毛永佳 毛詩賢 朱澤祝 周鵬杰 楊勝雄

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的要求越來越高，統(tǒng)招專升本受到越來越多高職醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的青睞，根據(jù)教育部公布的數(shù)據(jù)顯示[1]，“專升本”醫(yī)學(xué)專業(yè)招考人數(shù)不斷增加，這為高職醫(yī)學(xué)?？粕^續(xù)教育、擴(kuò)大知識(shí)面、更新知識(shí)體系、提高自身專業(yè)技能、提高學(xué)歷層次提供了良好機(jī)會(huì)，同時(shí)也為各教學(xué)點(diǎn)醫(yī)院的臨床教學(xué)質(zhì)量管理帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。PDCA 循環(huán)又稱為“戴明循環(huán)”，是一種全面質(zhì)量管理方法，主要包括計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）[2]。我國(guó)教育工作者將PDCA 循環(huán)引入到教學(xué)領(lǐng)域，這一方法通過對(duì)教學(xué)計(jì)劃的制定、實(shí)施、檢查與處理階段的不斷循環(huán)，有效提高了教學(xué)質(zhì)量管理的效率和效果，起到了積極的推動(dòng)作用[3-4]。目前，PDCA 循環(huán)管理模式在臨床實(shí)踐教學(xué)管理中應(yīng)用廣泛，如北京朝陽醫(yī)院[5]、蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院[6]、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院[7]等高校臨床教學(xué)醫(yī)院均在教學(xué)中運(yùn)用，促使臨床教學(xué)管理活動(dòng)更加規(guī)范化，提升了臨床教學(xué)質(zhì)量，但是由于專升本臨床教學(xué)的特殊性，很少有研究將PDCA 循環(huán)法運(yùn)用于其中。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院教學(xué)中心在“專升本”教學(xué)管理過程中，結(jié)合教學(xué)醫(yī)院的工作特點(diǎn)，引進(jìn)PDCA 循環(huán)模式對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行全面質(zhì)量控制，取得了預(yù)期效果，現(xiàn)將教學(xué)質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，以期為建立科學(xué)、系統(tǒng)、可行的“專升本”教學(xué)醫(yī)院質(zhì)量管理控制體系提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2022 年2 月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院教學(xué)中心（以下簡(jiǎn)稱“教學(xué)中心”）2019 級(jí)、2020 級(jí)“統(tǒng)招”入學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)專升本學(xué)生131 名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過“統(tǒng)招”入學(xué)的全日制專升本學(xué)生，學(xué)籍信息完整，就讀專業(yè)為臨床醫(yī)學(xué)。排除標(biāo)準(zhǔn)：在研究期間轉(zhuǎn)學(xué)、休學(xué)、退學(xué)，或因違反校規(guī)校紀(jì)受到重大處分的學(xué)生。2019 級(jí)學(xué)生設(shè)立為對(duì)照組，其中男生23名，女生50名，年齡20～25歲，平均（21.78±1.02）歲，城鎮(zhèn)應(yīng)屆20 名，農(nóng)村應(yīng)屆53 名，學(xué)生所畢業(yè)中學(xué)分別為安順職業(yè)技術(shù)學(xué)院1 名、畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校4 名、黔東南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院4 名、黔南民族醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校16 名、銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院13 名、遵義醫(yī)藥高等專科學(xué)院35名；2020級(jí)學(xué)生設(shè)立為觀察組，其中男生15名，女生43 名，年齡19～33 歲，平均（22.19±1.91）歲，城鎮(zhèn)應(yīng)屆8 名，農(nóng)村應(yīng)屆50 名，學(xué)生所畢業(yè)中學(xué)分別為安順職業(yè)技術(shù)學(xué)院2 名、畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校8 名、黔東南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院3 名、黔南民族醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校14 名、銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院4 名、遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)院27 名。對(duì)照組和觀察組學(xué)生的性別比例、年齡、畢業(yè)中學(xué)比例、考生類別比例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)方法

對(duì)照組與觀察組所授課程與課時(shí)相同，第一學(xué)期教學(xué)時(shí)長(zhǎng)為486 學(xué)時(shí)，第二學(xué)期教學(xué)時(shí)長(zhǎng)為424 學(xué)時(shí)，第三學(xué)期教學(xué)時(shí)長(zhǎng)為212 學(xué)時(shí)，共計(jì)1 122 學(xué)時(shí)。

對(duì)照組的73 名學(xué)生嚴(yán)格按照《貴州醫(yī)科大學(xué)教學(xué)管理制度》執(zhí)行，擬定教學(xué)內(nèi)容，接受常規(guī)教學(xué)。

