范景梁 蔡立柏

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)炎中最常見的類型之一,其總體發(fā)病率為8.1%,該病具有較高的致殘率[1]。隨著保膝意識的提高,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)成為中晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的有效治療方法[2]。TKA是一種通過使用人工膝關(guān)節(jié)假體來替換嚴重損壞、無法正常行使功能的膝關(guān)節(jié)表面的手術(shù),其目的在于消除疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形,并恢復膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度,使患者能夠恢復正常的生活和活動能力[3]。但TKA后患者因生理、心理和社會功能障礙,往往選擇進行有限的身體活動,并保持靜態(tài)的生活方式,極易導致久坐行為的出現(xiàn)。久坐行為是指在清醒狀態(tài)下保持坐位或臥位,能量消耗≤1.5代謝當量的行為,包括坐、斜、躺或平躺[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn),TKA后患者平均每天久坐時間可達10.96 h。而久坐行為易導致患者產(chǎn)生活動受限、肥胖、慢性病風險增加、認知障礙、生活質(zhì)量下降等問題[6]。由此提示,TKA后患者久坐行為管理已成為當前廣泛關(guān)注的重要問題之一。目前,國外膝骨關(guān)節(jié)炎患者久坐行為的研究多聚焦于TKA后久坐行為的影響因素調(diào)查及干預效果研究,而國內(nèi)關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎患者久坐行為的相關(guān)研究尚待開展?；诖?本研究擬闡述久坐行為的相關(guān)理論和評估方法,綜述TKA后患者久坐行為的影響因素及干預情況,以期為TKA后患者久坐行為管理提供參考。

1 TKA后患者久坐行為的識別和分類

1.1 TKA后患者久坐行為的識別

目前,針對TKA后患者久坐行為的識別尚未形成共識,在該領域中,存在單次久坐行為時間界值(≥30 min或≥1 h)、總時間界值(≥5 h/d或≥6 h/d)以及每日步數(shù)界值(≤5 000步/d或≤10 000步/d)等多種識別形式。而在具體研究中,Hodges等[7]以久坐時間≥6 h/d為界限識別TKA后患者的久坐行為;Jasper等[5]提出可以從單次久坐行為時間≥30 min以及每日步數(shù)≤5 000步共同評估其久坐行為;Sliepen等[8]則以頻率、強度、時間和類型的維度來綜合識別TKA后患者的久坐行為,包括單次久坐行為時間≥30 min、每日步數(shù)≤10 000步等因素。因此,對于TKA后患者久坐行為的識別,雖然各有差別,但在整體上都傾向于從能量消耗和具體行為兩個角度把握,理解方向上具有一致性。

1.2 TKA后患者久坐行為的分類

當前尚無TKA后患者久坐行為分類的研究報道,現(xiàn)有研究多以TKA后久坐行為的識別為重點。而當前針對久坐行為分類的研究,不關(guān)注特定類型的人群,而更多集中于久坐行為的過程,如久坐行為過程前的主觀意愿、過程中的具體行為等因素。有研究[9]指出,可根據(jù)主觀意愿將久坐行為分為消極久坐行為與積極久坐行為,消極久坐行為又稱被動久坐行為,包括無目的地坐著看電視、強迫辦公的行為。積極久坐行為又稱精神活躍的久坐行為,如以自我提升為目標地使用電腦、閱讀書籍或報紙。消極久坐行為和積極久坐行為在方式、時間和能量消耗上可能相似,但其產(chǎn)生意愿與健康影響卻有不同。被動久坐行為與抑郁癥狀嚴重程度及認知損害密切相關(guān)。Hallgren等[10]在1項探索消極和積極久坐行為與抑郁癥關(guān)系的研究中指出,3 h積極久坐行為與同等時間的消極久坐行為相比,罹患抑郁癥的風險顯著降低。因此,在某種程度上,積極的久坐行為代替消極的久坐行為可以改善抑郁情緒,但效果低于以輕度到高強度的體力活動代替久坐行為。而在久坐行為過程中,可以按照是否使用電子屏幕將其分為屏幕久坐行為與非屏幕久坐行為,屏幕久坐行為包含看電視(包括錄像機/光碟上的視頻)、玩電子游戲/視頻游戲、文書工作/用計算機工作(辦公、發(fā)郵件、收銀)、坐著打電話。非屏幕久坐行為包含坐著讀書/看報、坐著在收音機/磁帶/光碟上聽音樂、玩樂器、做藝術(shù)或工藝品、乘/開轎車/公交車/火車[11]。而屏幕久坐行為是最常見的久坐行為類型[12]。

