王凱,韓梅,陳小波

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科,湖北 宜昌 443000)

聲帶息肉是發(fā)生于聲帶固有淺層的良性病變,在支撐喉鏡下手術(shù)切除是目前主要治療的方法[1]。 臨床上在麻醉誘導(dǎo)時,常規(guī)插管劑量的非去極化肌松劑,肌力恢復(fù)正常一般需要50 min左右,這可能是拔管延遲的原因[2]。 瑞芬太尼是超短效的阿片類μ受體激動劑,具有鎮(zhèn)痛作用強,起效快,作用時間短等特點。 臨床已有應(yīng)用大劑量的瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo),而不用肌松劑完成氣管插管的研究。 但是手術(shù)醫(yī)生在置入支撐喉鏡時較為困難,容易造成副損傷[3]。 在本研究中,我們將使用較小劑量(1倍ED95)的羅庫溴銨和順式阿曲庫銨復(fù)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo),觀察在此類手術(shù)的臨床應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)宜昌市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批(批準(zhǔn)號: PJ-KY2022-11),與患者或家屬簽署知情同意書。 選取三峽大學(xué)人民醫(yī)院2019年1～11月在全身麻醉下行支撐喉鏡聲帶息肉切除術(shù)的50例患者,采用隨機數(shù)字表法將患者分為羅庫溴銨組(R組,n=25)、順式阿曲庫銨組(C組,n=25)。 R組采用1倍ED95(0.3 mg/kg)劑量的羅庫溴銨,C組采用1倍ED95(0.05 mg/kg)劑量的順式阿曲庫銨。 納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡為18～65歲、男女不限、ASA分級Ⅰ或Ⅱ級、BMI 18～25 kg/m2。 排除標(biāo)準(zhǔn): 有嚴(yán)重心腦血管疾病、急性呼吸道感染、困難氣道、丙泊酚、羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等藥物過敏史。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)和肌松。 麻醉誘導(dǎo)依次為先靜注咪達唑侖0.01 mg/kg,丙泊酚1 mg/kg,待患者意識消失后給予羅庫溴銨0.3 mg/kg或順式阿曲庫銨0.05 mg/kg,并開始泵注瑞芬太尼1.5 μg/kg,4 min泵注完畢。 4 min后,靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,氣管插管采用可視喉鏡。 插管成功后行機械通氣,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。 氣管插管完成后,手術(shù)區(qū)域消毒完成后,隨即手術(shù)醫(yī)生置入支撐喉鏡,進行手術(shù)操作。術(shù)中采用丙泊酚 4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)泵注,根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)藥物劑量,維持HR 55～85次/min,BP 100～140/60～80 mmHg,BIS值 40～60。 術(shù)中采用四個成串刺激(TOF)監(jiān)測肌松恢復(fù)情況,支撐喉鏡撤出后停藥,當(dāng)患者肌松恢復(fù)TOF值≥25%或自主呼吸恢復(fù)時,給予40 μg/kg新斯的明,20 μg/kg阿托品進行肌松拮抗,符合拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔出氣管導(dǎo)管,送麻醉恢復(fù)室(PACU)觀察,生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo): 置入支撐喉鏡時,手術(shù)醫(yī)生滿意度好的發(fā)生率。手術(shù)醫(yī)生滿意度(好:可置入支撐喉鏡,聲帶部分暴露,聲帶輕微震顫,循環(huán)輕微波動; 差: 置入支撐喉鏡較難,聲門暴露不清晰,咽喉反射明顯,循環(huán)不穩(wěn)定)。記錄患者入室時(T0)、氣管插管前1 min(T1)、氣管插管時(T2)、插管后1 min(T3)、置入支撐喉鏡時(T4)、置入支撐喉鏡后1 min(T5)、拔管時(T6)各時點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。 監(jiān)測T2、T4時間點的T1值(TOF中的第1個肌顫搐反應(yīng)高度); 肌松作用時間(25% T1恢復(fù)時間); 肌松恢復(fù)時間(TOF值恢復(fù)到80%的時間)。 記錄手術(shù)時間、手術(shù)結(jié)束至自主呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管時間。 依據(jù)[4]Cooper氣管插管分級(優(yōu): 喉鏡暴露聲門容易,聲門開放,聲帶無運動,插管時患者無嗆咳和體動; 良: 喉鏡暴露聲門較困難,聲帶有輕微的運動,插管時患者有輕度的嗆咳和體動; 差: 喉鏡暴露聲門失敗,聲門緊閉,患者有嗆咳和劇烈體動無法完成氣管插管)評估氣管插管條件,記錄置入支撐喉鏡時患者嗆咳、體動、以及咽喉痛、聲嘶等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、BMI、ASA分級等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者SBP、DBP、MAP、HR指標(biāo)比較