1.2.2 觀察組教學(xué)方法

根據(jù)教學(xué)中心的實(shí)際情況及影響教學(xué)的高影響因素，觀察組的學(xué)生在嚴(yán)格執(zhí)行《貴州醫(yī)科大學(xué)教學(xué)管理制度》的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用PDCA 循環(huán)教學(xué)法。PDCA 教學(xué)模式制定如下：計(jì)劃階段（plan）：基于滿意度問卷調(diào)查、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)以及專家督導(dǎo)的結(jié)果，分析現(xiàn)狀，了解學(xué)生訴求，總結(jié)出教學(xué)中心臨床專升本教學(xué)中可能存在的問題及薄弱點(diǎn)并制定出切實(shí)可行的計(jì)劃；實(shí)施階段（do）：具體執(zhí)行計(jì)劃。（1）高度重視教學(xué)，成立院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的教學(xué)管理團(tuán)隊(duì)，黨政同責(zé)、齊抓共管，強(qiáng)化本科教學(xué)內(nèi)涵建設(shè)。（2）臨床教學(xué)中心整合貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬烏當(dāng)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)師資開展教學(xué)，采用一體化模式進(jìn)行教學(xué)管理，保證教學(xué)工作正常運(yùn)行。（3）從院級(jí)層面加強(qiáng)對(duì)教學(xué)中心各教研室教學(xué)及教學(xué)管理工作的督導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)各教學(xué)單位教學(xué)檔案建設(shè)規(guī)范化的管理，增加多種形式的教學(xué)示范活動(dòng)和教學(xué)管理培訓(xùn)。（4）具有專職教務(wù)管理人員及輔導(dǎo)員，積極組織輔導(dǎo)員參加校本部有關(guān)思想政治理論、專業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)能力的集中培訓(xùn)，促進(jìn)輔導(dǎo)員隊(duì)伍素質(zhì)的提升，確保教育教學(xué)工作正常推進(jìn)。（5）加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，引導(dǎo)教師更新教育教學(xué)觀念，并注重青年教師培養(yǎng)，各教研室針對(duì)青年教師制定個(gè)性化培養(yǎng)方案，充分發(fā)揮院內(nèi)骨干教師的教學(xué)指導(dǎo)作用，對(duì)青年教師進(jìn)行傳、幫、帶，逐步提高青年教師教學(xué)能力。（6）完善學(xué)生管理運(yùn)行機(jī)制，建立健全學(xué)生管理制度和管理方式，提供人性化管理。（7）增加教育經(jīng)費(fèi)投入，豐富教學(xué)資源，花重資修建臨床技能實(shí)訓(xùn)中心、臨床教學(xué)中心（均配置電子化教學(xué)設(shè)備）、學(xué)術(shù)報(bào)告廳，給學(xué)生和教師提供優(yōu)質(zhì)的教學(xué)和生活條件。檢查階段（check）：檢查、總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，評(píng)估效果。為規(guī)范教學(xué)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決教學(xué)過程中存在的問題，保證教學(xué)過程各環(huán)節(jié)的良性循環(huán)，切實(shí)提高教學(xué)中心教育教學(xué)水平和人才培養(yǎng)質(zhì)量。教學(xué)中心與校本部分別成立了教學(xué)質(zhì)量自查組和專家質(zhì)量檢查組，校本部專家質(zhì)量檢查組每學(xué)期定期聽取教學(xué)中心的教學(xué)中期檢查自查情況匯報(bào)后，采用與校本部相同的教學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)教學(xué)中心教務(wù)科以及本學(xué)期承擔(dān)本科教學(xué)任務(wù)教研室的教學(xué)工作常態(tài)、各教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)檢查，重點(diǎn)針對(duì)教學(xué)管理、教學(xué)運(yùn)行、教學(xué)建設(shè)、教學(xué)研究等方面存在的問題提出指導(dǎo)性意見。處理階段（action）：?jiǎn)栴}總結(jié)，處理遺留問題?？偨Y(jié)教學(xué)中期檢查結(jié)果，將檢查結(jié)果和存在的問題反饋給教學(xué)中心各教研室，并且對(duì)教學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋，要求教務(wù)科和各教研室按照意見和建議及時(shí)整改，包括分析問題出現(xiàn)的原因、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的整改措施和整改期限。教學(xué)中心教學(xué)質(zhì)量檢查組對(duì)整改過程進(jìn)行跟蹤，定期檢查總結(jié)，以確保整改效果。對(duì)尚存在的或新發(fā)現(xiàn)的問題，匯總后進(jìn)入下一輪PDCA 循環(huán)，借助PDCA 質(zhì)量控制體系的循環(huán)反饋調(diào)節(jié)全面改善教學(xué)相關(guān)環(huán)節(jié)，從而不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

