李映蘭 趙越 龍艷芳 田凌云 李博雅 胡寧寧 甫鳳 唐小貴 楊夢茹

隨著我國老齡化人群、慢性病和惡性腫瘤患者數量不斷增加，高質量安寧療護的需求也在增加[1]。死亡教育是安寧療護的重要組成部分，指與死亡相關的各種教育活動和經驗，包括死亡的意義和對死亡的態(tài)度、死亡的過程、喪親和對臨終患者的關懷等核心主題[2]，其目的是通過理解死亡的本質和意義來尋求生命的意義[3]。臨床工作中，護士經常面對患者死亡，在為患者提供護理、處理各種緊急情況的同時，還需要安撫患者家屬的負面情緒[4]，這就要求加強對臨床護士的死亡教育，以更好地引導患者及家屬應對死亡，樹立積極的死亡觀。2023 年，國家衛(wèi)生健康委員會在《關于開展第三批安寧療護試點工作的通知》中提出，加強對醫(yī)療行業(yè)人員的宣傳教育，面向醫(yī)學生和醫(yī)務人員開展安寧療護理念和基本知識教育，鼓勵醫(yī)學生和醫(yī)務人員以多種形式參與安寧療護服務[5]。目前，我國關于死亡教育的研究逐漸增多，但相關文獻中死亡教育的內容、開展方式各不相同、研究工具較單一，且缺乏對此方面文獻系統的梳理總結。因此，本研究采用范圍綜述的研究方法對相關文獻進行整理，旨在分析臨床護士死亡教育研究中現存的問題，為我國進一步開展臨床護士死亡教育的相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

臨床護士開展死亡教育相關的主題有哪些？既往研究主要發(fā)現了什么？采用了什么工具來評價在臨床護士中開展死亡教育的效果？

1.2 檢索策略

檢索的英文數據庫包括Pub-Med、Web of Science、Embase、CINAHL，中文數據庫包括中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統。采用主題詞、自由詞相結合的方式進行檢索。英文檢索式以PubMed 為例，具體為“(((nurses [MeSH Terms]) OR（nursing [MeSH Terms])）OR（nurs* [Title/Abstract])）AND（(death education [Title/Abstract]）OR（life education [Title/Abstract]))”。中文檢索式為（“護士”+“護理人員”AND“死亡教育”+“生命教育”+“生死教育”+“生命尊嚴教育”）。檢索時間為建庫至2023 年12 月10 日。

1.3 文獻的納入和排除標準

文獻納入標準：①內容涉及臨床護士的死亡教育；②公開發(fā)表在專業(yè)學術期刊；③研究對象為取得護士執(zhí)業(yè)證書的臨床護士。文獻排除標準：①實際內容與死亡教育無關；②無法獲取全文；③重復發(fā)表；④會議摘要和綜述；⑤非中英文。

1.4 文獻篩選及資料提取

將檢索到的文獻導入Note Express 軟件去重，由2 名接受過專業(yè)培訓的研究者根據納入和排除標準，通過獨立閱讀題目和摘要進行初篩，隨后進一步閱讀全文進行二次篩選，最終確定納入文獻。如在此過程中產生分歧，則與第3 名研究者或研究小組討論決定，以保證納入文獻的質量。采用自行設計的標準化表格提取文獻信息并整合。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到中英文文獻1 678 篇，其中中文文獻共715 篇，英文文獻共963 篇，去重后剩余文獻943 篇，經過閱讀題目和摘要初篩后剩余文獻225 篇，閱讀全文等復篩，最終納入19 篇[2，6-23]文獻。

2.2 納入文獻的基本特征

19 篇文獻的研究類型以橫斷面研究和類實驗研究為主，納入文獻的基本特征見表1。

2.3 死亡教育研究主要發(fā)現

2.3.1 死亡教育需求

4 項研究[9-11，19]都報告了臨床護士的死亡教育需求處于較高水平，這提示護理管理者為臨床護士制定個性化的死亡教育課程，開展死亡教育培訓尤為重要。3 項研究[9-10，19]表明，臨床護士的死亡態(tài)度與死亡教育需求呈正相關關系，臨床護士的死亡態(tài)度越積極，其死亡教育需求就越高。研究結果顯示，死亡教育需求的影響因素主要為年齡、學歷、職稱、工作年限、喪親經歷，不同人口學特征的臨床護士的死亡教育需求有差異[9-11，19]。

