董哲 韓偉 程福

（河南省焦作市博愛縣人民醫(yī)院 博愛 454450）

髕骨是維持人體膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定的重要部位，髕骨骨折后會破壞伸膝裝置，從而對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，常需要實(shí)施手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。髕骨骨折手術(shù)以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、加快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、防止出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥為主要治療目標(biāo)。既往，巾鉗交叉鉗夾復(fù)位是臨床治療髕骨骨折的常用手術(shù)方法，能取得一定手術(shù)效果。但有研究指出，該復(fù)位方式下術(shù)中僅能觀察到髕骨外表面，無法確保關(guān)節(jié)面復(fù)位確切，且操控髕骨粉碎性骨折復(fù)位的難度大，術(shù)后復(fù)位不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高[1]。因此，仍需尋求更為有效的髕骨骨折治療方案。當(dāng)前，三維捆扎復(fù)位逐漸用于髕骨骨折患者的臨床治療中，且有報道指出該復(fù)位方式復(fù)位效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低[2]?；诖耍狙芯繉⒔磴Q復(fù)位與三維捆扎復(fù)位用于髕骨骨折患者中，旨在分析兩種復(fù)位方式對髕骨骨折患者膝關(guān)節(jié)功能、疼痛情況、并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2023年1 月醫(yī)院治療的60 例髕骨骨折患者的臨床資料，將其中40 例開展巾鉗復(fù)位治療患者的臨床資料納入A 組，將20 例開展三維捆扎復(fù)位治療患者的臨床資料納入B 組。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05），可對比。見表1。本研究經(jīng)河南省焦作市博愛縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并批準(zhǔn)，倫理審批號：（2023）倫審第（05）號。

表1 兩組基線資料對比（）

表1 兩組基線資料對比（）

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1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）髕骨骨折診斷符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中標(biāo)準(zhǔn)：有明顯外傷史，傷后膝部疼痛，膝關(guān)節(jié)腫脹感明顯；髕骨部有壓痛，浮髕試驗陽性；可觸及髕骨斷端或伸肌裝置內(nèi)有缺損。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折AO 分型為A1～A3 型；認(rèn)知功能、溝通能力與視聽覺正常；自愿簽署知情同意書；新鮮骨折且為閉合性損傷；生命體征平穩(wěn)；凝血功能、免疫功能以及內(nèi)分泌功能正常；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ級～Ⅲ級。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、開放性骨折、粉碎性骨折；存在影響關(guān)節(jié)功能的疾病，如化膿性、類風(fēng)濕、風(fēng)濕性等關(guān)節(jié)炎；伴有多發(fā)性骨折或損傷；合并未控制的感染或傳染性疾??；心、肝、腎功能異常；骨折處皮膚存在紅、腫、熱、痛、皮膚潰瘍或感染。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均在入院后進(jìn)行系統(tǒng)的生化檢查、影像學(xué)檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.3.2 A 組開展巾鉗復(fù)位 常規(guī)消毒鋪巾后取仰臥位，使用膝枕，患肢持續(xù)屈膝25°，行椎管內(nèi)麻醉。于髕前處作一直切口使骨折端充分顯露，清除骨折端血凝塊及腱膜組織后查看髕骨骨折線。近巾鉗點(diǎn)為近折端稍外側(cè)0.5 cm 處，近鉗點(diǎn)兩點(diǎn)連線與遠(yuǎn)折端走行方向垂直，方向為自上而下。巾鉗尖突破皮膚、皮下組織及深筋膜后，巾鉗兩尖貼髕骨外折斷骨質(zhì)向下滑動，直至兩鉗弓將髕骨環(huán)抱住后扣緊巾鉗。一手大把抓式握持巾鉗，另一手經(jīng)皮捏持近折段，兩手配合利用回旋手法將遠(yuǎn)折端經(jīng)近折端后方繞至上方皮下用手捫清遠(yuǎn)折端骨折斷面。C 臂X 線機(jī)透視查看髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位情況；若復(fù)位不滿意，松開巾鉗后重新調(diào)整直至關(guān)節(jié)面平整。

