秦永平

（河南省南陽市唐河縣人民醫(yī)院 唐河 473400）

由于小兒的免疫防御機(jī)制尚未成熟，加之呼吸道生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，在肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)部位被病毒、細(xì)菌或支原體感染后可引起小兒肺炎。伴隨著病情的不斷進(jìn)展，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的通換氣功能障礙（呼吸衰竭）和（或）肺內(nèi)外并發(fā)癥時(shí)，可對患兒的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，需及時(shí)進(jìn)行治療[1]。氧療是未滿足機(jī)械通氣指征的重癥肺炎患兒常用的呼吸支持方案，包括鼻導(dǎo)管氧療、面罩氧療等。目前，面罩氧療在重癥肺炎患兒中的開展率較高，其呼吸支持效果已受到普遍認(rèn)可。但有研究指出，面罩氧療存在氧濃度不恒定、加溫濕化效果差等不足，可引發(fā)胃腸脹氣、鼻腔黏膜損傷等并發(fā)癥[2]。加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）是新式氧療法，在治療成人重癥肺炎時(shí)能取得較好的效果，但目前分析HFNC 在重癥肺炎患兒中治療效果的相關(guān)報(bào)道不多。基于此，本研究分析HFNC 對小兒重癥肺炎患兒臨床癥狀、血?dú)庵笜?biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)、生化指標(biāo)及并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年2 月至2023 年2 月在河南省南陽市唐河縣人民醫(yī)院就診的90 例重癥肺炎患兒，按隨機(jī)對照原則分為對照組與研究組，各45 例。兩組基線資料比較，有良好的均衡性（P＞0.05），可對比。見表1。本研究通過河南省南陽市唐河縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并獲批[倫理批號：（2020）倫審第（08）號]。

表1 兩組基線資料對比（）

表1 兩組基線資料對比（）

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1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：小兒重癥肺炎符合《兒科學(xué)》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，輔助外周血檢查、病原學(xué)檢查、胸部X 線診斷確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能、溝通能力與視聽覺正常；家屬自愿簽署知情同意書；未滿足機(jī)械通氣指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度窒息；合并心、肝、腎等重要臟器功能不全；先天性呼吸系統(tǒng)畸形或伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病；有嚴(yán)重致死性先天性疾病，如氣管食管瘺、先天性心臟病畸形、先天性膈疝等。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組均采用止咳化痰平喘、清創(chuàng)抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)支持、保持呼吸道通暢等常規(guī)治療，并進(jìn)行相應(yīng)的氧療護(hù)理。

1.3.2 對照組 開展常規(guī)面罩氧療：使用帶儲氧袋的非重吸收式氧氣面罩（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司）開展氧療，吸入氧濃度維持在40%～80%，氧流量維持在6～8 L/min，對吸氧面罩系帶松緊度進(jìn)行調(diào)節(jié)，確保無漏氣。

