韓彬,杜海明,張靜,周陽,王軍,曾鴻,郭向陽,韓永正

(1北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科,2北京市臨床麻醉質(zhì)量控制和改進(jìn)中心,北京 100191)

麻醉質(zhì)量控制是麻醉醫(yī)生在臨床工作中極其關(guān)鍵的一項(xiàng)工作內(nèi)容,高效完善的質(zhì)控管理,有助于改進(jìn)臨床工作、及早發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)、保障患者圍術(shù)期安全。 麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)是醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系的重要組成部分,是質(zhì)量管理的重要工具[1]。 近年來,隨著信息化技術(shù)在醫(yī)療管理領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,信息化麻醉質(zhì)控指標(biāo)上報(bào)體系,涵蓋強(qiáng)化質(zhì)控專員培訓(xùn)、質(zhì)控指標(biāo)動(dòng)態(tài)管理、信息化上報(bào)系統(tǒng),已成為麻醉醫(yī)療質(zhì)量管理中至關(guān)重要的質(zhì)控管理模式,相比于既往傳統(tǒng)質(zhì)控方法,有著明顯優(yōu)勢及應(yīng)用價(jià)值。

1 強(qiáng)化質(zhì)控專員培訓(xùn)

質(zhì)控專員是質(zhì)控中心主任委員單位與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連接的橋梁,是實(shí)現(xiàn)臨床麻醉質(zhì)控均質(zhì)化管理的核心樞紐。 為了提高麻醉質(zhì)控專業(yè)化水平,努力實(shí)現(xiàn)臨床麻醉均質(zhì)化目標(biāo),臨床麻醉質(zhì)控中心主任委員單位應(yīng)定期舉行麻醉質(zhì)控專員培訓(xùn)。 培訓(xùn)內(nèi)容包括麻醉科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、國家麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)解讀及上報(bào)注意事項(xiàng)、新增麻醉質(zhì)控指標(biāo)解讀及上報(bào)注意事項(xiàng)、信息化麻醉質(zhì)控指標(biāo)上報(bào)系統(tǒng)workshop、麻醉質(zhì)控中心工作規(guī)劃等。 通過強(qiáng)化質(zhì)控專員培訓(xùn),確保質(zhì)控填報(bào)的數(shù)據(jù)源真實(shí)可靠。

通過信息化麻醉質(zhì)控指標(biāo)上報(bào)系統(tǒng)workshop培訓(xùn),確保每一位轄區(qū)內(nèi)的質(zhì)控專員掌握此系統(tǒng)的正確使用方法。 軟件設(shè)計(jì)及開發(fā)的醫(yī)務(wù)人員、數(shù)據(jù)工程師詳細(xì)介紹使用方法、功能模塊應(yīng)用、數(shù)據(jù)處理流程及系統(tǒng)可視化圖表導(dǎo)出等內(nèi)容。 通過問卷調(diào)查形式,評(píng)價(jià)學(xué)員接受培訓(xùn)的實(shí)際效果,并根據(jù)學(xué)員反饋的問題,進(jìn)一步優(yōu)化質(zhì)控專員培訓(xùn)形式。

北京市轄區(qū)內(nèi)共有麻醉質(zhì)控專員159名,質(zhì)控專員基本信息情況詳見表1。 共發(fā)放問卷159份,回收有效問卷157份,采用SPSS 26.0對(duì)該調(diào)查問卷進(jìn)行信度分析,克朗巴赫系數(shù)為0.99,提示該問卷的總體信度較好。 培訓(xùn)效果共有10項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo),每項(xiàng)指標(biāo)滿分為10分,質(zhì)控專員對(duì)系統(tǒng)培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容滿意度較高(表2)。

表1 質(zhì)控專員基本信息 [n(%)]

表2 質(zhì)控專員對(duì)培訓(xùn)的滿意度評(píng)價(jià) 分)

2 質(zhì)控指標(biāo)動(dòng)態(tài)管理

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委指示,麻醉質(zhì)控指標(biāo)需有實(shí)用性、可操作性以及代表性,全國各地、從基層醫(yī)院到三甲醫(yī)院都可采集,且盡可能使用智能信息系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)采集[2-3]。 整理和分析麻醉質(zhì)控指標(biāo)可發(fā)現(xiàn)臨床麻醉過程中的潛在安全隱患,及時(shí)有效的整改所發(fā)現(xiàn)問題,方可提升麻醉醫(yī)療質(zhì)量管理,規(guī)范臨床行為,促進(jìn)臨床麻醉診療的同質(zhì)化與標(biāo)準(zhǔn)化。