1.3.3 B 組開展三維捆扎復(fù)位 麻醉方法、體位、手術(shù)入路及骨折端暴露方法同A 組。使用1-0 愛惜邦縫線從骨折端經(jīng)髕骨關(guān)節(jié)面朝向髕骨周緣軟組織穿出，直視下對髕骨骨折進(jìn)行復(fù)位，在髕骨外表面按序收緊對應(yīng)縫線并打結(jié)，觀察髕骨關(guān)節(jié)面平整度。C 臂X 線機(jī)透視確認(rèn)髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，屈膝70°位，借助張力帶線纜固定，然后解除捆扎縫線。

1.3.4 復(fù)位后處理 復(fù)位成功后均開展克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)，患者均接受圍術(shù)期護(hù)理，開展預(yù)防深靜脈血栓及抗感染治療。術(shù)后即在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動（CPM），2 周內(nèi)視情況指導(dǎo)患者在支具保護(hù)下下床活動，8 周內(nèi)開展主動屈伸活動，出院后進(jìn)行為期6 個月的隨訪，要求患者每月到院復(fù)查骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組術(shù)中復(fù)位時間、術(shù)中透視時間、下床活動時間、患肢消腫時間、骨折愈合時間（骨折愈合：X 線顯示骨折線模糊且有連續(xù)骨痂經(jīng)過骨折線，無縱向叩擊痛，局部無壓痛，在無外固定下可連續(xù)徒手步行3 min）。（2）疼痛情況。分別于術(shù)后1 d 及術(shù)后7 d，借助視覺模擬評估量表（VAS）[4]評價患者疼痛情況，分值范圍0～10分，分值與疼痛程度呈正比。（3）膝關(guān)節(jié)功能。使用膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm）量表[5]（包括穩(wěn)定度、跛行、支撐、交鎖、痛感、腫脹度、爬樓梯、下蹲等條目，共100分）在術(shù)前及手術(shù)結(jié)束后6 個月對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨質(zhì)感染、復(fù)位不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形或延期愈合等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) B 組術(shù)中復(fù)位時間、術(shù)中透視時間、骨折愈合時間均短于A 組（P＜0.05）；B 組下床活動時間、患肢消腫時間與A 組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

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2.2 疼痛情況 術(shù)后1 d，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組術(shù)后7 d 的VAS 評分低于A 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS 評分對比（分，）

表3 兩組VAS 評分對比（分，）

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2.3 膝關(guān)節(jié)功能 兩組術(shù)前Lysholm 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組術(shù)后6 個月后Lysholm 評分比A 組高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組Lysholm 評分對比（分，）

表4 兩組Lysholm 評分對比（分，）

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2.4 并發(fā)癥 B 組并發(fā)癥發(fā)生率（0.00%）相比A 組（7.50%）更低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

髕骨骨折一般是由于遭受跌摔、交通意外等重大創(chuàng)傷性事件時，股四頭肌會劇烈反向收縮而引起。因為髕骨是全身最大的籽骨，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展和伸屈活動中發(fā)揮著重要的杠桿及力量傳導(dǎo)作用[6～7]。髕骨骨折后髕骨形態(tài)完整性及關(guān)節(jié)面平整性會被損壞，可對膝關(guān)節(jié)功能的發(fā)揮產(chǎn)生嚴(yán)重影響，需及時接受固定術(shù)治療[8～9]。但不論選擇何種內(nèi)固定治療方式，前期選取合適的復(fù)位方式完成髕骨骨折解剖復(fù)位以維持髕骨形態(tài)完整性及恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整對后期開展內(nèi)固定術(shù)治療都具有重大意義。

