楊康怡 康永姣 徐璐瑤 楊珺雯 趙 敏 曲正平

癌癥患者在面對疾病所致的身體和心理問題時(shí),常產(chǎn)生精神困擾[1]。失志綜合征(demoralization syndrome)是由一系列負(fù)性生活事件引發(fā)的一種心理痛苦狀態(tài),患者表現(xiàn)為一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)無法應(yīng)對,繼而表現(xiàn)出無助感、無望感、無意義感、主觀無能以及自尊受損[2]。癌癥患者失志綜合征的出現(xiàn)常常伴隨焦慮、抑郁、絕望等心理問題,對患者生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[3]。研究[4]表明,癌癥患者失志綜合征的發(fā)生率可高達(dá)86.75%,且晚期癌癥患者中的發(fā)生率更高。失志綜合征的發(fā)生、發(fā)展與癌細(xì)胞的浸潤、擴(kuò)散所引起的預(yù)后不佳、免疫力下降、社會功能減退等因素有關(guān)[5]。研究[6]表明,失志綜合征和抑郁、自殺意念之間存在共病[7]。高水平失志狀態(tài)與自殺密切相關(guān),是自殺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。因此,對癌癥患者失志綜合征的識別及早期干預(yù)至關(guān)重要。目前,關(guān)于癌癥患者失志綜合征的干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)及遠(yuǎn)期影響的研究存在較大異質(zhì)性,缺乏操作性強(qiáng)的參考指南。范圍綜述是基于循證理念,通過綜合主題領(lǐng)域的研究,幫助研究者明確研究問題[9-10]。本研究采用范圍綜述的方法,對癌癥患者失志綜合征相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析,總結(jié)其干預(yù)方案、結(jié)局指標(biāo),為醫(yī)護(hù)人員開展相關(guān)干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

根據(jù)壓力適應(yīng)理論模型和帕特森人性化護(hù)理理論,通過研究前期文獻(xiàn)確立研究問題。(1)癌癥患者失志綜合征的干預(yù)方案;(2)癌癥患者失志綜合征干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫。采用MeSH主題詞聯(lián)合自由詞進(jìn)行檢索。中文檢索詞:“癌癥/腫瘤”;“失志綜合征/失志/志氣缺失/志氣缺失氏綜合征/放棄綜合征”;“干預(yù)/治療/護(hù)理”。英文檢索詞:“neoplasms/tumor”“demoralization/ demorali/ incompet*”“helpless/pointless/purposeless/distress/fail/depress*”“intervene/treat/nurse”。檢索時(shí)限為建庫至2022年8月31日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為癌癥患者,納入患者年齡≥18歲;(2)研究主題為失志綜合征;(3)文獻(xiàn)中討論了癌癥患者失志綜合征的干預(yù)措施;(4)文獻(xiàn)類型為原始研究;(5)以中文或英文發(fā)表的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無法獲取全文的文獻(xiàn);(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X8軟件去除重復(fù)文獻(xiàn),由2名接受過專業(yè)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初篩,然后進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩,篩選過程中如存在分歧則與第3名研究者進(jìn)行討論,最終確定納入文獻(xiàn)。提取納入文獻(xiàn)的基本信息,包括文獻(xiàn)作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、研究人群、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)長、結(jié)局指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得1 362篇文獻(xiàn),通過文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)46篇,閱讀文獻(xiàn)題目及摘要后,排除不相關(guān)、結(jié)局指標(biāo)不全、會議類文獻(xiàn)1 259篇,閱讀全文復(fù)篩后排除不符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)47篇,最終納入10篇[11-20]文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況

本研究納入的10篇[11-20]文獻(xiàn)中,包括8篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[11-16,19-20],2篇類實(shí)驗(yàn)研究[17-18]。具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 癌癥患者失志綜合征的干預(yù)方案

