陳冬妮 唐莼 林震川 黃麗琪 王曉華 鄭智華

2018 年教育部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃 2.0 的意見(jiàn)》指出隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育”成為醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)[1]。線上教學(xué)模式已成為教育的一部分，線上教學(xué)因時(shí)間靈活、地點(diǎn)無(wú)限制、高效經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)，已在教育領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。但與傳統(tǒng)面對(duì)面醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)模式相比，線上實(shí)習(xí)存在：依賴自主學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、技能操作動(dòng)手困難及教學(xué)互動(dòng)不足等問(wèn)題[2]。筆者就如何激發(fā)臨床醫(yī)學(xué)線上實(shí)習(xí)自主學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性進(jìn)行探討。思維導(dǎo)圖是以圖為載體，圖文并重，以樹(shù)狀結(jié)構(gòu)模擬神經(jīng)元形式，將各級(jí)主題的關(guān)系用圖表現(xiàn)出來(lái)，形成完整的知識(shí)系統(tǒng)，有助于激發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考，自主學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性[3]。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）在醫(yī)學(xué)教學(xué)中廣泛應(yīng)用，因?yàn)樗詫W(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向，能夠提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力[4]。思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法是一種有效的教學(xué)模式，該模式在醫(yī)學(xué)臨床診斷教學(xué)中得到了廣泛應(yīng)用。通過(guò)使用思維導(dǎo)圖，教師能夠更好地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與全課程，從而為PBL 課程的展開(kāi)打下良好的基礎(chǔ)。同時(shí)，通過(guò)思維導(dǎo)圖優(yōu)化課程和實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)，有利于促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)新思維，提高臨床思維能力，更好地實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用。本研究旨在探討思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)本科線上實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，以評(píng)估該教學(xué)模式對(duì)自主學(xué)習(xí)能力和教育教學(xué)質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年4—10 月于中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院腎臟病中心線上實(shí)習(xí)的所有臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)5 年制本科實(shí)習(xí)醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：在校已完成腎臟病醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)者；對(duì)研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：線下實(shí)習(xí)專(zhuān)業(yè)學(xué)生。共納入學(xué)生36 名，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，各18 名。研究組包括8 名男性和10 名女性，年齡20～24 歲，平均（21.5±0.4）歲。對(duì)照組包括6 名男性和12 名女性，年齡21～24 歲，平均（21.8±0.8）歲。2 組實(shí)習(xí)生一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

對(duì)照組：依據(jù)中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院2022 年臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)大綱內(nèi)容進(jìn)行“小講課”“教學(xué)病例討論”“教學(xué)查房”等常規(guī)帶教，覆蓋教學(xué)大綱要求的所有內(nèi)容。由于是線上實(shí)習(xí)，教學(xué)查房采用標(biāo)準(zhǔn)化患者形式，由帶教老師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化患者，提供查房所需信息與病史。小講課、教學(xué)病例討論均按大學(xué)本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)活動(dòng)規(guī)范要求進(jìn)行。

研究組：通過(guò)思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容與對(duì)照組一致，具體教學(xué)方法如下：

首先，帶教老師針對(duì)本科教學(xué)大綱要求內(nèi)容制定核心研究問(wèn)題，一般以疾病為主。每個(gè)教學(xué)過(guò)程分為討論、收集資料、展示及點(diǎn)評(píng)四個(gè)部分。將思維導(dǎo)圖可視化思維過(guò)程作為引導(dǎo)，對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生予以思維導(dǎo)圖的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。以“腎病綜合征”為例，（1）課前準(zhǔn)備：帶教老師根據(jù)PBL 教學(xué)法、思維導(dǎo)圖相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合教學(xué)大綱實(shí)際進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)目標(biāo)要充分考慮教學(xué)目標(biāo)、實(shí)習(xí)生實(shí)際情況以及線上實(shí)施情況，充分挖掘PBL 教學(xué)法與思維導(dǎo)圖教學(xué)模式的價(jià)值，嘗試借助已有優(yōu)質(zhì)課程及數(shù)據(jù)庫(kù)資源，多媒體展示病例或知識(shí)點(diǎn)，以求實(shí)習(xí)生掌握重點(diǎn)內(nèi)容，發(fā)掘感興趣內(nèi)容。（2）病例設(shè)計(jì)：從疾病流行病學(xué)特點(diǎn)、病理生理過(guò)程、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及預(yù)后各個(gè)方面展開(kāi)，構(gòu)建以疾病為核心的思維導(dǎo)圖。（3）小組討論：一批實(shí)習(xí)生作為一個(gè)討論小組，一般為3～4 人，首先開(kāi)始頭腦風(fēng)暴，帶教老師給予實(shí)時(shí)指導(dǎo)，完成教學(xué)大綱所要求涵蓋的內(nèi)容，同時(shí)鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生根據(jù)個(gè)人感興趣的要點(diǎn)進(jìn)一步挖掘，并教會(huì)學(xué)生使用PubMed、UpToDate、中國(guó)知網(wǎng)等檢索工具，共同凝練檢索詞及制定檢索策略。（4）介紹思維導(dǎo)圖的繪制方法：帶教老師鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生繪制自己的思維導(dǎo)圖，選擇彩色及配圖以加深理解。（5）展示與評(píng)價(jià)：在展示階段讓實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行線上展示并講解繪制思維導(dǎo)圖的過(guò)程，可由1 名學(xué)生代表負(fù)責(zé)，也可各自展示各自負(fù)責(zé)的部分。最后，帶教老師給予點(diǎn)評(píng)，并引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建臨床思維，讓沉悶的線上聽(tīng)課變成有趣的自學(xué)過(guò)程。

