李育耕,陳勇,陳楠,徐桂萍

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,新疆麻醉管理臨床醫(yī)學(xué)研究中心,新疆 烏魯木齊 830000)

2020年初,新型急性呼吸系統(tǒng)傳染病新冠肺炎暴發(fā),根據(jù)疫情防控救治工作的相關(guān)要求,許多三甲綜合醫(yī)院被列為定點救治醫(yī)院,人員物資、工作重心轉(zhuǎn)向疫情的防控救治,加之各地實施的社區(qū)管控措施,在一定程度上壓縮了普通患者的就醫(yī)需求,導(dǎo)致普通患者的診療受到較大影響。 在此背景下,相關(guān)疫情定點救治醫(yī)療機構(gòu)逐步放開普通診療,普通門診需求得到釋放,勢必迎來普通就診的高峰[1]。 目前已有很多針對疫情與專科相關(guān)性研究,而對于非疫情密切相關(guān)的外科手術(shù)科室影響如何,尚未見明確報道[2-3]。 現(xiàn)結(jié)合某市三甲定點救治醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀,對疫情前后手術(shù)接診量數(shù)據(jù)進行分析,探討現(xiàn)階段疫情防控下醫(yī)院手術(shù)患者的診療趨勢。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批(批準號:KY2021031905),資料來源于醫(yī)院手麻麥迪斯頓系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫,選取2017-10-01/2022-03-31期間在我院就診麻醉手術(shù)的患者分為疫情前組和疫情后組,疫情前共有患者85 304 例,疫情后共有患者93 167例。 排除未掛號就診、無電子病例標識信息、無詳細就診年月和診斷資料的患者,所有資料真實可靠。

1.2 研究方法

所有患者的就診按照國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒肺炎防控方案要求進行分類防控,并按2018年《急診預(yù)檢分診專家共識》對患者進行分級救治。 統(tǒng)計疫情前后27個月的患者臨床資料,包括主要診斷、就診手術(shù)科室、ASA分級、年齡分段、醫(yī)保信息等,分別比較2組患者臨床資料的差異,并對?？剖中g(shù)環(huán)比數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基于手術(shù)科室手術(shù)量等數(shù)據(jù)規(guī)模變化的影響分析

疫情前后排名前五位科室手術(shù)量次序未發(fā)生變化,疫情期間麻醉手術(shù)人次較疫情前同比增長9.22%。 疫情前排名前五的就診專科及其占比分別是骨科(11.61%)、泌尿外科(11.36%)、眼科(10.51%)、婦科(9.10%)、耳鼻喉(6.44%)。 疫情后排名前五的就診病因及其占比分別是骨科(12.27%)、婦科(12.13%)、眼科(11.36%)、泌尿外科(10.04%)、耳鼻喉(4.40%)。 疫情后增長數(shù)量最明顯的前五位病種排序依次是胸外科(1661 例)、整形外科(1179 例)、婦科(11 216 例)、急診創(chuàng)傷外科(1668 例)、肝膽外科(3106 例),同比依次增長75.03%、54.32%、44.61%、38.65%、24.14%,分別占就診人次增長構(gòu)成比的9.77%、5.70%、47.49%、6.38%、8.29%。 同時對擇期及急診患者的數(shù)據(jù)分析顯示,擇期手術(shù)環(huán)比增長4.02%,而急診手術(shù)環(huán)比增長22.11%。 具體變化趨勢見圖1。

圖1 疫情前后?？剖中g(shù)量變化

2.2 基于手術(shù)急診患者年齡段分布數(shù)據(jù)規(guī)模變化的影響分析

疫情前就診人群主要集中在40歲以上年齡段,占總體的65.50%,其中又以60歲以上人群為主體,占比27.93%。 50～60歲中老年人群占比也達到18.85%。 疫情后主要就診人群分布與疫情前無明顯區(qū)別,均以40歲以上人群為主。 30歲以上人群分別增長19.05%、10.53%、29.41%、14.91%。 雖然60歲以上老年人仍為就診主要人群,但相對環(huán)比增長而言,50～60歲中老年人群為主要增長人群。 具體變化趨勢見圖2。