1.3.3 研究組 開展HFNC 治療：選擇用新西蘭費(fèi)雪派克鼻導(dǎo)管吸氧系統(tǒng)（包括MR850 型濕化器、空氧混合儀器、呼吸管道等設(shè)備），選擇合適鼻塞及高流量給氧模式，設(shè)置40%～60%的氧濃度，2～10 L/min 的氧流量，吸入氣體加溫至37℃、濕度＞99%。依據(jù)血氧飽和度（SpO2）和動(dòng)脈血?dú)獾惹闆r對氧流量以及氧濃度進(jìn)行調(diào)整，確保SpO2＞92%或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≥60 mm Hg，確保潮氣量足夠、患兒舒適。當(dāng)患兒PaO2＜60 mm Hg 或SpO2＜92%，則增加氧流量或調(diào)節(jié)氧體積分?jǐn)?shù)使得SpO2維持＞92%；當(dāng)患兒病情嚴(yán)重（以呼吸困難、急促，SpO2＜88%，氧體積分?jǐn)?shù)＞600 ml/min，HR＜60 次/min 為主要表現(xiàn)時(shí)），則上調(diào)氧流量至25 L/min；當(dāng)SpO2仍＜92%或出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒時(shí)，則需給予有創(chuàng)機(jī)械通氣。達(dá)下列指征后停止氧療：（1）呼吸平穩(wěn)，無呻吟及呼吸暫停；（2）維持PaO2/FiO2＞300 mm Hg，氧流量＜2 L/min，氧濃度為20%～30%，PaO2＞60 mm Hg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜50 mm Hg 在2 h 以上。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床癥狀消失時(shí)間及氧療時(shí)間。對比兩組氣促、發(fā)紺、三凹征、肺部啰音等體征消失時(shí)間以及停止氧療時(shí)間。（2）血?dú)庵笜?biāo)。分別于治療前、治療后（氧療結(jié)束時(shí)）使用動(dòng)脈采血針取2 ml 橈動(dòng)脈血，掌心搓動(dòng)、顛倒混勻血液標(biāo)本后立即送檢。利用GM300 型血?dú)夥治鰞x（北京邁潤醫(yī)療醫(yī)療器械有限公司）對PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2進(jìn)行測定。（3）生化指標(biāo)。分別于治療前后采集早晨空腹外周靜脈血5 ml，分離上層血清，采用BK-200 全自動(dòng)生化分析儀（山東博科有限公司）對降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）進(jìn)行檢測。（4）呼吸力學(xué)指標(biāo)。分別于治療前后利用強(qiáng)迫振蕩呼吸檢測技術(shù)及潮氣呼吸肺功能對氣道阻力與動(dòng)態(tài)順應(yīng)性進(jìn)行檢測。（5）并發(fā)癥。包括皮膚損傷、胃腸脹氣、鼻腔黏膜損傷、慢性肺疾病、氣漏綜合征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)對比 兩組治療前氣道阻力與動(dòng)態(tài)順應(yīng)性相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后氣道阻力比對照組低，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)對比（）

表2 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)對比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

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2.2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間及氧療時(shí)間對比 研究組氣促、發(fā)紺、三凹征、肺部啰音消失時(shí)間及氧療均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床癥狀消失時(shí)間及氧療時(shí)間對比（d，）

表3 兩組臨床癥狀消失時(shí)間及氧療時(shí)間對比（d，）

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2.3 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比 兩組治療前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后PaO2、PaO2/FiO2水平均高于對照組，PaCO2水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比（mm Hg，）

表4 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比（mm Hg，）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

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2.4 兩組生化指標(biāo)對比 兩組治療前血清PCT、CRP、WBC 水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后血清PCT、CRP、WBC 水平比對照組低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生化指標(biāo)對比（）

表5 兩組生化指標(biāo)對比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

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2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較相當(dāng)（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

當(dāng)重癥肺炎患兒肺內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重病變時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，患兒可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難或呼吸肌無力、高碳酸血癥及嚴(yán)重缺氧，此時(shí)需要開展高濃度及高流量的氧療來進(jìn)行呼吸支持以改善患兒氧供及氧合情況，以恢復(fù)患兒血?dú)饧昂粑嚓P(guān)指標(biāo)至正常水平，從而改善患兒預(yù)后[4～5]。

面罩氧療因其操作簡便，是臨床最為常用的氧療方式。其能夠使用配對良好的口鼻密閉系統(tǒng)為患者持續(xù)輸入高流量及高濃度的氧氣，從而擴(kuò)張氣道及肺泡，防止氣道萎陷情況發(fā)生，減少呼吸做功，以改善患兒氧合和氧供。但在氧療實(shí)踐中，其缺點(diǎn)日益顯露，因有效持續(xù)供氧需要保持密閉性回路，因此要求鼻塞、鼻罩要貼緊患兒鼻孔方，頭面部裝束會擠壓患兒面部，損傷鼻翼周圍皮膚，若患兒體質(zhì)量較輕或存在鼻塞、鼻腔不對稱情況時(shí)還會對通氣效果產(chǎn)生不良影響，影響氧供及氧合[6]。另外，常規(guī)面罩氧療的氣體未經(jīng)過加溫濕化處理，鼻腔黏膜在干冷氣體刺激下會引起支氣管痙攣，減弱纖毛運(yùn)動(dòng)與分泌物排出效率，可使肺順應(yīng)性降低，不利于改善患兒的血?dú)庵笜?biāo)及呼吸相關(guān)指標(biāo)[7]。

