李宇軒 王曉杰 馬雪倩 于淼 李葆華

為使新入職護(hù)士更好地融入工作場所，促進(jìn)其職業(yè)發(fā)展，《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025 年）》明確提出要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)新進(jìn)入護(hù)理崗位工作的護(hù)士開展培訓(xùn)，預(yù)計到2025 年，所有三級綜合醫(yī)院健全新入職護(hù)士培訓(xùn)機(jī)制，參加培訓(xùn)人員比例不低于95%[1]。完善的入職培訓(xùn)是增強(qiáng)新入職護(hù)士工作信心和能力，盡快適應(yīng)臨床工作的關(guān)鍵措施[2-3]。相比于普通病房，ICU 患者病情復(fù)雜、突發(fā)事件多、工作量大，對新入職護(hù)士的專業(yè)技能和工作適應(yīng)能力要求更高[4-5]。既往有關(guān)ICU護(hù)士核心勝任力的研究表明，低年資ICU 護(hù)士的核心勝任力有待進(jìn)一步提升[6]。開展新入職護(hù)士培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床護(hù)士的重要手段[1，7-8]。因此，加強(qiáng)ICU 護(hù)士的入職培訓(xùn)十分重要，可以促進(jìn)新入職護(hù)士盡快向勝任者轉(zhuǎn)變，提高護(hù)理質(zhì)量。然而，目前國內(nèi)ICU 開展護(hù)士入職培訓(xùn)現(xiàn)狀報道較少，已有研究主要集中在醫(yī)院新入職護(hù)士培訓(xùn)[9]、ICU ?？谱o(hù)士培訓(xùn)[10]等方面。因此，本研究擬調(diào)查ICU 開展護(hù)士入職培訓(xùn)的現(xiàn)況及護(hù)士對于入職培訓(xùn)的體驗，了解當(dāng)前培訓(xùn)過程中存在的不足，為ICU護(hù)士入職培訓(xùn)工作的有效推進(jìn)提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2022 年7月—8 月，選取北京、河北、河南、山東、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、湖北、廣東、陜西、云南11 個省份30 所設(shè)置有ICU且運(yùn)營5 年以上的三級醫(yī)院的ICU 護(hù)理管理者及護(hù)士作為研究對象。護(hù)士的納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；②正式入職ICU；③ICU 工作年限≤5 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間休病假、產(chǎn)假不在崗；②進(jìn)修人員；③拒絕參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

課題組在臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，制定ICU 護(hù)士入職培訓(xùn)情況調(diào)查問卷初稿。初稿分為護(hù)理管理者問卷與護(hù)士問卷，前者涵蓋護(hù)理管理者所在ICU 護(hù)士入職培訓(xùn)實(shí)施情況、護(hù)理管理者偏好度與管理體驗、調(diào)查年份前一年度護(hù)理人力資源配置及部分護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)發(fā)生率；后者包括護(hù)士基本信息、接受入職培訓(xùn)情況及培訓(xùn)體驗。采用德爾菲法，邀請5 名工作10 年以上的危重癥護(hù)理、護(hù)理管理和護(hù)理教育專家對問卷初稿進(jìn)行函詢。函詢表回收率均為100%，5 名專家的權(quán)威系數(shù)為0.89，ICU 護(hù)士入職培訓(xùn)情況調(diào)查問卷內(nèi)容效度指數(shù)為1，根據(jù)專家意見修改完善后形成ICU 護(hù)士入職培訓(xùn)情況調(diào)查問卷終稿。隨后對5 名ICU 護(hù)理管理者與10 名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，調(diào)查對象均表示問卷通俗易懂，可實(shí)施性強(qiáng)。