圖2 疫情前后手術(shù)就診年齡段分布變化

2.3 基于麻醉分級(ASA病情分級)數(shù)據(jù)規(guī)模變化的影響分析

ASA是麻醉分級的重要指標,ASAⅠ級為輕癥患者,一般情況良好,疫情前共有患者6690例,占比7.84%,疫情后共有9655 例,占比10.36%,環(huán)比增長44.32%; ASA Ⅱ級作為主要最主要的群體,在疫情前占比60.8%,疫情后占比55.73%,環(huán)比增長0.10%; ASA Ⅲ級為重癥患者,疫情前24 976例,占比29.28%,疫情后29 242例,占比31.39%,環(huán)比增長17.08%; ASA Ⅳ級患者共有1665例,占比1.95%,疫情后2201例,占比2.36%,環(huán)比增長32.21%; ASA Ⅴ級疫情前共有105例,占比0.12%,疫情后共有150例,占比0.16%,環(huán)比增長42.58%。 具體變化趨勢見圖3。

圖3 疫情前后麻醉分級變化

2.4 基于術(shù)后轉(zhuǎn)歸變化的影響分析

疫情期常規(guī)擇期麻醉手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU人次3230例,較疫情前(2815例)環(huán)比增長14.74%; 疫情期急診麻醉手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU人次1956例,較疫情前(1867例)環(huán)比增長4.77%。 疫情前術(shù)后進入ICU病種次序排序分別為骨科(720例)、其他(569例)、胃腸外科(431例)、肝膽外科(378例)、神經(jīng)外科(356例); 而疫情后分別為骨科(1057例)、胃腸外科(595例)、肝膽外科(440例)、泌尿外科(395例),神經(jīng)外科(304例); 疫情后環(huán)比增長排名前五的就診手術(shù)分別是胸外科(94.55%)、婦科(64.97%)、骨科(46.81%)、急診外科(45.30%)、泌尿外科(38.11%)。 具體變化趨勢見圖4。

圖4 疫情前后專科術(shù)后轉(zhuǎn)歸變化

2.5 基于術(shù)中特殊情況分布變化的影響分析

術(shù)中特殊情況主要為術(shù)中產(chǎn)生危急值、特殊情況需行緊急處理的搶救。 疫情前后搶救發(fā)生的年齡均數(shù)無明顯差異,而發(fā)生搶救的數(shù)量、類型、麻醉分級、麻醉類型均大幅度下降。 唯一增長的類型為ASA Ⅴ級患者,疫情前搶救數(shù)量為76例,疫情后為102例,環(huán)比增長34.21%。 具體數(shù)量趨勢見表1。

表1 疫情前后術(shù)中特殊情況變化表

各外科術(shù)中搶救量均有明顯下降,下降幅度最明顯的科室為其他(79.20%)、產(chǎn)科(73.89%)、眼科(68.97%)、燒傷外科(68.51%)、頜面外科(59.05%)。 具體變化趨勢見圖5。

其他: 整形外科、小兒外科、日間病房、疼痛科、心內(nèi)科、腎病科、生殖醫(yī)學(xué)科、呼吸科、皮膚科、CCU、兒科、綜合外科、消化科、ICU.

2.6 基于患者醫(yī)保身份變化的影響分析

疫情前主要就診醫(yī)保人群分別為區(qū)醫(yī)保(34.92%)、自費(30.87%)、市醫(yī)保(24.91%)、兵團醫(yī)保(3.88%)、異地醫(yī)保(3.04%)、其他(2.39%),疫情后主要就診醫(yī)保人群分別為區(qū)醫(yī)保(51.92%)、自費(24.03%)、市醫(yī)保(18.80%)、兵團醫(yī)保(4.21%)、異地醫(yī)保(0.79%)、其他(0.25%): 包括工傷、突發(fā)事件、遠程會診、HIV、醫(yī)院減免、新農(nóng)合對照、鐵路醫(yī)保、克油醫(yī)保、外院; 疫情前Ⅳ級手術(shù)占比分別為3.96%(3375例)、21.60%(18 426例)、53.61%(45 735例)、20.83% (17 768例); 疫情后Ⅳ級手術(shù)占比分別為4.00%(3278例)、26.15%(24 361例)、47.15%(43 928例)、22.70%(22.70例),環(huán)比增長率分別為10.46%、32.21%、-3.95%、19.03%。 具體變化趨勢見圖6。