目前，臨床針對髕骨骨折復(fù)位主要采取巾鉗交叉鉗夾復(fù)位以及三維捆扎復(fù)位。本研究分別采取上述兩種復(fù)位方式，研究結(jié)果顯示，B 組術(shù)中復(fù)位時間、術(shù)中透視時間、骨折愈合時間均比A 組短，證實(shí)相較于巾鉗復(fù)位，在髕骨骨折患者中開展三維捆扎復(fù)位能有效縮短術(shù)中復(fù)位時間、術(shù)中透視時間及骨折愈合時間。分析其原因為，巾鉗復(fù)位術(shù)中交叉鉗夾后僅能在髕骨外表面開展復(fù)位觀察，無法迅速且直觀地確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位平整性，進(jìn)而延長術(shù)中復(fù)位時間；且在鉗夾復(fù)位后植入張力帶期間，可能會對術(shù)中透視視角產(chǎn)生影響，進(jìn)而增加術(shù)中透視難度而延長透視時間；另外，髕骨周圍為斜面結(jié)構(gòu)，鉗夾復(fù)位時多會存在外表面?zhèn)葏R聚、關(guān)節(jié)面?zhèn)葟堥_的趨勢，對關(guān)節(jié)面復(fù)位產(chǎn)生不良影響而延長骨折愈合時間[10～12]。而三維捆扎復(fù)位是將縫線從骨折端經(jīng)髕骨關(guān)節(jié)面往髕骨周緣軟組織穿出，直視下復(fù)位髕骨骨折的技術(shù)，該復(fù)位操作簡單，可有效縮短復(fù)位時間；并且，復(fù)位操作過程中無須借助外部器械，可有效減少對透視的阻擋，可縮短術(shù)中透視時間；另外，縫線是由內(nèi)而外三維立體捆扎髕骨骨折塊，并在髕前收緊打結(jié)，能保證較好的貼服順應(yīng)性，也能使復(fù)位力量向心性匯聚，復(fù)位更加牢靠，利于患者術(shù)后開展關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練而加快愈合進(jìn)程[13～14]。

本研究結(jié)果顯示，B 組術(shù)后6 個月后Lysholm評分比A 組高，術(shù)后7 d 的VAS 評分比A 組低，證實(shí)相較于巾鉗復(fù)位，在髕骨骨折患者中開展三維捆扎復(fù)位能有效減輕術(shù)后痛感，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因可能為，巾鉗鉗夾有時會缺乏可靠的鉗夾點(diǎn)，復(fù)位可操控性不佳，增加手術(shù)的創(chuàng)傷性，進(jìn)而增加術(shù)后痛感及影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而相較于巾鉗復(fù)位，三維捆扎復(fù)位的創(chuàng)傷性更小，直視下操作也可有效避免誤傷股四頭肌腱肌肉及神經(jīng)組織，可保證股四頭肌組織的完整性，有效發(fā)揮維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用，利于減輕術(shù)后痛感及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。從安全性角度而言，本研究兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而有研究發(fā)現(xiàn)，髕骨骨折患者三維捆扎復(fù)位后的總體并發(fā)癥發(fā)生率更低[15]。本研究結(jié)果與上述報道的結(jié)果有差異，分析可能是本研究中樣本數(shù)選取較少、隨訪時間較短導(dǎo)致結(jié)果偏倚，也可能是因為兩組患者均接受圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)而有效避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另外，本研究也存在其他的局限性。首先，巾鉗復(fù)位與三維捆扎復(fù)位兩種復(fù)位方式的技術(shù)理論體系及操作規(guī)范流程仍然需要進(jìn)一步明確。其次，巾鉗復(fù)位與三維捆扎復(fù)位兩種復(fù)位方式缺少生物力學(xué)試驗結(jié)果進(jìn)行有效的支持。因此，需在后期開展大樣本量的前瞻性、多中心臨床研究以全面總結(jié)巾鉗復(fù)位與三維捆扎復(fù)位兩種復(fù)位方式的操作規(guī)范流程，分析其對髕骨骨折患者后期并發(fā)癥的影響以及生物力學(xué)結(jié)果。綜上所述，相較于巾鉗復(fù)位，在髕骨骨折患者中開展三維捆扎復(fù)位能有效縮短術(shù)中復(fù)位時間、術(shù)中透視時間、骨折愈合時間，減輕術(shù)后痛感，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，復(fù)位效果更好。