2.3.2 死亡教育內容

死亡教育內容包括死亡教育認知、死亡教育培訓課程。如Zhang等[23]將死亡教育課程分為自我準備、直面死亡、總結3 個階段。李鳳俠等[14]基于建構主義學習理論將死亡教育課程內容分為聽見死亡、看見死亡、觸碰死亡、超越死亡4 階段漸進式死亡主題。張小紅等[21]將死亡教育內容分為認知領域、情感領域、技能領域3 個層面。

2.3.3 死亡教育開展方式

4 項研究[12-13，17-18]均報告了臨床護士的死亡教育開展方式為培訓，包括現場培訓和現場結合網絡培訓。李鳳俠等[13]改變傳統的培訓方式，融入更多開放性方式，如主題討論、觀影體驗、經驗分享、情景模擬、人生回顧、瀕死體驗等，更能激發(fā)學習者的學習熱情。此外，還包括安心茶話屋或安心卡工作坊的方式。研究表明，采用安心卡死亡教育方式，將研究對象引入生命末期的情境中，共情于患者，思考死亡，分享臨終愿望及愿望背后的原因，相互給予支持，效果較好[7，20]。

3 討論

3.1 臨床護士死亡教育成為當前研究熱點

從納入文獻發(fā)表年份可以看出，文獻數量逐年增加，說明我國對臨床護士死亡教育越來越關注和重視，死亡教育已步入一個快速發(fā)展時期。一方面與國家近幾年相繼出臺的相關文件[24-26]有關，另一方面與研究者的隊伍不斷壯大及研究者的科研能力提升有關。

從納入文獻的方法學來看，主要是定量研究，定性研究較少。定量研究旨在分析并識別臨床護士在死亡教育方面存在的問題和不足，為制定改進策略提供數據支持，如趙浩梅等[19]對11 所醫(yī)院的新入職護士進行問卷調查，分析其死亡教育需求的現況及影響因素。定性研究旨在了解臨床護士對死亡教育的內心體驗、情感反應及應對策略，為設計有針對性的死亡教育方案提供依據。目前，研究者較少關注臨床護士對于死亡教育相關的經歷和感受，未來研究者可多開展訪談及定量、定性的混合性研究，探索更全面、更深入的研究結果，提高研究的可靠性和實際應用價值。

3.2 臨床護士死亡教育內容系統性有待進一步加強

死亡教育已先后在美國、英國和加拿大等國家開展，逐步建立了死亡相關的教育計劃，并將死亡教育納入護理計劃課程[27]。隨著安寧療護的發(fā)展，我國死亡教育越來越受到重視，但由于起步較晚、課程體系不完善等原因，其發(fā)展仍相對緩慢[28]。因此，針對臨床護士的需求，醫(yī)院和相關機構應加強死亡教育課程的科學設置，確保其內容系統全面，包括心理學、倫理學、哲學、教育學等方面的知識[29]。同時，注重實踐教學內容，提高臨床護士的死亡應對能力。因此，如何構建一套完整、標準、有效的且適合我國國情的臨床護士死亡教育課程體系，是當前迫切需要解決的問題。唐魯等[6]確立了《死亡教育》護士繼續(xù)教育課程方案，特別強調“臨床”二字，在各章節(jié)都增加了案例分析的內容，重點解決臨床護士如何面對臨終患者的痛苦與家屬的困惑等臨床相關問題。李鳳俠等[14]基于建構主義學習理論構建了四階段遞進式死亡主題的護士死亡教育方案，其內容包括介紹死亡教育相關知識，形成聽見死亡、看見死亡、觸碰死亡、超越死亡4 個主題，為進一步對臨床護士實施死亡教育提供了支持。張小紅等[21]基于目標教學理論的認知、情感、技能3 個領域構建了急診科護士死亡教育課程體系，具有一定的實用性。國外通過臨終護理教育聯盟課程為臨床護士提供了全面的臨終護理教育，以滿足高質量臨終護理的需求[30]。未來，應針對臨床護士構建系統的死亡教育的“教”“學” “評”一體化課程體系，并將死亡教育作為課程思政元素，融入其他繼續(xù)教育課程，以推動死亡教育在臨床護理中的應用與發(fā)展。