麻醉質(zhì)控指標(biāo)應(yīng)涵蓋結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo),盡可能通過信息系統(tǒng)自動(dòng)采集。 麻醉專業(yè)核心關(guān)注的問題即可成為麻醉專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo),而相關(guān)指標(biāo)的信息化自動(dòng)采集也是未來重要的發(fā)展方向。 麻醉質(zhì)控指標(biāo)需囊括圍術(shù)期麻醉安全與質(zhì)控管理的全部過程,即使部分醫(yī)院有些指標(biāo)尚未實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)化質(zhì)控,質(zhì)控指標(biāo)采集工作仍有部分需要依靠人工統(tǒng)計(jì)完成,但未來數(shù)據(jù)來源應(yīng)盡量實(shí)現(xiàn)信息化自動(dòng)采集。 此外,北京市臨床麻醉質(zhì)量控制和改進(jìn)中心(以下簡稱“北京市臨床麻醉質(zhì)控中心”)要求轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臺(tái)賬,電子版或紙質(zhì)版均可,確保質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的真實(shí)性及可溯源性。

質(zhì)控指標(biāo)并非一成不變。 隨著麻醉質(zhì)控工作的持續(xù)推進(jìn),臨床麻醉過程中質(zhì)控指標(biāo)的管理應(yīng)依據(jù)時(shí)代發(fā)展需要、國家衛(wèi)生健康發(fā)展方針而進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理,質(zhì)控指標(biāo)的增加或者剔除應(yīng)依據(jù)學(xué)術(shù)理論發(fā)展及臨床數(shù)據(jù)分析而進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 質(zhì)控中心主任委員單位可通過聘請(qǐng)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、循證醫(yī)學(xué)專家、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)專家承擔(dān)數(shù)據(jù)分析工作,對(duì)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)分析,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)意見。

為了響應(yīng)國家關(guān)于加強(qiáng)麻醉學(xué)科建設(shè)、提高麻醉學(xué)科服務(wù)能力的要求,落實(shí)麻醉門診及麻醉護(hù)理單元建設(shè)工作,積極推進(jìn)舒適化醫(yī)療,北京市臨床麻醉質(zhì)控中心充分發(fā)揮專家資源優(yōu)勢,經(jīng)北京市臨床麻醉質(zhì)控中心專家委員會(huì)討論,一致同意在2015年國家麻醉專業(yè)質(zhì)控中心(以下簡稱“國家麻醉質(zhì)控中心”)《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》[4]17項(xiàng)指標(biāo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整,新增6項(xiàng)指標(biāo),分別為: 實(shí)際開放床位數(shù)(手術(shù)科室、非手術(shù)科室)、麻醉科護(hù)士在崗人數(shù)、手術(shù)室外麻醉率、麻醉門診人次、分娩鎮(zhèn)痛率及入室后非計(jì)劃停手術(shù)率。 新增的6項(xiàng)指標(biāo)與17項(xiàng)國家質(zhì)控指標(biāo)通過信息化麻醉質(zhì)控指標(biāo)上報(bào)系統(tǒng),一并納入北京市麻醉質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的上報(bào)體系,為國家麻醉專業(yè)質(zhì)控中心提供了重要的修訂參考依據(jù)。 2020年,國家麻醉質(zhì)控中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)基于前期大量工作基礎(chǔ),在國家衛(wèi)生健康委指導(dǎo)下和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求下,制訂了《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年修訂試行)》[5-6],將眾多質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行了分類和優(yōu)化,分別是生命體征類指標(biāo)、麻醉科過程管理指標(biāo)、麻醉科過程管理指標(biāo)以及并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo),質(zhì)控指標(biāo)增加至40項(xiàng)。

3 信息化麻醉質(zhì)控指標(biāo)上報(bào)系統(tǒng)

信息化麻醉質(zhì)控指標(biāo)上報(bào)系統(tǒng)將40項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控,通過指標(biāo)數(shù)據(jù)挖掘可以充分反映麻醉專業(yè)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體醫(yī)療質(zhì)量水平。 如結(jié)構(gòu)性指標(biāo)中,麻醉方式比例可反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量; 過程指標(biāo)中,麻醉開始后手術(shù)取消率可體現(xiàn)麻醉計(jì)劃性和管理水平; 結(jié)果指標(biāo)中,麻醉開始后24 h內(nèi)死亡率可反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。 北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科作為北京市臨床麻醉質(zhì)控中心主任委員單位,通過建立并推廣信息化麻醉質(zhì)控指標(biāo)上報(bào)系統(tǒng),在北京市開展信息化質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)采集與管理,旨在通過該系統(tǒng)提取質(zhì)控指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù),監(jiān)測轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科運(yùn)行數(shù)據(jù),最終實(shí)現(xiàn)信息化質(zhì)控。