TKA后患者的久坐行為相對于普通人群有其特殊性,術(shù)后疼痛、疲勞、運動知識缺乏等TKA后患者的久坐行為都可能導致久坐行為的發(fā)生。未來可以考慮從TKA后患者的久坐行為原因入手對TKA后患者久坐行為進行分類,為減少TKA后患者久坐行為,幫助其恢復活動能力和改善膝關(guān)節(jié)功能,提高術(shù)后生活質(zhì)量提供借鑒和參考依據(jù)。

2 TKA后患者久坐行為的測量工具

2.1 主觀測量法

2.1.1 國際體育活動問卷(international physical activity questionnaire,IPAQ)

由國際體力活動測量工作組于2001年制定,用來評估患者過去7 d的身體活動情況,分為長問卷(IPAQ-L)和短問卷(IPAQ-S)2個版本,長問卷包括職業(yè)、家務、交通、休閑的體力活動及久坐行為5個部分,共27個條目;短問卷包括中、重度體力活動以及靜坐時間,共7個條目。Craig等[13]在12個國家對該問卷進行了信效度檢驗,在關(guān)于久坐行為的條目中,長問卷的信度為0.28～0.93,效度為0.14～0.51,短問卷的信度為0.18～0.95,效度為0.07～0.61,差異較大。2004年,屈寧寧等[14]對該問卷進行漢化并在大學生中檢驗其信效度,結(jié)果顯示,久坐行為長問卷的重測信度為0.934,短問卷的重測信度為0.887,長短問卷的效度均>0.7。高東等[15]在TKA后患者活動量中驗證了長問卷的有效性。Blikman等[16]在44例TKA后患者中對IPAQ進行了信效度檢驗,結(jié)果顯示重測信度為0.27～0.71,受系統(tǒng)偏差、測量誤差等的限制,該問卷更適用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者活動的組間比較。

2.1.2 加州大學洛杉磯分校(UCLA)活動評定量表

該量表分值為1～10分,代表從“不活躍”到“經(jīng)常參加沖擊性運動”。Naal等[17]對TKA后患者活動的調(diào)查發(fā)現(xiàn),與國際體育活動問卷相比, 加州大學洛杉磯分校(UCLA)活動評定量表在完成難度和完成時間上差異無統(tǒng)計學意義,該量表加權(quán)Kappa系數(shù)檢驗為-0.55～0.23,可靠性更高,更能區(qū)分TKA后與其他術(shù)式后患者的活動水平,且未出現(xiàn)地板效應,即未被調(diào)查群體中水平較差部分的結(jié)果影響整體。

2.1.3 下肢活動量表(lower extremity activity scale,LEAS)

該量表于2005年開發(fā),分值為1～18分。相比于加州大學洛杉磯分校(UCLA)活動評定量表,該量表所能描述的活動類型更多,能更準確地描述患者的活動水平[18]。Saleh等[19]開發(fā)了該量表并驗證其有效性和臨床效果,結(jié)果顯示該量表得出的活動水平與計步器讀數(shù)存在較高相關(guān)性,能幫助研究者從TKA后患者的步數(shù)界值評估其久坐行為。有研究[20]通過對現(xiàn)有量表的心理測量特性的回顧,指出加州大學洛杉磯分校活動量表(UCLA)和下肢活動量表是骨科中最嚴格、最有效的兩種活動量表,能很好地評估TKA或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)后患者的活動水平。

2.2 客觀測量法

2.2.1 加速度計

加速度計是一種佩戴于腰部、臀部、髖部或腕部的小型電子裝置,用于衡量人體活動的頻率、次數(shù)和強度,是TKA后久坐行為研究中較好的測量方法。目前常用ActiGraph GT3X+加速度計和ActivPal加速度計,ActiGraph GT3X+加速度計是一種小型輕量級三軸活動監(jiān)測器,可以測定佩戴者身體位置并提供佩戴者身體活動數(shù)據(jù),包括活動計數(shù)、能量消耗、步數(shù)和活動強度。但由于該加速度計不能區(qū)分坐姿和站姿,可能高估久坐時間;ActivPal加速度計能夠根據(jù)傾斜度、動態(tài)加速度等將久坐行為與直立活動區(qū)分開來,在檢測久坐行為方面具有更高的準確性[21]。加速度計的數(shù)據(jù)不會因為研究者和佩戴者而產(chǎn)生偏倚,在客觀測量TKA后患者久坐情況中得到了廣泛使用[22]。

2.2.2 SWA(Sensewear Pro Armband)

SWA是一種小型多運動傳感器,該裝置組合了多種預測參數(shù)(加速度技術(shù)、熱通量、皮膚電反應、皮膚溫度、體表溫度)以及描述性的特征(性別、年齡、身高),用以監(jiān)控體力活動能量消耗[23]。在Almeida等[24]的研究中,與ActiGraph GT3X+加速度計相比,SWA所測得的TKA后患者的活動持續(xù)時間的信度更優(yōu),同時,該裝置通過一定算法,可評估TKA后患者的代謝當量,而代謝當量是評估久坐行為最準確的指標。因此該裝置能更準確地識別并記錄TKA后患者的久坐行為。但使用該裝置的相關(guān)研究較少,其效果有待進一步檢驗。