采用自制的《貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院臨床教學(xué)滿意度調(diào)查問卷》對(duì)對(duì)照組73 名學(xué)生進(jìn)行滿意度調(diào)查和現(xiàn)狀分析，填寫完后統(tǒng)一收回，回收率為100%。該調(diào)查問卷包括學(xué)生管理制度、教學(xué)設(shè)施、教學(xué)資源及教師教學(xué)水平、學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)四個(gè)方面，共計(jì)24 個(gè)指標(biāo)。“滿意”計(jì)5 分、“較滿意”計(jì)4 分、“不太滿意”計(jì)3 分、“不滿意”計(jì)2 分，問卷的Cronbach'αs=0.971，具有較好的信度。另外，由2019 級(jí)每名學(xué)生對(duì)教學(xué)總滿意度進(jìn)行主觀打分（10 分制），由此形成完整的學(xué)生滿意度問卷數(shù)據(jù)匯總體系供進(jìn)一步回歸分析。

采用理論知識(shí)考核成績(jī)、實(shí)踐技能成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)對(duì)照組與觀察組的教學(xué)效果，每個(gè)學(xué)期結(jié)束后都進(jìn)行考核，考核由貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院教學(xué)中心統(tǒng)一安排，理論知識(shí)考核有3 次，分別為第一學(xué)期至第三學(xué)期，實(shí)踐技能考核在第三學(xué)期，成績(jī)均以百分制計(jì)算，成績(jī)高代表采用PDCA 循環(huán)教學(xué)法能提高臨床醫(yī)學(xué)專升本教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)（若方差不齊則采用t’檢驗(yàn)）。LASSO 回歸[8]采用Rstudio 中的“glmnet”程序包進(jìn)行，是通過構(gòu)造懲罰函數(shù)對(duì)各個(gè)回歸系數(shù)的絕對(duì)值進(jìn)行懲罰，使得回歸系數(shù)被壓縮甚至變?yōu)?，從而將這部分系數(shù)所對(duì)應(yīng)的變量視為非顯著性變量，將不顯著的變量直接舍棄，最終達(dá)到貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院教學(xué)中心臨床醫(yī)學(xué)專升本教學(xué)滿意度高影響因素篩選的目的，本研究通過交叉驗(yàn)證的方法確定λ值，λ的選擇原則是使得LASSO 模型的均方誤差最小。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)滿意度高影響因素篩選

通過LASSO 回歸分析可知，當(dāng)λ=0.04，log（λ）=-3.209 時(shí)，R2=0.867，從最初的24 個(gè)影響因素中篩選出12 個(gè)高影響因素，在一定程度上簡(jiǎn)化了指標(biāo)體系，初步確定了教學(xué)中心專升本教學(xué)滿意度提高的改進(jìn)方向。影響教學(xué)中心教學(xué)質(zhì)量的因素主要分為四個(gè)方面：學(xué)生管理制度方面（X3～X6）、教學(xué)設(shè)施方面（X7）、教學(xué)資源及教師教學(xué)水平方面（X11、X13～X16、X18）、學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)方面（X22）。這些高影響因素對(duì)應(yīng)著實(shí)踐中教學(xué)中心應(yīng)當(dāng)給予注重和亟待解決的相關(guān)教學(xué)環(huán)節(jié)，以此來建立教學(xué)中心的PDCA 教學(xué)模式。見表1。

表1 LASSO 回歸篩選臨床醫(yī)學(xué)專升本教學(xué)滿意度影響因素的結(jié)果

2.2 不同教學(xué)模式的學(xué)生成績(jī)比較

將對(duì)照組、觀察組學(xué)生的第一學(xué)期至第三學(xué)期理論考試成績(jī)和實(shí)踐技能操作成績(jī)分別進(jìn)行比較，實(shí)施PDCA 循環(huán)教學(xué)法的觀察組臨床醫(yī)學(xué)專升本學(xué)生，在各個(gè)學(xué)期和實(shí)踐技能的成績(jī)都優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組學(xué)生理論考試、實(shí)踐技能操作成績(jī)比較（分，±s）