1.2.2 資料收集方法

由課題組成員或經(jīng)課題組培訓(xùn)的醫(yī)院聯(lián)系人，向各醫(yī)院說明研究目的、意義、問卷填寫方法及保密原則等，取得醫(yī)院同意后，發(fā)放ICU護(hù)士入職培訓(xùn)情況調(diào)查問卷的問卷星二維碼。護(hù)理管理者調(diào)查問卷二維碼由課題組成員或經(jīng)課題組培訓(xùn)的醫(yī)院聯(lián)系人直接發(fā)送至ICU 護(hù)士長微信，邀請其完成調(diào)查；護(hù)士問卷由完成調(diào)查的ICU 護(hù)士長轉(zhuǎn)發(fā)至其科室內(nèi)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士微信中，邀請護(hù)士完成調(diào)查。為保障問卷填寫質(zhì)量，電子問卷將所有項目設(shè)置為必填。數(shù)據(jù)收集結(jié)束后，由問卷星后臺統(tǒng)一下載數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。收回有效護(hù)理管理者問卷57 份，護(hù)士問卷583 份。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率進(jìn)行統(tǒng)計描述，計量資料用進(jìn)行統(tǒng)計描述。統(tǒng)計分析采用Spearman 相關(guān)分析、χ2檢驗、Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理管理者問卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 ICU 護(hù)士入職培訓(xùn)實(shí)施情況

本研究共調(diào)查了57 個ICU 的護(hù)理管理者，覆蓋多種類型ICU。所有ICU 均要求新護(hù)士須經(jīng)歷帶教期后方可獨(dú)立上崗，且絕大多數(shù)要求獨(dú)立上崗前考核，考核內(nèi)容以理論知識、操作技能、護(hù)理文書書寫為主；所有ICU 均為新護(hù)士制定了入職培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)方式以“臨床實(shí)踐帶教”“定期理論授課”為主。詳見表1。ICU對不同來源新入職護(hù)士設(shè)置的獨(dú)立上崗前帶教時長不一致，詳見表2。

2.1.2 ICU 護(hù)理管理者偏好度與管理體驗

57 名ICU 護(hù)理管理者均希望ICU 新入職護(hù)士具備基本理論知識，56 名（98.3%）護(hù)理管理者希望其具備基本護(hù)理技能，41 名（71.9%）護(hù)理管理者希望其具備其他專科護(hù)理能力，僅11 名（19.3%）護(hù)理管理者希望從頭培養(yǎng)ICU 護(hù)士；護(hù)士來源方面，52 名（91.2%）護(hù)理管理者將規(guī)范化培訓(xùn)后的新護(hù)士視為最優(yōu)選，5 名（8.8%）護(hù)理管理者將應(yīng)屆畢業(yè)的新護(hù)士視為最優(yōu)選；護(hù)理管理者認(rèn)為對應(yīng)屆畢業(yè)新護(hù)士開展入職培訓(xùn)的壓力最大（n=38，66.7%），其次是社會招聘的新護(hù)士（n=18，31.6%）；護(hù)理管理者認(rèn)為應(yīng)屆畢業(yè)新護(hù)士帶給工作排班（n=45，78.9%）、護(hù)理質(zhì)量及安全方面的壓力較大（n=43，75.4%）。

2.1.3 不同來源新入職護(hù)士與ICU內(nèi)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)性

本調(diào)查納入的57 個ICU 報告在2021 年共有250 名不同來源的新入職護(hù)士，其中應(yīng)屆畢業(yè)生占46.0%（115 名），規(guī)范化培訓(xùn)后的護(hù)士占44.8%（112 名），社會招聘的有工作經(jīng)驗的護(hù)士占9.2%（23 名）。統(tǒng)計2021 年各個ICU 中不同來源新入職護(hù)士占當(dāng)年總護(hù)士人數(shù)的比例，并分析其與所屬ICU 當(dāng)年護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)發(fā)生率的相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)屆畢業(yè)新護(hù)士占ICU 總護(hù)士人數(shù)的比例與非計劃性拔管的發(fā)生率呈顯著正相關(guān)（r=0.341，P＜0.05），詳見表3。

2.2 護(hù)士問卷調(diào)查結(jié)果

2.2.1 ICU 護(hù)士基本信息

納入調(diào)查的583 名ICU 護(hù)士主要來自綜合ICU（n=160，27.4%）、冠心病監(jiān)護(hù)室（Coronary Care Unit，CCU）（n=79，13.6%）、外科ICU（n=78，13.4%）、神經(jīng)科ICU（n=72，12.3%）、新生兒ICU（n=60，10.3%）、心臟外科ICU（n=42，7.2%）、麻醉科ICU（n=31，5.3%）、呼吸科ICU（n=24，4.1%）和其他ICU（n=37，6.3%）。其中，女性護(hù)士488 名（83.7%）、男性護(hù)士95 名（16.3%），年齡為（27.26±3.33）歲，ICU 工作年限為（3.02±1.44）年。護(hù)士來源方面，324 名（55.6%）為應(yīng)屆畢業(yè)后直接分配 入ICU，196 名（33.6%）為經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后分配入ICU，63 名（10.8%）為社會招聘的有工作經(jīng)驗的護(hù)士。392 名（67.2%）護(hù)士在入職前有過ICU 實(shí)習(xí)經(jīng)歷。