3.3 臨床護士死亡教育開展方式有待進一步豐富

目前，我國大多數醫(yī)院較少提供安寧療護服務，多以急診科和腫瘤科為主，臨床護士安寧療護和死亡教育相關培訓不足[31]，缺乏相關知識，且死亡教育需求較高，亟需開展多元化死亡教育方式[9-11，19]。目前，對臨床護士死亡教育的開展方式主要是現場培訓、現場培訓結合網絡培訓的形式進行，為滿足不同科室臨床護士實際工作中對死亡教育的高水平需求，倡導開展個性化、多樣化的死亡教育[32]。既往對于臨床護士死亡教育的研究，多以急診科和腫瘤科的臨床護士為主，因為急診科和腫瘤科護士經常接觸臨終患者和瀕死患者，面對患者的痛苦和死亡，在工作中面臨更大的心理壓力，對死亡教育的需求更高。開展死亡教育培訓系列講座[17]、網絡教學與死亡教育培訓相結合的線上線下互動式教學[12]、以特殊撲克牌安心卡進行關于生死議題的討論分享[7，20]等方式，在一定程度上促進了急診科和腫瘤科護士死亡態(tài)度的正向改變，提高其對死亡教育的積極性。此外，還可以開展患者角色扮演、模擬演練、真實案例討論等方式，使臨床護士更加充分地認識到生命的意義和死亡的價值[33]。英國使用兒童故事板作為死亡教育的工具，提高了兒童的死亡意識[23]。未來，可探索利用虛擬仿真技術，模擬真實的臨床場景，讓臨床護士在安全的環(huán)境下實踐，從而使其在面對真實場景時能從容應對，并通過建立跨學科的教育培訓，豐富臨床護士死亡教育方式，提高死亡教育效果。

3.4 臨床護士死亡教育的研究工具有待進一步完善

既往臨床護士死亡教育研究中，研究設計以橫斷面研究為主，缺乏縱向研究及干預性研究。研究工具主要是問卷調查和量表測評，如陳健等[15]與翟曉萍等[22]采用自制問卷評估臨床護士對死亡教育的知識和認知情況。以自行設計的問卷為評估工具，缺少相應的理論作為支撐依據。另外，對相同主題使用不同的評價工具，導致研究結果之間的可比性不強。問卷調查雖能在較短時間內收集大量的數據、節(jié)省時間和成本，但由于問卷是被調查者自行填寫的，存在一定的主觀性，無法真實反映研究問題。量表測評較多使用的是國外研制或經過修訂、漢化的量表，可能存在文化和語言上的差異。在死亡教育的研究中，較少使用訪談法來深入了解臨床護士在面對死亡時的感受及需要的幫助等。因此，建議未來可多采用量表測評與訪談法相結合的方式進行評價，并研制適應我國文化背景的量表，多角度、全方位評價臨床護士死亡教育效果，為進一步完善死亡教育方案提供參考依據。

4 小結

本研究對臨床護士死亡教育研究相關文獻進行綜合分析，發(fā)現目前我國死亡教育研究處于起步階段，主要圍繞死亡教育需求、內容、開展范圍及研究工具等方面。針對目前我國臨床護士死亡教育現狀，建議未來進一步科學設計臨床護士死亡教育培訓課程，為死亡教育的實踐提供科學依據；進一步豐富多形式的死亡教育，使臨床護士更好地認識死亡以及理解患者和家屬面臨死亡時的需求和情緒，提升死亡教育相關知識與技能；進一步研制適應我國文化背景的測評量表，科學評價臨床護士死亡教育效果。同時，本研究也存在一定的局限性，僅針對臨床護士群體的死亡教育研究，未來將進一步探討不同人群死亡教育的研究，以助力我國安寧療護護理事業(yè)的高質量發(fā)展。