HFNC 作為新型無創(chuàng)呼吸支持模式，可通過特定的鼻塞來持續(xù)供氧。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后氣道阻力比對照組低，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性比對照組高，證實(shí)HFNC 治療小兒重癥肺炎，可有效改善患兒呼吸力學(xué)情況。分析其原因?yàn)椋篐FNC 可以產(chǎn)生類似于經(jīng)鼻連續(xù)氣道正壓通氣的氣道正壓，利于提升氣道動(dòng)態(tài)順應(yīng)性；并且，HFNC 也能利用加溫濕化系統(tǒng)可把空氣、氧氣混合氣體加溫加濕至37°及＞99%的相對濕度，加溫加濕氣體輸送至體內(nèi)后減少了黏膜熱量和水分的流失，可有效保護(hù)黏膜而降低氣流阻力，可有效改善患兒呼吸力學(xué)[8～9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組PaO2、PaO2/FiO2水平均高于對照組，PaCO2水平低于對照組。證實(shí)HFNC 治療小兒重癥肺炎，可有效改善患兒血?dú)庵笜?biāo)。分析其原因?yàn)椋篐FNC 通過輸送高流量及高濃度的氧氣，能有效緩解呼吸阻力及疲勞，同時(shí)促進(jìn)二氧化碳與氧氣高效交換，使PaO2/FiO2及PaO2升高，PaCO2降低，減輕肺功能損傷程度，利于血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)；同時(shí)，HFNC也能充分沖刷鼻咽部無效腔，不斷增強(qiáng)肺泡內(nèi)氣體交換能力，進(jìn)而有效提升肺部通氣功能，利于患者血?dú)庵笜?biāo)的恢復(fù)[10～11]。

CRP、WBC、PCT 是診斷感染的常用炎癥指標(biāo)，CRP、WBC 表達(dá)與機(jī)體感染程度呈正相關(guān)；PCT 水平是反映肺炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[12～13]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后血清PCT、CRP、WBC 水平比對照組低；研究組氣促、發(fā)紺、三凹征、肺部啰音消失時(shí)間及氧療時(shí)間均短于對照組，證實(shí)在重癥肺炎患兒中開展HFNC 治療，可減輕機(jī)體感染程度，減少臨床癥狀消失時(shí)間及氧療時(shí)間。分析其原因?yàn)椋篐FNC 通過沖洗鼻咽部及加溫加濕氣道，利于提升肺呼吸道表面纖毛黏液系統(tǒng)的清除能力與排出分泌物的能力，有效排出淤積在氣道或肺深處的黏稠痰液或痰痂，可有效緩解氣道、肺部感染情況，降低PCT、CRP、WBC 等生化指標(biāo)[14～15]。在氣道、肺部感染緩解后，可有效控制疾病進(jìn)展，利于促進(jìn)氣促、發(fā)紺、三凹征、肺部啰音等臨床癥狀消退。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能和病例數(shù)選取較少以及開展了相應(yīng)的氧療護(hù)理有關(guān)。

綜上所述，HFNC 治療小兒重癥肺炎，可有效縮短臨床癥狀消失時(shí)間及氧療時(shí)間，改善血?dú)饧昂粑W(xué)情況，降低PCT、CRP、WBC 等生化指標(biāo)，可更好地改善患者預(yù)后。