萬代紅,陳琳,汪曉玲

(湖北鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院手術室,湖北 黃石 435000)

低體溫指核心體溫<36.0 ℃即定義為低體溫。 是最常見的手術綜合并發(fā)癥之一[1]。 術中造成低體溫的原因很多,有時無法避免發(fā)生,在手術結(jié)束后停用麻醉藥物,停止手術操作后,進入麻醉恢復室(PACU)的復溫對患者的后期快速康復非常重要,如何控制圍術期低體溫發(fā)生率是麻醉質(zhì)控管理重要考核指標,也是麻醉安全管理中的一項重要措施[2]。 為了提高我院麻醉科質(zhì)控管理水平,使用持續(xù)質(zhì)量改進方法來提高PACU患者安全管理[3]。 本研究探討持續(xù)質(zhì)量改進對PACU全麻低體溫患者復溫的影響觀察。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標準: 接受全麻手術; 術前體溫在正常范圍; 年齡18歲及以上; 排除標準: 實施體外循環(huán)心臟手術患者[4]。 測溫方法是耳溫槍監(jiān)測體溫,鼓膜臨近下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,可反映核心體溫,此方法簡單易操作,危害小,符合麻醉質(zhì)控標準的要求。 收集樣本時限6個月。 進行持續(xù)質(zhì)量改進以后,2021年7～12月,分子為符合上述標準且在全麻恢復期進入PACU的術后低體溫患者,分母為符合納入標準且在全麻恢復期進入PACU的患者。

1.2 現(xiàn)狀調(diào)查

有研究報道全麻患者在麻醉恢復期低體溫的發(fā)生率為68%[5]。 我院2021年4～6月全麻患者在麻醉恢復期低體溫的發(fā)生率為50%(表1)。

表1 2021年4～6月我院全麻患者在麻醉恢復期低體溫的發(fā)生率

1.3 方法

1.3.1 質(zhì)量改進前護理常規(guī) PACU室溫設定為23～25 ℃,患者入PACU后,用耳溫槍測耳溫度,如果體溫低于36.0 ℃,加蓋棉被或使用充氣式加溫毯至離開PACU。

1.3.2 質(zhì)量改進后護理常規(guī) 在常規(guī)護理基礎上給予持續(xù)質(zhì)量改進措施實施干預,具體措施如下。

1.3.2.1 原因分析 采用頭腦風暴法對造成全麻患者在麻醉恢復期低體溫的因素繪制成魚骨圖(圖1)。

圖1 全麻患者在麻醉恢復期低體溫的魚骨圖因素分析

1.3.2.2 確定要因 根據(jù)人機料法環(huán)找出復溫效果不佳的主要因素: (1)人員因素; (2)加溫毯模式調(diào)節(jié)不當; (3)沒有形成復溫護理常規(guī)。

1.3.2.3 根據(jù)要因制定質(zhì)量改進措施 (1)人員方面: 加強人員培訓,對麻醉醫(yī)生及復蘇室護理人員全員培訓預防圍術期低體溫相關知識,掌握預防低體溫及加溫設備使用的相關知識,提升圍術期低體溫預防管理水平; (2)方法方面: 全員培訓加溫毯使用方法,熟練掌握每個檔位調(diào)節(jié)技巧; 全員培訓核心體溫測量方法,耳溫槍每周有醫(yī)修組專業(yè)人員進行校準檢測保證誤差<0.1 ℃; (3)建立PACU復溫護理常規(guī)流程: ①建立PACU溫濕度登記表,每班填寫,發(fā)現(xiàn)異常及時報修層流維保人員來調(diào)節(jié),保證PACU溫度23～25 ℃; ②建立低體溫評估表,復蘇記錄單里有體溫監(jiān)測及復溫措施記錄。 低體溫評估標準(符合一項即可執(zhí)行護理常規(guī)): 體溫低于36.0 ℃,寒戰(zhàn),年齡>65歲,手術時間>3 h,術中出血量>1000 mL。 PACU全麻復蘇患者監(jiān)測體溫; ③使用加溫的液體,加溫的沖洗液,手術室護士與PACU護士交接皮膚管道時盡量減少皮膚暴露; ④患者體溫低于36.0 ℃,使用加溫毯,按照體溫來調(diào)節(jié)加溫毯的模式; ⑤加強考核,每月業(yè)務學習時現(xiàn)場講解評估標準及記錄要求,連講3個月; 將低體溫評估標準和預防操作流程發(fā)放至醫(yī)院護理助手公眾學習平臺,學習完并在護理助手上完成考試,人人學習考核過關。