3 討論

目前，醫(yī)學(xué)教學(xué)中有很多缺陷，比如存在教學(xué)模式仍以傳統(tǒng)教學(xué)為中心[9]、臨床問題引導(dǎo)不足、沒有充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及主觀能動(dòng)性[10]、臨床醫(yī)學(xué)教育師資隊(duì)伍不足且質(zhì)量不高[11]、基礎(chǔ)與臨床的教學(xué)管理脫節(jié)，資源配置分離[12]等問題。醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的基石[13]，而醫(yī)學(xué)教育中專業(yè)理論知識(shí)和實(shí)踐技能是醫(yī)學(xué)生核心勝任力的基礎(chǔ)。隨著臨床醫(yī)學(xué)專升本教育發(fā)展的趨勢(shì)愈來愈明顯，教學(xué)中心在教學(xué)過程中運(yùn)用了PDCA 教學(xué)模式，研究表明，在理論知識(shí)考核和實(shí)踐技能操作方面，在教授課程與授課時(shí)長(zhǎng)相同的情況下，觀察組學(xué)生的成績(jī)?nèi)扛哂趯?duì)照組，能夠有效提高學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握和實(shí)踐操作能力。相較于常規(guī)的教學(xué)方法，PDCA 循環(huán)法可顯著促進(jìn)教學(xué)中心專升本臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)質(zhì)量，這與康怡[5]、程利等[14]人的研究相似。

PDCA 循環(huán)法是一個(gè)不斷反饋的過程，包含計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4 個(gè)階段，計(jì)劃是整個(gè)循環(huán)的開始，執(zhí)行是循環(huán)的主體，檢查是了解整個(gè)循環(huán)的完成情況，處理是對(duì)上一個(gè)循環(huán)進(jìn)行總結(jié)，并為下一個(gè)循環(huán)提供借鑒[15-16]，它們環(huán)環(huán)相扣、相互制約，可為較好地完成專升本臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作提供基石，全面化、系統(tǒng)化的管理為教學(xué)質(zhì)量提供保障[17]。臨床醫(yī)學(xué)教育過程中，學(xué)生、教師、教學(xué)醫(yī)院始終為一個(gè)有機(jī)的整體，教學(xué)醫(yī)院要注重的教學(xué)方法的改進(jìn)與創(chuàng)新，加強(qiáng)臨床教學(xué)的質(zhì)量控制，始終“以學(xué)生為中心”[18]“關(guān)注學(xué)生之需”，將學(xué)生的生活和學(xué)習(xí)聯(lián)合起來，建立和完善相應(yīng)工作和管理制度，從而提升學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、自主性，創(chuàng)新性，創(chuàng)造和諧的學(xué)習(xí)氛圍。

為適應(yīng)臨床研究發(fā)展迅速，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)更新較快的需求，教學(xué)中心基于PDCA 循環(huán)教學(xué)法，不斷豐富教學(xué)中心圖書館、文獻(xiàn)庫資源和增加專業(yè)相關(guān)講座開展的次數(shù)，拓寬學(xué)生獲取知識(shí)的渠道，并且教學(xué)中心還修建了6 個(gè)臨床技能實(shí)訓(xùn)區(qū)和1 個(gè)三站式考核工作站，實(shí)現(xiàn)課上、課下和實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方法，雙向考核，雙向發(fā)現(xiàn)問題并處理問題。相關(guān)研究顯示[19]，通過PDCA 循環(huán)法的使用，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并且通過語言表達(dá)溝通，不僅加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)間的協(xié)作[20]，還加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解。

本研究中，教學(xué)中心教師的結(jié)構(gòu)和數(shù)量、教學(xué)技能、教學(xué)態(tài)度、職業(yè)道德也是高影響因素，上述的影響因素貫穿整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)教育過程，是臨床教學(xué)的基礎(chǔ)。教學(xué)中心實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，將專升本教學(xué)工作納入醫(yī)院和教學(xué)科室的年度工作計(jì)劃，進(jìn)行目標(biāo)管理，定期檢查，督促落實(shí)，保證教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施[21]。師資隊(duì)伍建設(shè)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和要素[22]，臨床醫(yī)學(xué)教育中必須加強(qiáng)教師隊(duì)伍的建設(shè)，積極優(yōu)化教師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)教師繼續(xù)教育工作，制定教師三年培養(yǎng)方案（包括職業(yè)素養(yǎng)、基本教學(xué)能力培養(yǎng)、科研能力培養(yǎng)、繼續(xù)教育），拓寬培養(yǎng)渠道，營(yíng)造良好教學(xué)氛圍。教學(xué)中心實(shí)行PDCA 循環(huán)教學(xué)法以來，定期并及時(shí)召開教學(xué)反饋會(huì)議，根據(jù)實(shí)際情況提出新的教學(xué)計(jì)劃和整改措施，進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)，不斷反復(fù)，階梯式上升，不斷解決教學(xué)中的問題達(dá)到教師教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，PDCA 循環(huán)教學(xué)法能顯著提高教學(xué)中心臨床醫(yī)學(xué)專升本教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，為專升本臨床教學(xué)管理與改革提供有效的理論基礎(chǔ)及現(xiàn)實(shí)依據(jù)，最終提高醫(yī)院醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)能力，也為其他醫(yī)院的專升本臨床醫(yī)學(xué)教育起到一定的借鑒作用。