何麗麗,楊培豪,雷亨發(fā),何軍民

(荊門市人民醫(yī)院麻醉科,湖北 荊門 448000)

1 患者資料

患者,女,53歲,身高156 cm,體質(zhì)量58 kg。 因“右側鎖骨骨折1周”入院,擬在頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯下行右側鎖骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術。 患者既往體健,否認高血壓、心臟病、神經(jīng)精神疾病史以及過敏史,術前心電圖、實驗室檢查均無異常,心肺聽診無異常。 右鎖骨上窩及鎖骨下區(qū)域可見大片皮膚紫癜。

患者入室后開放左上肢靜脈通道,靜脈滴注復方氯化鈉溶液,面罩吸氧3 L/min。 麻醉前血壓(BP)123/72 mmHg,心率(HR)77次/min,呼吸頻率(RR)17次/min,脈搏血氧飽和度(SpO2)99%。 配制局麻藥: 2%利多卡因5 mL+1.2%羅哌卡因10 mL+0.9%生理鹽水10 mL。 患者仰臥位,頭稍偏向左側,消毒鋪巾,采用高頻線陣探頭、超聲長軸平面內(nèi)技術定位,發(fā)現(xiàn)右側鎖骨上窩處明顯血腫。 將神經(jīng)阻滯針置于胸鎖乳頭肌下方和椎前筋膜淺面之間,回抽無血、無氣后注入局麻藥5 mL行頸淺叢神經(jīng)阻滯。 詢問患者無頭暈、心慌等不適,再將神經(jīng)阻滯針置于前、中斜角肌之間串珠樣低回聲結構周圍,反復回抽無血、無氣后緩慢注入局麻藥20 mL行臂叢神經(jīng)阻滯。 藥物推注完畢后患者訴頭暈、胸悶、心慌,煩躁不安,但對答切題,HR升至96次/min,BP升至147/81 mmHg,SpO299%。 考慮患者局麻藥中毒。 立即托下頜,維持氣道通暢,備氣管插管用具和各類血管活性藥物,同時靜脈快速滴注20%中/長鏈脂肪乳,并呼叫上級醫(yī)生。 5 min后HR持續(xù)升至146次/min,BP最高達184/100 mmHg,心電圖出現(xiàn)寬大畸形QRS波,持續(xù)10 s后自動轉(zhuǎn)復為竇性心率。 經(jīng)上級醫(yī)生指示,靜脈泵注右美托咪定120 μg/h、靜脈注射地塞米松10 mg,查血氣 PH 7.40,氧分壓(PO2)261 mmHg,二氧化碳分壓(PCO2) 37 mmHg,K+3.69 mmol/L。 15 min后患者逐漸平靜,BP降至153/91 mmHg,HR降至114次/min,調(diào)整右美托咪定泵注速度為40 μg/h。 25 min后患者安靜合作,BP 137/86 mmHg、HR 92次/min,停止泵注右美托咪定,與外科醫(yī)生、患者及其家屬溝通后,決定開始手術。 術中患者未訴疼痛或其他不適,手術時間45 min,術畢觀察30 min生命體征穩(wěn)定,送返病房。 術后第1天隨訪,患者未訴特殊不適。

2 討論

據(jù)報道,周圍神經(jīng)阻滯時局麻藥中毒發(fā)生率為7.5/10 000～20/10 000[1],局麻藥中毒可發(fā)生在開始注射的任何時候,主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)興奮或抑制作用,早期癥狀和體征有: 興奮、頭暈、言語不清、口舌麻木、耳鳴,伴高血壓和心動過速,嚴重者會出現(xiàn)心律失常、心搏驟停等。 本例患者既往體健,否認高血壓和神經(jīng)精神病史,神經(jīng)阻滯于超聲引導下完成,所使用局麻藥劑量和濃度均在安全范圍內(nèi),但患者仍發(fā)生了局麻藥中毒反應,考慮原因為: (1)穿刺靶點距離鎖骨上窩處的血腫較近,導致局麻藥快速大量吸收入血,單位時間內(nèi)局麻藥濃度超過機體耐受劑量; (2)雖然長效局麻藥與短效局麻藥混合用于神經(jīng)阻滯可縮短起效時間、延長作用時間,但2種藥物混合使用會競爭肝藥酶而抑制代謝,引起神經(jīng)毒性和心血管毒性較單獨用藥增強[2-3]。