2.2.2 ICU 護(hù)士入職培訓(xùn)情況及培訓(xùn)體驗

本研究納入的583 名ICU 護(hù)士中，569 名（97.6%）認(rèn)為一對一帶教是最理想的臨床實(shí)踐帶教形式，560 名（96.1%）表示科室根據(jù)帶教能力安排帶教教師，364 名（62.4%）認(rèn)為3～6 個月的帶教時長最為合適。與畢業(yè)后直接進(jìn)入ICU 工作相比，339 名（58.1%）護(hù)士傾向于畢業(yè)后先掌握普通患者護(hù)理技能，再入職ICU。576 名（98.8%）護(hù)士認(rèn)可其入職ICU 后接受的入職培訓(xùn)模式，526 名（90.2%）能夠適應(yīng)ICU 的培訓(xùn)強(qiáng)度，499 名（85.6%）認(rèn)為其能夠在入職培訓(xùn)期間適應(yīng)ICU 的工作壓力。

2.2.3 ICU 新入職護(hù)士入職培訓(xùn)期間適應(yīng)情況的影響因素

單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同入職ICU類型（χ2=10.471，P=0.033）、臨床實(shí)踐帶教形式（χ2=16.487，P＜0.001）、帶教時長（χ2=19.745，P=0.001）、科室是否根據(jù)帶教能力安排帶教教師（χ2=14.046，P＜0.001）、是否有完善的培訓(xùn)計劃（χ2=16.408，P＜0.001）、是否認(rèn)可入職ICU 后的培訓(xùn)模式（χ2=23.652，P＜0.001）和獨(dú)立 上崗前是否進(jìn)行資格考核（χ2=3.937，P=0.047）情況的ICU 新入職護(hù)士在入職培訓(xùn)期間的工作適應(yīng)情況不同。以ICU 新入職護(hù)士入職培訓(xùn)期間能否適應(yīng)ICU 的工作壓力為因變量（能=1，不能=0），以單因素分析中有意義的變量為自變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸，結(jié)果顯示ICU 類型、臨床實(shí)踐帶教形式、帶教時長是ICU 新入職護(hù)士對入職培訓(xùn)期間工作壓力適應(yīng)情況的獨(dú)立影響因素，見表4。

3 討論

本研究對全國57 個ICU 的護(hù)理管理者及583 名護(hù)士進(jìn)行了問卷調(diào)查，以了解ICU入職培訓(xùn)現(xiàn)況并分析影響因素；通過調(diào)查護(hù)士理想的ICU入職培訓(xùn)模式和護(hù)理管理者對新入職護(hù)士的期待與管理體驗，明確ICU入職培訓(xùn)的改進(jìn)方向，識別培訓(xùn)時需要重點(diǎn)關(guān)注的人群，為ICU 護(hù)理質(zhì)量管理和護(hù)理人力資源管理提供依據(jù)。

3.1 ICU 新入職護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)欠缺，完善ICU 護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)尤為重要

ICU 護(hù)理工作具有操作復(fù)雜、突發(fā)事件多、工作量大的特點(diǎn)，其對護(hù)理人員的理論知識和臨床專業(yè)技能有著比普通病房更高的要求[11]。獲得官方資格認(rèn)證不僅是對護(hù)士能力的一種肯定和認(rèn)可，還是確保護(hù)士培養(yǎng)質(zhì)量和同質(zhì)化管理的有效手段[12]。然而，目前我國尚未規(guī)定ICU 上崗的護(hù)士必須持有ICU 培訓(xùn)合格證書，既往研究也表明臨床對新入職護(hù)士能力的要求普遍高于其能力儲備[13-14]，因此，新入職ICU的護(hù)士不一定擁有與工作要求相匹配的能力。本研究納入的57 個ICU 在2021 年共入職250 名新護(hù)士，來源多樣，應(yīng)屆畢業(yè)生占到46.0%，但僅不足六成ICU 制定了入職護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入制度。既往研究發(fā)現(xiàn)，ICU 低年資護(hù)士班次上的非計劃性拔管發(fā)生率更高[15]，與有工作經(jīng)驗和經(jīng)歷過規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士相比，應(yīng)屆畢業(yè)生剛剛從學(xué)校走上工作崗位，處理危重癥事件能力不足[16]。本研究亦發(fā)現(xiàn)ICU 應(yīng)屆畢業(yè)生新護(hù)士占總護(hù)士人數(shù)的比例與當(dāng)年非計劃性拔管的發(fā)生率呈顯著正相關(guān)。

