盛建波,梁?jiǎn)⒑?/p>

(湖北省恩施市中心醫(yī)院麻醉科,湖北 恩施 445000)

1 患者資料

患者,女,67歲,身高145 cm,體質(zhì)量65 kg,BMI 30.92 kg/m2,ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)。 因“Ⅱ 度子宮脫垂”,擬在全身麻醉下行“腹腔鏡全子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)”。 既往有高血壓病史2年,口服拉西地平和厄貝沙坦片治療,血壓控制平穩(wěn)。 幼年時(shí)期曾有頸部燒傷史,無(wú)藥物過(guò)敏、手術(shù)及家族遺傳病史。 查體: 頸部瘢痕粘連攣縮致口唇不能閉合,面部因瘢痕牽拉變形,頸部不能觸及環(huán)狀軟骨,頭頸右側(cè)前傾,活動(dòng)受限,張口度不足兩橫指,硬腭不能暴露(圖 1A、B、C),雙側(cè)下頜髁突觸及不明顯,自訴平臥位睡覺(jué)呼吸困難,余體格檢查未見(jiàn)明顯異常。 心臟超聲提示: 主動(dòng)脈瓣及三尖瓣輕度關(guān)閉不全。 實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部平片、心電圖結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常。 麻醉術(shù)前評(píng)估結(jié)果為困難氣道(改良Mallampatti分級(jí)為 Ⅳ 級(jí)),擬采取保留自主呼吸經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管。

A: 站立位; B: 坐位; C: 仰臥位.

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,囑禁食8 h,禁水4 h。 麻醉準(zhǔn)備間給予地塞米松5 mg+2%利多卡因200 mg,在氧流量3～5 L/min下霧化吸入15 min。 再行達(dá)克羅寧膠漿100 mg含漱5 min及2%利多卡因2 mL 右側(cè)鼻腔表面麻醉。 入室心率(HR)75 次/min,血壓(BP)158/83 mmHg,呼吸頻率(RR)16 次/min,脈搏血氧飽和度(SpO2) 96%。 給予鹽酸戊已奎醚0.5 mg及右美托咪定40 μg緩慢靜脈滴注,時(shí)間大于15 min。 充分預(yù)充氧,經(jīng)右鼻腔插入均勻涂抹石蠟油的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管(ID 6.5 mm),纖維支氣管鏡由氣管導(dǎo)管內(nèi)置入,吸凈咽喉部分泌物后,努力尋找聲門(mén)解剖結(jié)構(gòu)。 待聲門(mén)張開(kāi)時(shí),纖維支氣管鏡快速置入,在可見(jiàn)明顯氣管纖維環(huán)結(jié)構(gòu)后順勢(shì)將導(dǎo)管送入,連接麻醉機(jī)呼吸回路,觀察呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)波形,進(jìn)一步確定導(dǎo)管位置。 隨后常規(guī)靜脈誘導(dǎo)使患者安靜入睡。 插管過(guò)程中,患者依從性良好,僅有輕微嗆咳,HR 80～109次/min,術(shù)中患者收縮壓波動(dòng)于128～166 mmHg之間,SpO296%～100%。 整個(gè)手術(shù)時(shí)間294 min,術(shù)中患者生命體征平穩(wěn),術(shù)畢待意識(shí)恢復(fù)后,拔除氣管導(dǎo)管,安全返回病房。 術(shù)后第2天隨訪,患者未訴明顯不適。

2 討論

本例患者既往有燒傷病史,體格檢查示頸部瘢痕攣縮,張口及頭部后仰度受限,麻醉評(píng)估為困難氣道。 雖氣道管理工具目前已得到飛躍進(jìn)步,但該類(lèi)患者的氣道管理仍給麻醉醫(yī)生帶來(lái)重大挑戰(zhàn)。 在日常工作中,面對(duì)困難氣道患者,仍然有部分麻醉醫(yī)生選擇直接全身麻醉快速誘導(dǎo)氣管插管,增加了困難氣道患者通氣失敗導(dǎo)致窒息死亡的風(fēng)險(xiǎn)性[1]。 對(duì)于中度至重度的頸部燒傷瘢痕攣縮患者,最安全的氣道管理方法是在患者清醒的情況下確保氣道安全[2]。 麻醉醫(yī)生應(yīng)預(yù)先計(jì)劃好困難氣道的管理策略,如清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管、使用喉罩氣管插管、不使用神經(jīng)肌肉阻滯藥插管、測(cè)試面罩通氣能力后使用神經(jīng)肌肉阻滯藥插管、在局部麻醉和氯胺酮或鎮(zhèn)靜下進(jìn)行誘導(dǎo)前頸部瘢痕松解,然后進(jìn)行直接喉鏡下插管以及電視喉鏡引導(dǎo)插管等[3]。 臨床工作中,與插管失敗相比較,通氣失敗更容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)危及生命的情況,當(dāng)麻醉醫(yī)生遇到困難氣道,麻醉方式的選擇十分重要。 馬武華等[4]通過(guò)對(duì)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),有超過(guò)60%的麻醉醫(yī)生曾因?yàn)槔щy氣道而取消或者延遲手術(shù),還有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)過(guò)因?yàn)槔щy氣道而導(dǎo)致患者腦損傷甚至死亡。 當(dāng)通過(guò)多種氣道管理模式預(yù)測(cè)到困難氣道時(shí),或預(yù)測(cè)的困難氣道與患者的重大生理病理問(wèn)題相吻合時(shí),清醒氣管插管可提供額外的安全限度[5]。