圖6 疫情前后患者醫(yī)保身份分布圖

3 討論

新冠肺炎疫情對患者就醫(yī)決策以及急診操作決策、住院意向、恢復(fù)及轉(zhuǎn)歸預(yù)后等造成廣泛影響。 而產(chǎn)生影響的因素包括擔(dān)心病毒感染、對相關(guān)疾病知識缺乏或重視程度不夠、節(jié)假日等,這對急性病尤其是心肌梗死、腦卒中等影響較大[4]。 此外,住院需要采集核酸等待結(jié)果等情況可能會降低就醫(yī)滿意度,導(dǎo)致患者下次病情變化時不到萬不得已不愿到醫(yī)院就診,因此,恰當(dāng)分析患者就診模式的轉(zhuǎn)變有助于醫(yī)療策略的轉(zhuǎn)變。

與以往研究不同,本研究以就診手術(shù)患者數(shù)據(jù)為主體,全面從醫(yī)院整體?？谱兓?、年齡分布、麻醉分級、術(shù)后轉(zhuǎn)歸、術(shù)中特殊情況、醫(yī)保身份6個方面分析新冠肺炎疫情前后手術(shù)就診人群變化規(guī)律。 對醫(yī)院整體科室手術(shù)變化的研究分析顯示,雖然疫情前后整體就診系統(tǒng)疾病未發(fā)生明顯變化,但疫情后胸外科、整形外科、婦科、急診創(chuàng)傷外科、肝膽外科增長量最為顯著,胸外科的增長率歸因于疫情期間高影像學(xué)檢出率,整形外科疾病及急診系統(tǒng)疾病經(jīng)調(diào)查歸因于醫(yī)院及科室政策性調(diào)整,婦科及肝膽外科疾病則為階段性疫情后反彈性增長,同時從疫情前后總手術(shù)量增長9.22%可以看出,間斷性疫情防疫隔離政策并不會對醫(yī)院就診人群產(chǎn)生明顯的負性影響,反而產(chǎn)生群體篩查性疾病普查化、非急癥性疾病急性化、輕癥疾病密集化的趨勢。 此結(jié)果與部分研究中接診量的結(jié)果相悖[5-8],但這些研究多側(cè)重于疫情當(dāng)月,著重于?？频姆治?而本研究則為綜合分析,分析的時段包括了疫情后就診反彈時段,對整體情況的分析更適用,因此相關(guān)結(jié)論并不沖突。 在對患者年齡段變化的分析中則顯示疫情前后均以中老年人群為主,且以60歲以上老年人群為第一就診主體,但疫情后主要增長人群為50～60歲中老年人群,環(huán)比增長29.41%,遠超其他年齡段人群增長率,因此,推測間斷性疫情防控政策影響最大的人群為50～60年齡段的中老年人群,可能在一定程度上影響這部分人群及時就醫(yī),造成急性疾病手術(shù)的情況。 此部分數(shù)據(jù)同某研究疫情對全科門診影響的分析有較高的一致性[9],均表明疫情對中老年人群患者的影響明顯。 在對麻醉分級變化的分析中則顯示ASA Ⅲ-Ⅴ級存在明顯增長,同時對比ASA Ⅰ-Ⅱ 級患者顯示,危重癥患者明顯增長,同時ASA Ⅴ級高達42.86%的環(huán)比增長也表明疫情期間的病情延誤對相當(dāng)一部分危重癥患者是致命的,結(jié)合對科室手術(shù)擇期及急診患者率的變化情況,不能排除急癥疾病重癥化的情況。 王歡等[10]研究數(shù)據(jù)也顯示當(dāng)?shù)匦难懿∽≡夯颊邤?shù)量下降50%,但重病較以往同期更多,全因死亡率上升。 部分對急性缺血性卒中患者研究也顯示對腦卒中急性期的救治產(chǎn)生不利影響[5],總體趨勢也為急癥疾病重癥化。 