張昀 建甌市立醫(yī)院 （福建 建甌 353100）

內(nèi)容提要： 目的：探究自體髂骨植骨對急診老年肱骨近端粉碎性骨折患者鎖定鋼板內(nèi)固定治療療效的影響。方法：于2018年9月～2022年9月本院急診收治的老年粉碎性骨折患者中選取62例作為研究對象，并按隨機數(shù)字表法分成對照組（31例）和觀察組（31例）。對照組予以鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察組予以鎖定鋼板內(nèi)固定+自體髂骨植骨治療。比較兩組療效、肩關節(jié)主動活動度（AROM）、Constant-Murley肩關節(jié)功能（CMS）評分和并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果：觀察組骨折復位優(yōu)良率90.32%高于對照組的67.74%（P＜0.05）；兩組術后1年肩關節(jié)各運動的AROM、CMS量表各維度評分均高于術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；隨訪期間兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論：自體髂骨植骨用于急診粉碎性骨折患者鎖定鋼板內(nèi)固定治療的效果顯著，能有效提高AROM，促進關節(jié)功能恢復，且應用較安全。

肱骨近端骨折（Proximal Humerus Fracture，PHF）是指肱骨大結(jié)節(jié)基底及以上部位發(fā)生骨折引發(fā)肩關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限的骨科疾病[1,2]。PHF大多為輕度移位，行保守治療即可取得較好的療效，但對于粉碎性PHF而言手術固定為首選治療手段[3]。目前臨床上主要采用鎖定鋼板內(nèi)固定術治療，對于促進骨折復位，改善肩關節(jié)功能的作用顯著[4]。但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)該術式極易因手術缺陷及老年患者骨量和骨密度低等因素引發(fā)螺釘穿出、畸形愈合、肱骨頭壞死等并發(fā)癥，發(fā)生率高達20%～60%[5]。近來有研究發(fā)現(xiàn)，自體髂骨植骨可較好彌補內(nèi)固定術的缺陷，增加斷端內(nèi)側(cè)支撐，加速骨折愈合和減少并發(fā)癥發(fā)生。本文以老年粉碎性PHF患者為研究對象，進一步探究自體髂骨植骨在鎖定鋼板內(nèi)固定術中的作用[6]。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

將2018年9月～2022年9月本院急診收治的62例老年粉碎性PHF患者納入研究，按隨機數(shù)字表法分成對照組（31例）和觀察組（31例）。兩組一般資料對比無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1.兩組一般資料對比

納入標準：①經(jīng)X射線、CT等影像學檢查確診為單側(cè)粉碎性PHF，Neer分型Ⅲ～Ⅳ型；②年齡≥65歲，病程≤2周，意識清楚；③符合指征且均行相應手術治療；④術后生命體征平穩(wěn)；⑤患者對本研究知情同意且自愿接受隨訪。排除標準：①存在開放性/病理性/陳舊性/合并神經(jīng)損傷骨折或其他骨??；②既往有肩關節(jié)手術史；③合并惡性腫瘤、感染疾病、免疫疾病、凝血功能異常、臟器功能不全等；④存在精神疾病或言語障礙；⑤非PHF導致肩關節(jié)活動障礙；⑥中途失訪或退出研究。本研究經(jīng)倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組應用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，患肩下墊枕，氣管插管后行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于肩外側(cè)肩峰下作切口，沿三角肌外、前側(cè)束間逐層切開皮膚使肱骨近端暴露，清除骨折斷端軟組織、血腫塊，在C型臂X射線透視機輔助下牽引復位骨折斷端，確認復位良好后，選擇合適的鎖定鋼板置于骨折斷端外側(cè)，其頂點在肱骨大結(jié)節(jié)頂點下0.5cm及其結(jié)節(jié)間溝后1cm處以1枚鎖定螺釘固定，近端據(jù)骨折情況以3～4枚鎖定螺釘固定，遠端以1～2枚皮質(zhì)螺釘固定，釘頭不可穿出軟骨面，再以C型臂確認無誤后，沖洗術野、止血，逐層縫合切口。

觀察組應用鎖定鋼板內(nèi)固定+自體髂骨植骨治療。體位、麻醉同對照組。暴露肱骨近端后據(jù)其缺損程度于髂骨處選取合適的骨頭，修整為長梯形置于髓腔，并以髂骨皮質(zhì)骨填充內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損處，復位骨折端后以克氏針臨時固定再行內(nèi)固定，后續(xù)操作同對照組。術后以三角巾將患肢前臂懸吊于胸前，屈肘90°；予以常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染治療、抗骨質(zhì)疏松和關節(jié)活動訓練。兩組均隨訪1年。

1.3 觀察指標與判定標準

①臨床療效。于隨訪結(jié)束后參照Neer肩關節(jié)功能評分[7]評估，該量表包括疼痛（35分）、關節(jié)功能（30分）、關節(jié)活動范圍（25分）及解剖位置（10分）4個維度，總分0～100分。手術效果優(yōu)：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。②肩關節(jié)主動活動范圍（Active Range of Motion，AROM）。于術前、術后1年采用骨關節(jié)量角器測量患側(cè)肩關節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋的AROM。正常范圍：前屈70°～90°，外展90°，內(nèi)旋45°～70°，外旋45°～60°。③肩關節(jié)功能活動。于術前、術后1年應用Constant-Murley肩關節(jié)功能評分（Constant-Murley Score，CMS）從AROM（40分）、肌力（25分）、疼痛（15分）、日常生活活動（20分）4個維度評價，總分100分，分數(shù)越高表示肩關節(jié)功能越好[8]。④并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計隨訪期間感染、紅腫疼痛、再骨折、螺釘脫出、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組的骨折復位優(yōu)良率90.32%高于對照組的67.74%（P＜0.05），見表2。

表2.兩組臨床療效對比(n=31,n/%)

2.2 兩組肩關節(jié)AROM對比

兩組術后1年肩關節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋的AROM均高于術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3.兩組肩關節(jié)AROM對比(n=31,±s,?)