脂肪乳可與血液中的局麻藥結合,逆轉(zhuǎn)局麻藥毒性效應,加速局麻藥代謝,有效降低局麻藥濃度,是救治酰胺類局麻藥毒性反應的必備藥品,在發(fā)生局麻藥中毒時應盡早使用。 咪達唑侖是預防和控制局麻藥致驚厥的常用藥物,但其半衰期較長,且大劑量注射會導致呼吸抑制。 本病例使用右美托咪定輔助救治局麻藥中毒取得了滿意的效果,分析原因如下: (1)右美托咪定呼吸抑制作用較輕,具有鎮(zhèn)靜、解痙、抗焦慮的特性,可有效控制痙攣性疾病,降低機體氧耗; (2)右美托咪定能抑制神經(jīng)炎癥和氧化應激,減輕麻醉藥物所致的神經(jīng)損傷,從而發(fā)揮神經(jīng)保護作用[4]; (3)右美托咪定具有抗交感作用、負性調(diào)節(jié)心臟功能,降低竇房結和房室結的傳導,可被用作抗心律失常藥[5-6]; (4)已有較多臨床研究[7-9]報道,右美托咪定負荷量1.0 μg/kg靜脈泵注10～15 min,繼以0.2～0.6 μg/(kg·h)速度泵注用于鼻內(nèi)鏡手術、頜面外科手術、脊柱手術等控制性降壓安全有效,且降壓過程較艾司洛爾更平穩(wěn)。 本病例在患者出現(xiàn)心率快、血壓高時快速泵注右美托咪定,患者血壓和心率逐漸下降,并很快達到平穩(wěn)狀態(tài)。

多項動物研究發(fā)現(xiàn),預注右美托咪定可降低局麻藥中毒發(fā)生率,減輕局麻藥毒性反應。 程江霞等[10]對大鼠預先靜脈泵注右美托咪定10 μg/kg或咪唑安定0.8 mg/kg,然后靜脈注射1%羅哌卡因1 mL/h建立局麻藥中毒模型,發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性氨基酸-谷氨酸的水平,從而預防中樞神經(jīng)毒性作用,降低中樞神經(jīng)毒性反應程度,提高機體對局麻藥的耐受力,且右美托咪定預防局麻藥中毒的效能與咪唑安定相似。 楊希革等[11]和張靜[12]在動物研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定可抑制交感神經(jīng)興奮,降低血漿中兒茶酚胺的濃度,延緩心律失常出現(xiàn),同時可減少心肌氧耗,防止心肌缺血,從而預防局麻藥心臟毒性反應。 右美托咪定預先給藥預防局麻藥中毒目前有較多動物研究支持,用于局麻藥中毒發(fā)生后的救治則需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)。

綜上所述,神經(jīng)阻滯注藥前應反復回抽有無血液,在注藥時詢問患者有無頭暈、心慌等不適,同時密切觀察患者生命體征變化。 超聲可視化技術定位精準,局麻藥可精確地注射在目標神經(jīng)周圍,應適當減少局麻藥用量。 同時,應慎重將2種局麻藥混合使用,在考慮麻醉效能的同時,更應重視麻醉的安全性。 右美托咪定用于救治局麻藥中毒的時機和用法用量有待進一步研究探討,臨床麻醉中可考慮于神經(jīng)阻滯前靜脈泵注右美托咪定,提高患者局麻藥中毒閾值。