīng)用且具有成本效益的口腔黏膜炎預(yù)防方法,本研究選用零度滅菌注射用水用于口腔冷療,制作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉,且口腔受冷均勻,無(wú)劃傷口腔皮膚風(fēng)險(xiǎn)。但本研究結(jié)果也顯示,2組口腔黏膜炎發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c冷療雖使口腔溫度下降,末梢血管收縮,血流速度減慢,降低了口腔黏膜局部藥物分布的濃度,減弱了藥物對(duì)細(xì)胞的毒性作用,但無(wú)法完全中和藥物的毒性作用有關(guān),故而口腔黏膜炎發(fā)生不可避免,但可以減輕程度。

3.2 零度冰水冷療對(duì)減輕外周血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜疼痛影響不顯著

冷凍治療是利用低于人體溫度的物質(zhì)作用于人體表面, 通過神經(jīng)傳導(dǎo)降低局部組織溫度, 可減輕局部充血或出血、減輕疼痛、控制炎癥擴(kuò)散。但本研究結(jié)果顯示,2組口腔黏膜疼痛評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與類似研究[13]不一致?？赡芘c本研究中患者出現(xiàn)早期疼痛時(shí)即給予了利多卡因含漱液等積極處理有關(guān),故而對(duì)照組與觀察組疼痛評(píng)分差異不顯著。

綜上所述,零度冰水冷療可降低外周血干細(xì)胞移植患者重度口腔黏膜炎發(fā)生率,但在降低口腔黏膜炎發(fā)生率及緩解疼痛方面作用不顯著。本研究還發(fā)現(xiàn)主訴疼痛的患者中,90%疼痛部分位于咽喉部,造成患者吞咽困難,這是后續(xù)需要深入研究與解決的問題。此外,重度口腔黏膜炎患者往往伴隨味覺異常,尚不明確冷療在味覺異常患者中的作用,后續(xù)可深入展開相關(guān)研究。