表3.兩組肩關節(jié)AROM對比(n=31,±s,?)

注：與術前相比，aP＜0.05

組別前屈外展內(nèi)旋外旋術前術后術前術后術前術后術前術后觀察組25.63±4.39 62.35±12.39a 18.58±6.25 58.34±15.45a 13.65±4.32 48.69±10.23a 9.36±3.78 42.78±6.15a對照組24.53±4.48 51.42±10.35a 18.96±6.31 48.63±12.56a 14.12±4.41 32.62±8.52a 9.52±3.76 28.67±4.89a t 0.976 3.770 0.238 2.715 0.424 6.721 0.167 9.999 P 0.333 0.000 0.813 0.009 0.673 0.000 0.868 0.000

2.3 兩組肩關節(jié)功能對比

兩組術后1年CMS量表范圍度評分均高于術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4.兩組肩關節(jié)功能對比(n=31,±s,分)

表4.兩組肩關節(jié)功能對比(n=31,±s,分)

注：與術前相比，aP＜0.05

組別AROM肌力疼痛日常生活活動術前術后術前術后術前術后術前術后觀察組15.69±2.87 30.52±3.56a 8.71±1.98 18.76±2.15a 5.55±1.23 10.23±1.65a 8.22±1.24 16.23±1.26a對照組15.83±2.78 23.57±3.12a 8.86±1.94 12.53±2.27a 5.42±1.21 8.03±1.23a 8.36±1.22 13.52±1.41a t 0.195 8.175 0.301 11.094 0.420 5.952 0.448 7.979 P 0.846 0.000 0.764 0.000 0.676 0.000 0.656 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

隨訪期間，觀察組發(fā)生感染1例，紅腫疼痛1例，總發(fā)生率為6.45%（2/31）；對照組發(fā)生感染2例，紅腫疼痛1例，螺釘脫出2例，再骨折1例，總發(fā)生率為19.35%（6/31）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.296，P=0.130）。

3.討論

肱骨近端與肩胛骨構(gòu)成肩關節(jié)，參與肩關節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋活動，維持上臂平衡與正常運動[9]。近年以老年人為高危發(fā)病人群的PHF的發(fā)生率逐年上升，嚴重影響了患者的上肢功能[10]。目前多采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，通過放置鋼板并以螺釘交叉鎖定其于肱骨頭行整體加壓來達到促進骨折愈合的目的[4]。但有研究指出，老年患者常合并不同程度骨質(zhì)疏松，單純行該術式治療極易破壞周圍血運，誘發(fā)骨折不愈、肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，延長愈合時間[11]。因此需聯(lián)合其他安全有效的方法治療。本文選擇將自體髂骨植骨用于行內(nèi)固定治療的粉碎性PHF老年患者，研究結(jié)果顯示，觀察組的骨折復位優(yōu)良率高于對照組；兩組術后1年肩關節(jié)各運動的AROM、CMS量表各維度評分均高于同組術前，且觀察組高于對照組。結(jié)果表明，在鎖定鋼板內(nèi)固定治療的基礎上聯(lián)合自體髂骨植骨相比于單用內(nèi)固定治療對粉碎性PHF老年患者的療效更加顯著，能有效提高肩關節(jié)AROM、關節(jié)功能活動和骨折復位優(yōu)良率，促進患者早日康復。

分析其原因在于粉碎性PHF存在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)大面積缺損，行鎖定鋼板內(nèi)固定治療后骨折應力完全集中于骨質(zhì)與螺釘之間，而老年患者骨密度和骨量較低，無法承受較大的應力極易導致螺釘脫出，減少斷端相互應力致局部骨質(zhì)吸收，出現(xiàn)再骨折、骨折延遲愈合現(xiàn)象，單獨使用療效與安全性均較差[12]。自體髂骨植骨將所選合適形狀的髂骨植入髓腔通過螺釘-植骨塊-鋼板的結(jié)構(gòu)顯著增強了螺釘把持力及內(nèi)側(cè)有效支撐力，有利于增強骨折斷端的應力，刺激骨重建及修復；同時選擇自體髂骨較皮質(zhì)骨更易塑性，植入后可更好支撐肱骨，且無排異反應可促進骨折愈合，其內(nèi)更是富含多種血管形成因子及骨質(zhì)生長因子，可促進成骨細胞等分化加速斷端愈合，并重建缺損處血運，為骨折愈合提供所需營養(yǎng)，進而加速康復進程[13,14]。此外，隨訪期間兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，提示應用自體髂骨植骨不會顯著增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，這可能與植入骨為自體骨不會發(fā)生排異反應，在提高螺釘支撐力的同時可減少對人體的刺激，從而加速血運重建，減少并發(fā)癥發(fā)生有關，與黃晨等[15]研究具有一致性。

綜上所述，自體髂骨植骨用于急診粉碎性PHF患者鎖定鋼板內(nèi)固定治療的效果顯著，對改善AROM、促進關節(jié)功能活動恢復和骨折愈合均具有重要作用。