葛倩,趙世凌,戚曉彤,溫超

(1大連市第三人民醫(yī)院麻醉科,遼寧 大連 116000; 2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科,遼寧 大連 116021)

目前國內(nèi)全麻比例逐年增高,瑞芬太尼作為一種超短效的阿片類藥物,在全麻患者術(shù)中鎮(zhèn)痛維持方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。 由于瑞芬太尼起效迅速、作用時(shí)間短、長時(shí)間輸注給藥不影響代謝[1-2],因此被廣大麻醉醫(yī)生所青睞。 但瑞芬太尼所致痛覺過敏的發(fā)生,一直是麻醉蘇醒期不可忽視的一個(gè)問題[3]。 近年來,國內(nèi)新藥研發(fā)層出不窮,艾司氯胺酮作為氯胺酮的右旋拆分體[4-5],在降低傳統(tǒng)氯胺酮使用過程中所帶來的精神類作用的同時(shí),也可有效的抑制瑞芬太尼所致的痛覺過敏,本研究旨在觀察術(shù)前應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮對瑞芬太尼所致痛覺過敏的影響,從而為臨床麻醉工作提供相應(yīng)的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào): 2022086001),術(shù)前與患者簽署知情同意書。 選取我院2021-06/2022-12期間擇期行甲狀腺切除術(shù)的患者100例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為艾司氯胺酮組(A組,n=50)和空白對照組(B組,n=50),ASA分級(jí) Ⅰ 或 Ⅱ 級(jí),年齡21～69歲,BMI 18～28 kg/m2,手術(shù)時(shí)間60 min,患者對所用藥品均無過敏史,術(shù)前72 h內(nèi)未用過止痛類藥物。 排除標(biāo)準(zhǔn): 有疼痛病史、藥物依賴史者,孕婦或者肥胖者(BMI>30 kg/m2),交流困難者,拒絕參與及無法配合者。 剔除標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)后24 h內(nèi)再次進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)者,術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者,術(shù)后24 h內(nèi)拒絕接受數(shù)據(jù)采集者,主動(dòng)退出者。 該研究初始納入患者100例,其中2名受試者在術(shù)后拒絕配合收集數(shù)據(jù),故予以剔除。

1.2 麻醉方法

測量患者非優(yōu)勢手前臂和手術(shù)切口處皮膚的機(jī)械痛閾值,由麻醉護(hù)士記錄術(shù)后2、4、8、12、24 h VAS評分。 入室后建立靜脈通路,監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(SBP/DBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳(ETCO2)。 麻醉誘導(dǎo): 靜脈緩慢注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg,舒芬太尼0.4 μg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg,A組注射艾司氯胺酮0.3 mg/kg,B組注射等容積生理鹽水。 麻醉維持: 采用靜吸復(fù)合麻醉,七氟醚1%,持續(xù)泵注丙泊酚2 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min),間斷追加羅庫溴銨,術(shù)畢停藥。 術(shù)后24 h隨訪患者,再次測量非優(yōu)勢手前臂和手術(shù)切口處的機(jī)械痛閾值,回收VAS評分表。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者入室時(shí)(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管后(T2)、插管后1 h(T3)、拔管即刻(T4)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR、SBP/DBP); 記錄患者術(shù)前、術(shù)后非優(yōu)勢手前臂和手術(shù)切口處皮膚的機(jī)械痛閾值; 記錄患者術(shù)后2、4、8、12、24 h的VAS評分。 機(jī)械痛閾值測量: 囑患者閉眼,操作者持Von Frey纖維絲垂直于皮膚施力,使纖維絲彎曲,維持2 s,詢問患者是否疼痛,由0.4 g纖維細(xì)絲開始依次增加,每次測量間隔10 s,直至患者感覺由輕觸變?yōu)榇掏础?前臂機(jī)械痛閾值: 非優(yōu)勢手前臂,于肘前折痕中部遠(yuǎn)端3、6、9 cm 處測機(jī)械痛閾值,求和取平均值。 切口機(jī)械痛閾值: 在切口下方5 cm畫一條與切口平行且等長的線,分別測量這條線的中點(diǎn)及兩端點(diǎn)皮膚的機(jī)械痛閾值,求和并取平均值。 VAS評分: 在紙上畫一條長10 cm的線段,等分10份,作為VAS疼痛評分標(biāo)尺,表示疼痛程度; 無痛: 0; 良好: <3; 基本滿意: 3-4; 差: ≥5; 劇痛: 10; 記錄2組患者頭暈(患者自述)、定向力(正確)、計(jì)算能力(正確)、復(fù)視、夢幻、譫妄等精神癥狀的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR和SBP、DBP比較

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)(T0、T1、T2、T3、T4)的HR、SBP和DBP比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR和SBP、DBP比較

2.3 兩組患者機(jī)械痛閾值比較

A組術(shù)后非優(yōu)勢手前臂和手術(shù)切口處皮膚的機(jī)械痛閾值與B組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組患者機(jī)械痛閾值比較