利用AIMS系統(tǒng),通過對(duì)麻醉記錄單及PACU記錄單數(shù)據(jù)調(diào)取,自動(dòng)采集多項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo),將采集到的數(shù)據(jù)帶入后臺(tái)計(jì)算公式,統(tǒng)計(jì)分析出相應(yīng)的質(zhì)控指標(biāo),并納入信息化麻醉質(zhì)控指標(biāo)上報(bào)系統(tǒng),該系統(tǒng)可分析比對(duì)出異常數(shù)據(jù),反饋給質(zhì)控專員。 信息化管理方式替代傳統(tǒng)人工臺(tái)賬方式,提高管理效率及數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

既往質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)指標(biāo)的上報(bào)為人工統(tǒng)計(jì)填寫,并且一些圍術(shù)期不良事件發(fā)生在術(shù)后,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)記錄不規(guī)范,漏寫、錯(cuò)寫、人為改寫等情況,使麻醉質(zhì)量管理工作難以真正落實(shí)到位[7-8]。 信息化麻醉質(zhì)控指標(biāo)上報(bào)系統(tǒng)作為麻醉質(zhì)控管理的核心部分,使用符合質(zhì)控規(guī)范的功能模塊,病房所有需要麻醉科會(huì)診的患者,均需進(jìn)入系統(tǒng)選擇相應(yīng)模塊進(jìn)行填報(bào),在科室臨床流程管理層面,最大程度上保證質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的真實(shí)性及可靠性,對(duì)上報(bào)的質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控管理,確保信息錄入規(guī)范完整; 未來可通過研發(fā)與麻醉信息相關(guān)的邏輯數(shù)據(jù)庫,實(shí)現(xiàn)邏輯控制,系統(tǒng)可通過智能分析,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量偏差或異常數(shù)據(jù),并作出即時(shí)提示,實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)智能控制; 采用多級(jí)督查模式,對(duì)已完成的麻醉記錄數(shù)據(jù)先由系統(tǒng)進(jìn)行核查、對(duì)于環(huán)節(jié)質(zhì)量控制提示存在缺陷的數(shù)據(jù),采用終末數(shù)據(jù)統(tǒng)一篩選上報(bào)的方式,監(jiān)控整改相關(guān)數(shù)據(jù),確保數(shù)據(jù)質(zhì)量的真實(shí)性以及完整性; 通過對(duì)麻醉操作過程中的提示和示警功能,以及日常工作的量化審核功能,強(qiáng)化麻醉醫(yī)生的醫(yī)療行為規(guī)范,使臨床麻醉的規(guī)程逐步達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化,規(guī)范化、有助于降低各種麻醉風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

使用信息化麻醉質(zhì)控指標(biāo)上報(bào)體系后,數(shù)據(jù)上報(bào)率明顯升高,目前可以實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)上報(bào)。 既往因人為因素,導(dǎo)致數(shù)據(jù)填報(bào)、數(shù)據(jù)計(jì)算等環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤,對(duì)質(zhì)控報(bào)告的撰寫帶來若干問題。 使用此系統(tǒng)后,絕大多數(shù)質(zhì)控指標(biāo)可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)計(jì)算并導(dǎo)出,優(yōu)化了質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的整理流程,提高管理效率。

4 結(jié)語

通過建立信息化麻醉質(zhì)控指標(biāo)上報(bào)體系,分析整理麻醉質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)指標(biāo),建立每月、每季度、每年麻醉質(zhì)量的安全質(zhì)控報(bào)告,科室質(zhì)控小組每月探討數(shù)據(jù)變化趨勢,深入分析數(shù)據(jù)背后存在的臨床問題,定期舉行麻醉質(zhì)控會(huì)議。 在常規(guī)質(zhì)控“計(jì)劃、執(zhí)行、學(xué)習(xí)、行動(dòng)”(plan-do-study-act,PDSA)的工作模式基礎(chǔ)上,通過設(shè)立麻醉質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(standardize,S),執(zhí)行(do,D),檢查(check,C),調(diào)整(adjust,A),即SDCA工作模式,形成質(zhì)控工作PDSA及SDCA的雙輪驅(qū)動(dòng)模式。 建立質(zhì)控專項(xiàng)負(fù)責(zé)人制度,通過質(zhì)控專項(xiàng)的SDCA工作模式,有利于北京市臨床麻醉質(zhì)控中心北京市臨床質(zhì)量控制和改進(jìn)中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉科進(jìn)行層級(jí)、動(dòng)態(tài)管理,最終實(shí)現(xiàn)北京市麻醉質(zhì)量與安全的持續(xù)性改進(jìn),保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺(tái)體系高效、安全運(yùn)轉(zhuǎn)。