2.3 不同測量方法的比較

通過電話或面對面訪談的主觀測量方法成本低、易于管理且普適性強,可用于大規(guī)模人群監(jiān)測,但由于個體因素可能會導致回憶偏倚或報告偏倚,從而低估TKA后患者的久坐行為[25]。以加速度計為代表的客觀測量法能夠提供更準確的信息,適合對TKA后患者久坐行為的精準監(jiān)測,但是也存在成本昂貴、難以管理和數(shù)據(jù)分析復雜等不足。未來可根據(jù)研究設計以及目的進行相應的調(diào)整,采用主觀測量和客觀測量相結(jié)合的方法獲取TKA后患者久坐的相關(guān)信息。

3 影響因素

3.1 人口學因素

影響TKA后患者久坐行為的人口學因素主要包括年齡、性別、體重和文化水平等。Elman等[26]發(fā)現(xiàn),年齡越小的患者會更有動力減少久坐行為,這可能與年輕患者對術(shù)后結(jié)局的積極心態(tài)和更好地恢復信心有關(guān)。在性別產(chǎn)生的影響中,有觀點[27]認為:男性的肌肉力量更發(fā)達,體格更強壯,因此TKA后男性相對女性更能耐受體力活動。但Jasper等[5]使用加速度計測量TKA后3個月的老年人久坐行為中發(fā)現(xiàn),老年男性久坐行為的時間長于女性。而Kersten等[28]的研究中,在TKA后1～5年通過自我報告問卷對男性和女性的久坐行為進行比較,發(fā)現(xiàn)差異沒有統(tǒng)計學意義。其原因可能在于采用的主觀測量方法會影響數(shù)據(jù)的真實性,同時術(shù)后時間的長短也會對久坐行為產(chǎn)生影響。Vissers等[29]指出術(shù)后時間越長,其身體活動水平越低,久坐行為越明顯。Boyce等[30]指出,術(shù)前病態(tài)肥胖患者在TKA后相較于非肥胖患者更容易出現(xiàn)久坐行為,這可能因為肥胖對脛骨影響較大,從而使得肥胖患者為降低術(shù)后再入院風險而自發(fā)形成久坐不動的生活方式。Jr等[31]的研究也表明,在排除年齡、身高、教育水平、婚姻狀況、收入水平、活動水平和術(shù)后的骨科護理管理等因素影響后,TKA后患者在術(shù)后2年內(nèi)體質(zhì)指數(shù)顯著增加,且活動水平低于TKA前水平。Webber等[32]指出文化程度高的TKA后患者相較于文化程度較低的患者,往往存在較少的久坐行為,并用站立和輕體力勞動代替久坐行為,這可能是文化程度較高的患者反思動機高,意識到久坐行為的健康風險。

3.2 外部環(huán)境

1項針對TKA后患者的質(zhì)性訪談[33]發(fā)現(xiàn),缺少活動場所、娛樂設施被視為久坐行為的誘因。同時,城市無障礙設施建設水平、當?shù)亟煌ê吞鞖庖蛩匾脖徽J為是影響久坐行為的潛在因素。這提示應在社會支持水平、城市治理等方面給予TKA后患者支持以控制久坐行為。

3.3 心理狀態(tài)

TKA后患者久坐行為與心理狀態(tài)之間存在高度關(guān)聯(lián)性。Sullivan等[34]發(fā)現(xiàn),術(shù)前存在疼痛災難化、抑郁、恐動癥等心理因素的TKA患者,術(shù)后往往存在較為嚴重的久坐行為。其中恐動癥、疼痛災難化是TKA后患者軀體功能低下的獨立危險因素和預測因子。研究[35]顯示,疼痛相關(guān)心理風險因素會影響術(shù)后活動。Compernolle等[36]在另1項研究中也指出,個人價值態(tài)度和情感態(tài)度是TKA后患者久坐行為的影響因素,從久坐行為中獲得享受或愉悅感的患者較多出現(xiàn)久坐行為,而醫(yī)生對TKA后患者需要活動的健康教育和患者對久坐行為慚愧、內(nèi)疚的認知,會減少患者的久坐行為。據(jù)此,醫(yī)護人員可加強控制久坐行為相關(guān)知識普及,增強TKA后患者活動動機,促進其活動參與,減少久坐行為。