超過半數(shù)的護(hù)士也傾向于在普通病房掌握普通患者護(hù)理技能后再進(jìn)入ICU 工作，有調(diào)查研究顯示ICU 新入職者需要有至少一年急診和/或手術(shù)室工作經(jīng)驗或至少兩年的普通病房工作經(jīng)驗[5]。同時，本研究中66.7%的護(hù)理管理者認(rèn)為對應(yīng)屆畢業(yè)生新護(hù)士開展ICU入職培訓(xùn)的壓力最大，超過75%的護(hù)理管理者認(rèn)為應(yīng)屆畢業(yè)生入職ICU 帶給工作排班、護(hù)理質(zhì)量和安全方面的壓力較大，91.2%的護(hù)理管理者傾向于接受經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后的新護(hù)士。因此，明確ICU入職資質(zhì)，設(shè)立ICU護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對于提升護(hù)理質(zhì)量與安全水平極為重要。

3.2 ICU 入職培訓(xùn)模式差異大，不同來源入職護(hù)士的培養(yǎng)應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化

完善的崗前培訓(xùn)在引導(dǎo)入職護(hù)士適應(yīng)環(huán)境、有效銜接層級培訓(xùn)中顯得尤為重要[17]。本研究中，相比于傳統(tǒng)“師帶徒”單一培訓(xùn)模式，三級醫(yī)院ICU 護(hù)士入職培訓(xùn)以臨床實(shí)踐帶教為主，結(jié)合多種形式，如理論授課、操作輔導(dǎo)、集中崗前培訓(xùn)等，提示近年來ICU 護(hù)士入職培訓(xùn)正逐步多樣化。

臨床實(shí)踐帶教是護(hù)士入職培訓(xùn)中一種常見的培養(yǎng)模式，對塑造新入職護(hù)士職業(yè)行為有很大的影響[15]。既往研究報道ICU 護(hù)士入職后的帶教期為3～12 個月不等[9-10，18]。本研究中，所有ICU 均規(guī)定新入職護(hù)士須經(jīng)過專門設(shè)定的帶教期后才可獨(dú)立上崗，但不同地區(qū)不同醫(yī)院設(shè)置的入職后帶教期長短不一，且不同來源新入職護(hù)士的帶教期也存在差異。對于社會招聘的有工作經(jīng)驗的護(hù)士帶教時長主要為≤3 個月（n=28，49.1%）或科室根據(jù)個人實(shí)際情況調(diào)整（n=22，38.6%）；經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后的護(hù)士帶教時長多為＞1～3 個月（n=24，42.1%）。而對于無工作經(jīng)驗畢業(yè)后直接分配進(jìn)入ICU 的新護(hù)士，帶教時長＞1～3 個月、＞3～ 6 個月、＞6 個月至1 年和根據(jù)個人情況調(diào)整時長占比相當(dāng)。本研究中被調(diào)查護(hù)士認(rèn)為最合適的帶教時長是3～6 個月。

目前，我國新入職護(hù)士培訓(xùn)缺乏同質(zhì)化，培訓(xùn)項目的開發(fā)缺少理論基礎(chǔ)和循證經(jīng)驗，多趨于經(jīng)驗化和多樣化[19]。對此，可以考慮通過借鑒國外發(fā)達(dá)國家新入職護(hù)士勝任力培訓(xùn)項目的發(fā)展經(jīng)驗，例如美國護(hù)理局聯(lián)合委員會以提升新入職護(hù)士崗位勝任力為目標(biāo)開發(fā)的臨床實(shí)踐過渡項目[20]、蘇格蘭衛(wèi)生部針對工作第1 年的新員工（護(hù)士、助產(chǎn)士、其他輔助健康照護(hù)工作者）研發(fā)的臨床帶教框架[21]等，同時結(jié)合我國國情和ICU 臨床實(shí)踐調(diào)查結(jié)果，針對不同類型的新入職護(hù)士，構(gòu)建統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的ICU 新入職護(hù)士勝任力培訓(xùn)體系。