1.3.2.4 護理常規(guī)具體措施 床上鋪加溫墊,鋪在軀干部分為主,設置37.0 ℃; 患者入復蘇室常規(guī)用耳溫槍監(jiān)測體溫,測量時機是: 入復蘇室時,入復蘇室每5 min鐘測量一次,離開復蘇室時。 體溫低于36.0 ℃患者,開啟加溫墊,體溫>37.0 ℃停用; 同時在全身加蓋充氣式加溫毯,并根據(jù)體溫的變化來切換風速的高中低檔位,體溫低于36.0 ℃調(diào)節(jié)高檔,36.0～36.5 ℃調(diào)節(jié)中檔,36.5～37 ℃調(diào)節(jié)低檔。

1.3.2.5 成立持續(xù)質(zhì)量改進管理小組 由科主任-護士長-護士三級質(zhì)控組成,護士長擔任組長,負責低體溫護理常規(guī)操作指導和監(jiān)督。 復蘇室護士負責落實護理常規(guī)措施。 一名質(zhì)控員負責錄入復蘇室低體溫發(fā)生率的統(tǒng)計工作。

1.4 統(tǒng)計學處理

質(zhì)控員每天從麥迪斯頓手麻系統(tǒng)提取相關數(shù)據(jù),每月生成報表,質(zhì)控組長負責督查提取數(shù)據(jù)是否有誤差,并對系統(tǒng)數(shù)據(jù)抽樣檢查,保證數(shù)據(jù)真實可信。 低體溫發(fā)生情況用例數(shù)(n)和百分率(%)表示; 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理,前后比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

持續(xù)質(zhì)量改進對全麻患者在麻醉恢復期低體溫情況管理后,全麻患者在麻醉恢復期低體溫發(fā)生率由管理前2021年 4 ～ 6月平均 49.83% (151/303)下降到管理后 2021 年 7～12 月平均月發(fā)生率6.67%(40/600)(圖2)。 2021年7 ～ 12月在麻醉恢復期全麻低體溫情況持續(xù)質(zhì)量改進管理后,患者入PACU體溫為(36.07±0.58) ℃,離開PACU的體溫是(36.73±0.33) ℃,P<0.05。

圖2 全麻患者在麻醉恢復期低體溫發(fā)生率

3 討論

在質(zhì)量改進前,PACU護理人員由于缺乏規(guī)范化流程憑經(jīng)驗為患者復溫采取措施,包括恢復室溫度維持在23～25 ℃,輸液液體、沖洗液常規(guī)加溫至37～38 ℃,但 PACU低體溫率改善效果不佳。 通過制定規(guī)范化操作流程,使PACU護士按流程工作,操作規(guī)范,有條不紊,提高整體護理質(zhì)量。 (1)加強人員培訓,提高醫(yī)護人員對低體溫的認知及預防措施依從性。 PACU護士每月培訓一次,培訓3次,每年大科麻醉醫(yī)生及復蘇室護士一起培訓一次。 并有考核記錄; (2)建立室溫登記表、體溫監(jiān)測記錄、低體溫評估表,提高護理人員對術中低體溫的關注,利于對高?；颊叩男畔⒆粉櫤凸芾韀2]; (3)使用化學加溫墊和充氣加溫毯,充氣加溫毯是目前最安全、有效的保溫措施[5-7]。 化學加熱墊的效果也是得到肯定[8]。 根據(jù)體溫分段式調(diào)節(jié)充氣式加溫毯參數(shù)有利于維持患者術中體溫穩(wěn)定[9]; (4)建立監(jiān)督機制和質(zhì)控管理,護士長和質(zhì)控員每日監(jiān)督,每周抽查復蘇記錄單體溫記錄和低體溫評估記錄單。

持續(xù)護理質(zhì)量改進使護理更加規(guī)范化、標準化、制度化,保證各階段護理質(zhì)量[10]。 從計劃階段現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)低體溫改善不佳的多種原因,到實施階段成立質(zhì)控小組,人員培訓,建立規(guī)范護理常規(guī)并監(jiān)督落實到位,使大家有依據(jù)在圍術期為手術后患者提供主動、連續(xù)的體溫護理措施,可有效幫助 PACU 入室低體溫的復溫,值得臨床上借鑒和推廣。 圍術期體溫管理對術后患者的機能恢復是有積極影響,通過PACU復溫管理,可促進麻醉藥物代謝,保證患者正常蘇醒,正常拔管; 維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定,減少術后滲血和感染。

本研究對圍術期體溫管理實踐的探索有限,以后可將持續(xù)質(zhì)量改進運用到圍術期低體溫問題的深入研究,包括對術后的機體恢復,心理狀態(tài),舒適度的比較研究,以期指導臨床工作。