對術(shù)后轉(zhuǎn)歸變化的分析中顯示,疫情期間術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU患者普遍增多,同時結(jié)合對科室手術(shù)變化情況中各個科室的急診手術(shù)增長分析,較吻合急癥疾病重癥化的趨勢。 根據(jù)術(shù)中搶救發(fā)生情況分析,疫情期間術(shù)中搶救情況下降46.07%,且各手術(shù)科室術(shù)中搶救量明顯下降,此部分數(shù)據(jù)看似不符合急癥疾病重癥化的情況,但ASA Ⅴ級搶救量仍然在全線下降的情況下增長了34.21%,因此,不能排除醫(yī)院及科室在4年期間病歷書寫及醫(yī)保要求調(diào)整的因素。 對患者醫(yī)保身份變化的分析中顯示,區(qū)醫(yī)保、兵團醫(yī)?；颊呔驮\數(shù)量的合計增長量超過了市醫(yī)保、異地醫(yī)保、自費及其他類型醫(yī)保的合計下降量,區(qū)醫(yī)保及市醫(yī)保就診患者在各級手術(shù)中環(huán)比增長均有明顯增長,市醫(yī)保在二級手術(shù)環(huán)比中有明顯增長,其余類型醫(yī)保均為環(huán)比明顯下降。 患者的醫(yī)保身份在很大程度上附帶患者的地域信息,因此,疫情前后患者醫(yī)保身份變化在一定程度上反映就診疫情期間就診主體人群分布的變化。 區(qū)醫(yī)保及兵團醫(yī)保為省轄區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院至本院人群、轄區(qū)內(nèi)地方兵團人群和部分市區(qū)內(nèi)人群,市醫(yī)保限于市區(qū)內(nèi)直屬人群,異地醫(yī)保限于非本市區(qū)內(nèi)且無轉(zhuǎn)院證人群,自費限于車禍外傷、工傷、意外傷害人群,其他包含遠程會診、HIV、醫(yī)院減免、鐵路醫(yī)保、克油醫(yī)保、外院,此部分人員個體較少,不納入分析范疇。 異地、自費環(huán)比明顯減少,表示無轉(zhuǎn)院證患者、特殊傷害患者、非轄區(qū)內(nèi)患者明顯減少,區(qū)醫(yī)保及兵團醫(yī)保明顯增加,表示轉(zhuǎn)院患者、轄區(qū)內(nèi)地方兵團患者及部分市區(qū)患者明顯增多。 疫情前區(qū)醫(yī)保、市醫(yī)保、自費三者可呈對稱性分布,疫情后則呈現(xiàn)以區(qū)醫(yī)保為主的非對稱性分布,即以轉(zhuǎn)院患者、轄區(qū)內(nèi)地方兵團患者及部分市區(qū)患者為主的非對稱性分布,此分布趨勢與以上分析不沖突。

綜上所述,疫情期間雖然有部分時間各外科系統(tǒng)疾病呈下降趨勢,但總體手術(shù)就診的患者仍存在群體篩查性疾病普查化、非急癥性疾病急性化、輕癥疾病密集化、急癥疾病重癥化、地域非對稱性分布的總體趨勢,提示我們在應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件和節(jié)假日時,應(yīng)進一步加大公眾心理疏導(dǎo),加強合理就醫(yī)、及時就醫(yī)的觀念,加強健康知識的公眾教育,避免盲從、聚集式就醫(yī)行為,避免急性疾病的救治延誤。 本研究為單中心研究,未必能反應(yīng)全國各地以及農(nóng)村地區(qū)的情況,多中心、多地區(qū)、覆蓋城鄉(xiāng)的更大樣本的研究會有更好的代表性,尚需要進一步研究加以證實。