3.3 ICU 護(hù)士工作壓力適應(yīng)良好，完善入職培訓(xùn)模式可改善ICU 工作壓力適應(yīng)性

本研究發(fā)現(xiàn)，85.6%的ICU 新入職護(hù)士能夠在入職培訓(xùn)期間適應(yīng)ICU 的工作壓力，ICU 類型、臨床實(shí)踐帶教形式、帶教時長是ICU 護(hù)士對入職培訓(xùn)期間工作壓力適應(yīng)情況的獨(dú)立影響因素。相較于其他ICU，外科ICU、心臟外科ICU、CCU、神經(jīng)科ICU、新生兒ICU、麻醉科ICU 等專科ICU 的新入職護(hù)士工作壓力適應(yīng)更好，這可能與這些?？艻CU 所收治的疾病種類更少，新護(hù)士入職后需要學(xué)習(xí)的疾病護(hù)理相關(guān)知識和技能更少、更聚焦有關(guān)。同時，相比于固定的帶教時長，無固定帶教時長時新入職護(hù)士工作壓力適應(yīng)更差；固定帶教時長時中，≤1 個月和＞6 個月至1 年的被帶教時長比＞3～6 個月的時長工作壓力適應(yīng)更差。這可能與不固定帶教時長時的不確定性更高有關(guān)；被帶教時長≤1 個月適應(yīng)更差與既往質(zhì)性研究總結(jié)主題相似[22]，可能是因為帶教時長過短，會導(dǎo)致新入職護(hù)士的專業(yè)知識和技能掌握相對較差，因此臨床適應(yīng)情況較差；而超過6 個月的被帶教時長是否會放大新入職護(hù)士的壓力和焦慮需要更深入的研究。另外，一對多的臨床實(shí)踐帶教形式，與新入職護(hù)士工作壓力適應(yīng)不良明顯相關(guān)。

這提示今后醫(yī)院護(hù)理管理者制定ICU 護(hù)士入職培訓(xùn)方案時，應(yīng)結(jié)合各類型ICU 的特點(diǎn)，因地制宜制訂具有針對性的培訓(xùn)方案。關(guān)于ICU 新入職護(hù)士臨床實(shí)踐帶教時長的設(shè)置，還需要進(jìn)一步的探索。護(hù)理管理者在制定ICU 新入職護(hù)士培訓(xùn)計劃時，應(yīng)選擇固定、適宜且足夠的帶教時長，以保障新入職護(hù)士能夠充分掌握相關(guān)知識和技能，更好地適應(yīng)臨床工作。同時，護(hù)理管理者應(yīng)該定時評價培訓(xùn)效果，重視和ICU 新入職護(hù)士的溝通，盡量安排一對一的臨床實(shí)踐教師，以促進(jìn)新入職護(hù)士適應(yīng)ICU 工作壓力。

4 小結(jié)與展望

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)前三級醫(yī)院ICU入職護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入和考核仍有待完善，入職培訓(xùn)開展廣泛，以臨床實(shí)踐帶教為主，規(guī)定經(jīng)過帶教期后才可獨(dú)立護(hù)理患者，但帶教期時長差異明顯。對應(yīng)屆畢業(yè)生新入職護(hù)士開展入職培訓(xùn)的壓力最大。希望有關(guān)部門未來能夠制訂標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的ICU 護(hù)士崗前培訓(xùn)方案，作為綱領(lǐng)性文件指導(dǎo)ICU 科室開展培訓(xùn)工作。此外，ICU 類型、臨床實(shí)踐帶教形式、帶教時長等都可能影響新護(hù)士ICU 工作適應(yīng)性，因此護(hù)理培訓(xùn)團(tuán)隊不僅要注重培訓(xùn)的質(zhì)量，還要考慮護(hù)士感受。