兩組患者SBP、DBP、MAP、HR基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 與C組比較,R組血流動力學(xué)指標(biāo)在T2、T3、T4時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2),在T0、T1、T5、T6時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者不同時間點HR、SBP、DBP、MAP的比較 (n=25,

2.3 兩組患者插管條件比較

R組插管狀況優(yōu)、良和差的發(fā)生率分別為84%、16%和0%(C組分別為32%、60%和2%)。 對C組中插管條件差的2位受試者行相應(yīng)處理措施: 采用一次性靜注丙酚30～50 mg,保持足夠的麻醉深度再行氣管插管。與C組比較,R組總體插管情況更優(yōu)(P<0.05,表3)。

表3 兩組患者插管條件比較 [n=25,n(%)]

2.4 兩組患者置入支撐喉鏡時的嗆咳、體動、手術(shù)醫(yī)生滿意度情況比較

與C組比較,R組患者置入支撐喉鏡時嗆咳和體動發(fā)生率更低(P<0.05),手術(shù)醫(yī)生滿意度更高(P<0.05,表4)。

表4 兩組患者置入支撐喉鏡條件和手術(shù)醫(yī)生滿意度比較 [n=25,n(%)]

2.5 兩組患者手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)、睜眼時間、拔管時間比較

兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),停藥后自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表5)。

表5 兩組患者手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較

2.6 兩組患者T1值,肌松作用時間(25%T1恢復(fù)時間)、TOF值80%的恢復(fù)時間比較

兩組患者氣管插管時和置入支撐喉鏡時T1值,肌松作用時間(25%T1恢復(fù)時間)、TOF值80%的恢復(fù)時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表6)。

表6 兩組患者肌松監(jiān)測情況比較

2.7 兩組患者術(shù)后咽痛、聲嘶、喉痙攣的發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后咽喉痛、聲嘶、喉痙攣的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表7)。

表7 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

盡管支撐喉鏡下的聲帶息肉切除手術(shù)時間較短(15 min左右),但是氣管插管或手術(shù)醫(yī)生在置入支撐喉鏡時產(chǎn)生的刺激比較劇烈,往往會出現(xiàn)血流動力學(xué)較明顯的波動,臨床上甚至有發(fā)生心搏驟停的報道[5]。 為避免聲帶移動、咳嗽或彈跳,手術(shù)采用全身麻醉,充分的肌肉放松和聲帶穩(wěn)定才可以滿足手術(shù)要求[6]。 如果麻醉藥劑量過大,則容易使氣管拔管延遲導(dǎo)致蘇醒時間過長; 反之則容易產(chǎn)生較為明顯的血流動力學(xué)改變。 另外,常規(guī)使用插管劑量的非去極化肌松劑,肌力恢復(fù)正常的時間需要50 min左右,這也會延長麻醉和手術(shù)周轉(zhuǎn)時間。 本研究我們比較了低劑量的羅庫溴銨和順式阿曲庫銨復(fù)合瑞芬太尼麻醉的應(yīng)用效果,發(fā)現(xiàn)低劑量的羅庫溴銨更適于復(fù)合瑞芬麻醉用于此類短小手術(shù)。