2.3.1 干預(yù)前評估

干預(yù)前,需評估患者的人口學(xué)特征和臨床特征。癌癥患者的心理問題已成為臨床上常規(guī)的護(hù)理問題[21],對患者的身心健康及生存質(zhì)量產(chǎn)生影響。因此,還需要測評患者的身體健康狀態(tài)、心理健康狀態(tài)及預(yù)計(jì)生存期[14]。干預(yù)前需成立專門的干預(yù)團(tuán)隊(duì),工作內(nèi)容為定期評估及管理,定期臨床隨訪、體檢、癥狀評估和管理,以及臨床訪談等[11-12,14,16]。

2.3.2 誘導(dǎo)干預(yù)

誘導(dǎo)干預(yù)是指正式干預(yù)前通過外部因素或刺激來引發(fā)人們的某種行為或情緒反應(yīng)。對癌癥失志綜合征患者的誘導(dǎo)干預(yù)包括冥想、瑜伽、氣功、打坐以及催眠等[15],可幫助患者盡快進(jìn)入符合治療的身心狀態(tài)。

2.3.3 正式干預(yù)

正式干預(yù)方法包括尊嚴(yán)療法[15、18-19]、意義療法[16-17]、承諾接受療法[20]、中醫(yī)情志調(diào)適[12]及敘事護(hù)理[13]等。尊嚴(yán)療法是國際公認(rèn)的短期心理療法,目前主要用于癌癥和姑息治療的患者[22]。尊嚴(yán)療法基于姑息患者尊嚴(yán)的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ蚚23],引導(dǎo)患者真誠地?cái)⑹?客觀地評價(jià)自己。其原則是維護(hù)患者的人格尊嚴(yán),以干預(yù)實(shí)施者和患者真誠相待為基礎(chǔ),通過鼓勵患者講述真實(shí)的生活故事, 引導(dǎo)患者思考該故事對自己產(chǎn)生的正向及負(fù)向影響,以維持患者良性的尊嚴(yán)感。意義療法[24]是通過使患者意識到他們生活態(tài)度、生活能力以及既往在生活中的創(chuàng)造,對自身、家庭和社會產(chǎn)生了影響,從而提高患者的意義感和精神幸福感[25],為患者營造對力量、成就、目標(biāo)和生活意義連貫的感覺。承諾接受療法屬于第三代認(rèn)知行為療法,側(cè)重于接納自身想法和感受,尋求個體心理寬慰、與負(fù)性情緒和解[26],并著力于個人在身心健康受到威脅時(shí)采取堅(jiān)定的行動[27]。此外,中醫(yī)情志調(diào)適[28]配合正念中的冥想、呼吸、步行和情緒調(diào)節(jié),對減輕癌癥患者失志綜合征也有積極作用。敘事護(hù)理[13]通過對失志綜合征患者負(fù)性情緒的外化、解構(gòu)、改寫,輔以外部見證人和治療文件,對患者的生活目標(biāo)回歸感及自我認(rèn)同感方面有積極效果。

2.4 干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)

本研究納入的10篇文獻(xiàn)中,涉及癌癥患者失志綜合征干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)包括失志水平、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、生活質(zhì)量等17項(xiàng),其中失志水平[11-20]、精神狀態(tài)[14,19]、親密關(guān)系[14]、生活質(zhì)量[13]、生活狀態(tài)[16]和疾病恐懼[12]干預(yù)后有明顯改善,表明針對性干預(yù)有利于患者恢復(fù)親密關(guān)系和社會關(guān)系,對其生活態(tài)度及生活質(zhì)量方面也有正向影響。此外,大部分癌癥患者失志綜合征與焦慮、抑郁癥存在共病作用,納入研究的結(jié)果表明隨著癌癥失志綜合征癥狀的減輕,患者抑郁癥的癥狀也在減輕[14],可見干預(yù)方案對癌癥失志綜合征患者的負(fù)性情緒有明顯改善效果。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)方案對癌癥失志綜合征患者的死亡痛苦等同樣具有緩解作用[14,16]。