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較

兩組患者術(shù)后(2、4、8、12、24 h )VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表4)。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 [M(IQR)]

2.5 兩組患者圍麻醉期精神癥狀發(fā)生情況比較

兩組患者圍麻醉期精神癥狀(頭暈、定向力、計(jì)算能力、復(fù)視、夢幻、譫妄)的比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表5)。

表5 兩組患者圍麻醉期精神癥狀發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

瑞芬太尼作為一種純?chǔ)淌荏w激動(dòng)藥,注射后起效迅速,藥效消失快,消除不依賴于肝、腎功能,即使在嚴(yán)重肝硬化患者,其藥代動(dòng)力學(xué)與健康人相比也無明顯差別,同時(shí)不論其靜脈輸注時(shí)間多長,其靜脈輸注即時(shí)半衰期始終在4 min以內(nèi),這一系列優(yōu)點(diǎn)是自瑞芬太尼投入臨床使用至今,不可取代的重要原因。 但不可否認(rèn)的是,瑞芬太尼所致的蘇醒期的痛覺過敏往往限制其在臨床中長時(shí)間、大劑量的應(yīng)用。 阿片類藥物的痛覺過敏(opioid-induced hyperalgesia,OIH)即在阿片類藥物作用下機(jī)體產(chǎn)生的對于傷害性刺激的感受敏感性增加、疼痛感受增強(qiáng)的狀態(tài)[6-7]。 有研究發(fā)現(xiàn)[8]由瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏可高達(dá)16.1%,當(dāng)手術(shù)時(shí)間長于2 h、瑞芬太尼用量超過30 μg/kg時(shí)會(huì)更加容易引起OIH產(chǎn)生。 Vargas-Schaffer等[9]認(rèn)為在臨床麻醉維持時(shí)以常用劑量0.05～0.4 μg/(kg·min) 的速度持續(xù)輸注瑞芬太尼并且輸注時(shí)間在60～90 min以上,OIH就會(huì)出現(xiàn)。 瑞芬太尼引起蘇醒期患者痛覺過敏與諸多因素相關(guān),但其發(fā)病機(jī)制尚不清晰,有研究認(rèn)為瑞芬太尼主要通過激活NMDA受體,激活谷氨酸能系統(tǒng),從而導(dǎo)致脊髓中樞敏化,引發(fā)OIH,由此推斷若能抑制NMDA 通路或許對于痛覺過敏的防治會(huì)起到一定積極的作用[10-11]。

氯胺酮作為目前臨床上最常用的NMDA受體拮抗劑,其與NMDA受體結(jié)合后,可阻斷NMDA受體與谷氨酸的結(jié)合,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,進(jìn)而抑制瑞芬太尼所致的痛覺過敏[11]。 但是,由于其在精神方面的副作用也是其在臨床使用過程中一直飽受爭議的地方。 近年來,隨著國內(nèi)新藥研發(fā)層出不窮,艾司氯胺酮作為傳統(tǒng)氯胺酮的右旋拆分體,在降低傳統(tǒng)氯胺酮使用過程中所帶來的精神類作用的同時(shí),也可以有效的抑制瑞芬太尼所引起的痛覺過敏[12-14]。

本研究結(jié)果顯示,麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射小劑量艾司氯胺酮(0.3 mg/kg),給藥后患者的HR和SBP/DBP都有一定的上升,但與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其原因可能與在使用的過程中興奮交感神經(jīng)中樞,從而使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增加有關(guān)[15]。 在觀察2組患者術(shù)前與術(shù)后機(jī)械痛閾值比較方面,術(shù)前2組患者在非優(yōu)勢手前臂和手術(shù)切口處皮膚機(jī)械痛閾值比較方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而術(shù)后A組患者兩處的機(jī)械痛閾值比較均較B組明顯提高,說明術(shù)前應(yīng)用艾司氯胺酮可有效的阻斷外周對于中樞神經(jīng)的刺激傳遞,從而降低形成中樞敏化的幾率,提高麻醉蘇醒期患者的機(jī)械痛閾值,進(jìn)而有效避免瑞芬太尼所致痛覺過敏的發(fā)生。

本研究有幾點(diǎn)不足: (1)本研究中只選定了一種艾司氯胺酮的劑量,未進(jìn)行相關(guān)幾種劑量的比較,需要下一步繼續(xù)深入研究; (2)研究樣本量較小,需要下一步開展多中心、大樣本來進(jìn)一步確認(rèn); (3)本研究只涉及了全麻下行甲狀腺手術(shù)的患者,下一步將開展其在其他不同手術(shù)類型患者中的研究。

綜上所述,術(shù)前應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮(0.3 mg/kg)能夠很好的抑制瑞芬太尼的痛覺過敏,改善患者蘇醒期質(zhì)量,提高了圍術(shù)期患者滿意度。