4 干預方法

4.1 減少久坐行為的干預措施

移動健康干預(mobile health,m-Health)是一種利用手機等普及的智能設備進行干預的方法,無需額外的專業(yè)設備或成本,對久坐行為的控制具有一定的意義[37],可以作為一種便捷、個性化的追蹤和隨訪方式,為TKA患者提供更有效的治療途徑[38]。Pellegrini等[39]將92例TKA后患者隨機分組,并使干預組在手術(shù)后4～12周使用一款智能手機應用程序,該程序可調(diào)用手機內(nèi)部加速度計和對手機運動狀態(tài)的識別庫,以此判斷患者活動水平,當檢測到活動水平低于閾值時(如坐著使用手機)會觸發(fā)振動或提示音,直到活動水平升高并超出閾值,以提醒患者減少久坐行為,而對照組進行常規(guī)健康教育。由于無法準確測量久坐時間,同時患者對遠程干預依從性低,該措施對于久坐時間減少效果并不顯著,但僅使用智能手機的即時方法可以最大限度地減少測量和干預成本,如果被證明對減少久坐行為有效,可顯示大規(guī)模推廣的前景。與此同時,該技術(shù)可以應用于TKA后患者延續(xù)護理管理中,通過信息、管理、關(guān)系的延續(xù),促進TKA后患者活動水平,減少久坐行為,提高生活自理能力及生活質(zhì)量[40]。

4.2 增加體力活動代替久坐行為的干預措施

1項Meta分析[41]顯示,術(shù)后出院8周內(nèi)以體力活動代替久坐行為對TKA后患者的身體功能有所改善。Christiansen等[42]對體力活動不足的TKA后患者開展持續(xù)1年的隨機對照試驗,在接受標準的術(shù)后物理康復治療外,干預組通過康復治療師以面對面的方式制定個性化每周中重度體力活動的訓練目標,使用加速度計進行步數(shù)統(tǒng)計和自我監(jiān)測,電話隨訪監(jiān)督進度和健康指導,結(jié)果顯示在12個月時,干預組每天步數(shù)增加1 945步,每周中至重度體力活動時間增加76.1 min。

以自決理論為依據(jù)的干預措施對TKA后老年患者久坐行為的控制也具有一定作用。該理論假設個人有內(nèi)在的愿望,并在滿足個人心理基本需求的前提下,以實現(xiàn)其長期目標。Aunger等[43]以2∶1的比例將35例60歲以上接受TKA治療的患者隨機分為干預組和常規(guī)護理組,在術(shù)前1周和術(shù)后6周對干預組患者進行了一系列綜合干預,旨在減少久坐行為并促進更積極的身體活動。這些措施包括:滿足患者的個人心理基本需求、調(diào)節(jié)外在行為、書面和口頭教育、動機訪談、客觀測量和反饋活動水平、個性化階梯式設計活動目標、改造生活環(huán)境以減少久坐行為、鼓勵配偶或家庭參與的社會支持等。由于這些措施符合參與者的個人內(nèi)心需求,因此有助于保持他們實現(xiàn)目標的積極性和依從性。結(jié)果顯示,干預組平均久坐時間減少66 min/d,且牛津髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)均分提高7.35分。

但研究[44]也發(fā)現(xiàn),TKA后恐動癥發(fā)生率較高,TKA恐動癥患者普遍存在對疼痛恐懼、對早期功能鍛煉效果的不確定感、心理壓力較大以及支持系統(tǒng)薄弱等問題,此時患者內(nèi)心并未產(chǎn)生對體力活動的渴望,從而產(chǎn)生對活動的抗拒和久坐行為的依賴,嚴重影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復。蔡立柏等[45]通過建立與實施基于下肢康復機器人的 TKA 患者康復訓練方案,結(jié)果顯示,TKA后患者膝關(guān)節(jié)活動度及日?；顒幽芰︼@著提高,同時TKA后患者住院時間及住院費用有所降低,這可能是因為該方案能有效地替代傳統(tǒng)的康復鍛煉干預,解決患者因支持系統(tǒng)薄弱而產(chǎn)生的恐動癥問題,從而降低他們對術(shù)后常規(guī)康復鍛煉干預方案的抵觸情緒。但該研究干預時間較短,未追蹤其長期效果,需要進一步開展縱向研究以驗證該方案的有效性。

5 小結(jié)

本文對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的久坐行為進行了全面探討,包括其識別分類、評估工具、影響因素及健康干預等方面。然而,目前關(guān)于TKA后患者久坐行為管理的研究仍存在一些不足,如缺乏理論基礎、多為小規(guī)模試點研究、長期管理效果不明確以及過程單一等。為了解決這些問題,未來的研究應進一步挖掘理論基礎,并開展長期的大規(guī)模隨機對照研究。通過對比不同干預技術(shù)在TKA后患者久坐行為控制中的長期有效性與成本效益,可以為制定個性化的評估方案與護理措施提供更全面、可靠的依據(jù)。