3 討論

3.1 癌癥患者失志綜合征的干預(yù)內(nèi)容多樣,實(shí)施策略不固定

癌癥患者失志綜合征干預(yù)方案的內(nèi)容多樣,國外研究[14-20]借鑒心理治療師的心理干預(yù)方法,如承諾接受療法、尊嚴(yán)療法、意義療法等;國內(nèi)研究[11-13]立足于敘事護(hù)理或基于中醫(yī)五行音樂療法制定相應(yīng)的干預(yù)方案。其主要目的是幫助癌癥失志綜合征患者提高心理復(fù)原力,減輕失志狀態(tài)和負(fù)性情緒。干預(yù)策略多以課程講授、訪談的方式進(jìn)行,每次課程或訪談均有相應(yīng)的主題,這些主題之間相對獨(dú)立,在整體干預(yù)中相互銜接,引導(dǎo)患者一步步達(dá)到干預(yù)目的。癌癥失志綜合征患者的干預(yù)時(shí)長和干預(yù)頻次依據(jù)患者失志恢復(fù)情況而定,且多以患者出現(xiàn)陽性癥狀為干預(yù)的終點(diǎn),如意義療法[16-17]、尊嚴(yán)療法[18-19]均以患者出現(xiàn)陽性癥狀(患者對自己的認(rèn)知或行為發(fā)生轉(zhuǎn)變、找尋到生命的意義、發(fā)現(xiàn)自己的尊嚴(yán))為干預(yù)完成的主要節(jié)點(diǎn),對患者的干預(yù)方案進(jìn)行微調(diào),幫助患者降低失志水平。對癌癥失志綜合征患者干預(yù)的關(guān)鍵在于心理護(hù)理,即幫助患者清晰表達(dá)個人動機(jī)和心態(tài)。干預(yù)方案實(shí)施前應(yīng)組建專業(yè)干預(yù)團(tuán)隊(duì)[29]。干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員一般包括臨床醫(yī)師、?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、心理治療師、藥劑師、社會志愿者等[15]。干預(yù)團(tuán)隊(duì)通過縝密的部署、分工合作,從而確保干預(yù)方案的順利進(jìn)行。此外,本研究發(fā)現(xiàn)2周左右的干預(yù)如尊嚴(yán)療法[18]對患者近期的失志狀態(tài)有改善,但其長期影響并未得到有效驗(yàn)證,因此,建議在未來的研究中進(jìn)一步探索短期干預(yù)方案對癌癥失志綜合征患者遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)的影響。

3.2 癌癥失志綜合征患者的干預(yù)方案安全性較好,其干預(yù)效果已經(jīng)得到驗(yàn)證

本研究發(fā)現(xiàn),對癌癥失志綜合征患者的干預(yù)方案中,無論是尊嚴(yán)療法,還是基于敘事護(hù)理及基于中醫(yī)五行音樂療法的干預(yù),相關(guān)文獻(xiàn)均未報(bào)道因干預(yù)而引起的治療后或遠(yuǎn)期的身心不適,納入研究未提供因干預(yù)而引起的病情惡化、不良事件或任何其他有害影響的信息,因此,在排除干預(yù)過程中因原發(fā)疾病對患者造成的身心影響外,可以認(rèn)為干預(yù)方案具有較好的安全性。既往的研究也證實(shí)心理干預(yù)的安全性[30-31]。在納入的14項(xiàng)研究中,干預(yù)后干預(yù)組患者的失志水平及其他相關(guān)癥狀均有不同程度的改善。1項(xiàng)研究[15]報(bào)道干預(yù)后晚期癌癥患者的失志水平降低,但與干預(yù)前比較,差異無顯著意義。另1項(xiàng)研究[19]報(bào)道納入研究患者的基線失志水平較低,干預(yù)后失志水平雖降低,但干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余納入研究的結(jié)果均表明干預(yù)方案可顯著改善癌癥患者的失志水平及其相關(guān)癥狀。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了失志綜合征癌癥患者的干預(yù)方案及干預(yù)的結(jié)局指標(biāo),從干預(yù)前評估、誘導(dǎo)干預(yù)及正式干預(yù)方面進(jìn)行歸納,得出干預(yù)方案可改善癌癥失志綜合征患者的失志水平、降低其疾病恐懼和死亡痛苦,提升患者親密關(guān)系和生活質(zhì)量。未來癌癥患者管理工作中,可進(jìn)一步加強(qiáng)對癌癥患者失志綜合征的評估,制定科學(xué)、合理的干預(yù)方案。