氣管插管時肌松劑用量選擇不當(dāng)可能是支撐喉鏡手術(shù)后,患者蘇醒時間延長最常見的原因之一。 為了解決這一問題,臨床上選擇短效阿片受體激動劑瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo),在無肌松條件下插管[7-8]。 但因為瑞芬太尼誘導(dǎo)所需劑量大,插管和置入支撐喉鏡時,循環(huán)波動較大,較易出現(xiàn)明顯的高血壓或低血壓,心動過緩發(fā)生率也較高,甚至有心搏驟停報道,并且明顯延長呼吸暫停時間[9-10]。 而完全不用肌松劑,置入支撐時由于咬肌過度緊張,手術(shù)醫(yī)生滿意度差,損傷的風(fēng)險也較高。 有研究將短效肌松劑琥珀酰膽堿用于此類手術(shù),由于擔(dān)心其惡性高熱等副作用,加上作用時間太短,并不是一個理想的選擇方案[11]。

依據(jù)手術(shù)時間的長短,調(diào)整氣管插管時肌松劑的使用劑量,可能是一種合理選擇。 而順式阿曲庫銨與羅庫溴銨均為非去極化肌松劑,可在運動終板上與膽堿能受體結(jié)合,以拮抗乙酰膽堿的作用,從而產(chǎn)生競爭性的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用,這種作用很容易被抗膽堿酯酶藥物如新斯的明拮抗。 因此,本研究通過2種非去極化肌松劑復(fù)合瑞芬太尼麻醉,既滿足了插管條件又減少了瑞芬太尼劑量過大所導(dǎo)致的循環(huán)不良反應(yīng)。 本研究中,選用小劑量的羅庫溴銨和順式阿曲庫銨配合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo),前者起效快,作用時間短,插管和置入支撐喉鏡條件更好,手術(shù)醫(yī)生滿意度高。 Schlaich等[12]報道,在不用拮抗劑的情況下,靜注0.3 mg/kg羅庫溴銨,80%TOF值恢復(fù)的時間為34 min。 在T1值為10%時給予肌松拮抗劑新斯的明,恢復(fù)時間可縮短至22 min。 也有研究表明0.6 mg/kg羅庫溴銨與0.1 mg/kg順式阿曲庫銨比較,羅庫溴銨起效時間和肌松作用時間明顯短于順式阿曲庫銨[13-14]。 我們前期臨床觀察中也發(fā)現(xiàn),靜注0.05 mg/kg順式阿曲庫銨3 min后,部分患者插管時仍會發(fā)生嗆咳和體動,說明其起效較羅庫溴銨長,這也是本研究將插管時間限定在4 min 的原因。 另外,為了減少刺激,采用可視喉鏡下插管。 與傳統(tǒng)的直接喉鏡相比,視頻喉鏡可能不需要常規(guī)劑量的誘導(dǎo)藥物和肌松劑即可成功氣管插管[15]。 插管前給予了單次靜注利多卡因,也是為了抑制刺激反應(yīng),減少麻醉藥量[16-17]。

本研究有幾個局限性: (1)樣本量觀察偏小,合并有竇性心動過緩等心血管疾病的患者并不太適合此方法; (2)如果使用不同的評分量表,研究結(jié)果可能會有所不同; (3)本研究沒有采用瑞芬太尼和丙泊酚靶控輸注誘導(dǎo)和維持麻醉,方法可能欠精確。

小劑量羅庫溴銨復(fù)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo),可提供更佳的插管和手術(shù)條件,加快患者蘇醒,提高此類短小手術(shù)的手術(shù)間的周轉(zhuǎn)。 這項技術(shù)可以應(yīng)用于簡單的支撐喉鏡聲帶手術(shù)。