本病例中我們采用了纖維支氣管鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管,主要由于該患者頸部瘢痕粘連嚴(yán)重,環(huán)甲膜解剖結(jié)構(gòu)不能觸及,不能經(jīng)環(huán)甲膜盲探穿刺行氣管內(nèi)表面麻醉。 雖可嘗試在超聲引導(dǎo)下實(shí)施喉上神經(jīng)阻滯及環(huán)甲膜穿刺來(lái)減輕患者清醒插管的痛苦[6],但相對(duì)于穿刺有可能造成的出血以及神經(jīng)損傷,我們選擇了另一種無(wú)創(chuàng)的表面麻醉方法。 首先,患者在麻醉準(zhǔn)備間行2%利多卡因霧化吸入,從而優(yōu)化纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管的條件,還能減輕氣管插管過(guò)程中所產(chǎn)生的不良反應(yīng)[7]。 其次,我們給予患者達(dá)克羅寧膠漿進(jìn)行含漱,有效降低氣管插管過(guò)程中咽喉部反應(yīng)的發(fā)生[8]。 最后,由于該患者特殊的燒傷體貌,在成長(zhǎng)過(guò)程中,形成了相對(duì)敏感脆弱的心理狀態(tài)[9],為了防止患者出現(xiàn)術(shù)前急性心理應(yīng)激綜合征,我們從溝通技巧、問(wèn)答方式、肢體語(yǔ)言、個(gè)體化訴求等方面制訂了針對(duì)該患者的麻醉術(shù)前訪視方案[10],解除患者的術(shù)前焦慮,從而降低了患者的心理應(yīng)激。

患者入手術(shù)室后緩慢靜脈注射右美托咪定,對(duì)于困難氣道清醒插管的患者可以最大限度提供相對(duì)安全舒適的鎮(zhèn)靜效果[11]。 同時(shí)右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用,且抑制兒茶酚胺的釋放,對(duì)于本例高血壓患者維持術(shù)中循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定是有利的[12]。 在清醒插管過(guò)程中,我們利用PETCO2確定氣管導(dǎo)管的位置,對(duì)比傳統(tǒng)的雙肺聽(tīng)診定位法,前者更加快速、精確[13]。 氣管插管成功后,我們采用了快速誘導(dǎo)方法,迅速抑制插管后即刻的心腦血管應(yīng)激反應(yīng)。 術(shù)中為了更好地調(diào)控患者的麻醉深度,我們建議使用腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè),BIS監(jiān)測(cè)是測(cè)定清醒鎮(zhèn)靜深度的有效客觀工具,可以幫助麻醉醫(yī)生更加精準(zhǔn)地掌握患者的麻醉深度[14]。

隨著先進(jìn)氣道管理工具的引進(jìn)和對(duì)氣道管理知識(shí)的不斷學(xué)習(xí),基層醫(yī)院的麻醉醫(yī)生在遇到困難氣道的時(shí)候,也能做到保護(hù)患者的通氣安全,我們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)是: (1)術(shù)前要充分評(píng)估,存在氣道管理危險(xiǎn)因素時(shí),建議考慮清醒氣管插管; (2)合理使用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)清醒氣管插管患者是有益的,但鎮(zhèn)靜藥物不能作為氣道表面麻醉不完善的替代品,咽喉部局部麻醉和氣管表面麻醉的效果是清醒氣管插管成功與否的關(guān)鍵因素之一; (3)確認(rèn)氣管導(dǎo)管的正確位置,我們推薦目視氣管導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)和PETCO2波形雙重確認(rèn)法則,只有確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確以后才可進(jìn)行麻醉誘導(dǎo); (4)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該支持麻醉醫(yī)生參加相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí),掌握清醒氣管插管的技能。

圍繞加速康復(fù)外科的核心內(nèi)容及目標(biāo)[15],麻醉醫(yī)生面對(duì)困難氣道患者,除了要能夠正確使用清醒氣管插管的技能,還要考慮如何降低患者的應(yīng)激反應(yīng),防止重要臟器發(fā)生缺血再灌注損傷,以及術(shù)后能夠在手術(shù)室盡快恢復(fù)意識(shí)并拔除氣管導(dǎo)管,幫助患者盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)水,以及下床活動(dòng)等,由此加速患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。 這些都是面對(duì)困難氣道患者,麻醉醫(yī)生應(yīng)該思考的方向和內(nèi)容。