1.3 觀察指標(biāo)

在課程結(jié)束時(shí)，根據(jù)中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院2022 年臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求，對(duì)2 組學(xué)生進(jìn)行如下評(píng)估：（1）理論考試：包括針對(duì)教學(xué)內(nèi)容的選擇題、名詞解釋、簡(jiǎn)答題及病案分析題進(jìn)行考核，以理論考核成績(jī)作為檢驗(yàn)教學(xué)效果的主要指標(biāo)；（2）問(wèn)卷調(diào)查：由課程負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)在課程結(jié)束后，發(fā)放學(xué)生版調(diào)查問(wèn)卷，要求不記名填寫(xiě)，由教學(xué)助理回收問(wèn)卷并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。具體調(diào)查項(xiàng)目涵蓋：教學(xué)滿意度、文獻(xiàn)檢索、自主學(xué)習(xí)能力、問(wèn)題解決能力等四個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目滿分均為100 分，每個(gè)小項(xiàng)5 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究使用STATA 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）的形式呈現(xiàn)，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成閉卷考試，沒(méi)有缺考或交白卷的情況。研究組的理論知識(shí)及病案分析的考核成績(jī)高于對(duì)照組的考核成績(jī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組理論與病案分析考核平均成績(jī)對(duì)比（分，±s）

表1 研究組與對(duì)照組理論與病案分析考核平均成績(jī)對(duì)比（分，±s）

其次，針對(duì)問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷36 份，回收率36 份，無(wú)缺漏或填寫(xiě)不完整。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在教學(xué)滿意度、文獻(xiàn)檢索、自主學(xué)習(xí)能力以及解決問(wèn)題能力等四個(gè)方面，研究組的得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組 教學(xué)滿意度及綜合學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)對(duì)比（分，±s）

表2 研究組與對(duì)照組 教學(xué)滿意度及綜合學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)對(duì)比（分，±s）

3 討論

作為醫(yī)學(xué)教育中的關(guān)鍵部分，臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)在連接理論與實(shí)踐之間扮演著重要的橋梁角色。它將抽象的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際的臨床應(yīng)用，使學(xué)生能夠?qū)?shū)本上的知識(shí)與真實(shí)的臨床問(wèn)題相結(jié)合。實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，對(duì)于他們的成長(zhǎng)過(guò)程至關(guān)重要，實(shí)習(xí)期間培養(yǎng)及鍛煉醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力、臨床診斷思維及醫(yī)患溝通技巧尤為重要[5]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育”成為醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)。線上教學(xué)模式已成為教育的一部分，線上教學(xué)的優(yōu)勢(shì)包括[6]：（1）跨時(shí)間空間限制：線上實(shí)習(xí)可以破除時(shí)間和地點(diǎn)的限制，學(xué)生可以根據(jù)自己的時(shí)間和地點(diǎn)靈活安排學(xué)習(xí)進(jìn)度，提高學(xué)習(xí)效率。（2）交互性：在線上實(shí)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)交流工具和教師及同學(xué)進(jìn)行在線交互和討論，有利于個(gè)人和群體學(xué)習(xí)及思維碰撞，共同提高成長(zhǎng)效果[7]。（3）多媒體輔助：借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過(guò)圖文、音視頻等多媒體手段，可以為學(xué)生展示豐富的教學(xué)素材以及鮮活的病例展現(xiàn)，可以為學(xué)校的實(shí)習(xí)教育帶來(lái)更加充分和有效的表達(dá)與展現(xiàn)[8]。（4）實(shí)踐導(dǎo)向：線上實(shí)習(xí)可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置復(fù)雜的臨床環(huán)境，以模擬真實(shí)的實(shí)際實(shí)習(xí)操作，從而可以真實(shí)感受到實(shí)際操作所帶來(lái)的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)[9]。線上實(shí)習(xí)教學(xué)途徑較多，包括線上線下混合式教學(xué)，微課、慕課、騰訊課堂等，受到廣大師生好評(píng)[10]。盡管線上實(shí)習(xí)具有許多優(yōu)勢(shì)，但線上教學(xué)自主學(xué)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于自控能力較差的學(xué)生而言，由于缺乏良好的學(xué)習(xí)氛圍，其自主學(xué)習(xí)效果并不明顯。同時(shí)，實(shí)習(xí)是一個(gè)溝通理論知識(shí)與實(shí)踐的過(guò)程，線上實(shí)習(xí)教學(xué)師生之間亦容易出現(xiàn)缺乏互動(dòng)的情況，教師不能及時(shí)掌握教學(xué)程度，學(xué)生也無(wú)法及時(shí)反饋[11]，急需找到一個(gè)合適的教學(xué)模式，或者將新型的教學(xué)模式應(yīng)用的線上，使得線上實(shí)習(xí)教學(xué)克服傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)的缺點(diǎn)，保留其優(yōu)勢(shì)。

PBL 教學(xué)法特點(diǎn)是由教師引導(dǎo)學(xué)生以小組形式在具體的情境中應(yīng)用問(wèn)題，基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，從而使學(xué)生習(xí)得知識(shí)和實(shí)踐技能，引導(dǎo)學(xué)生帶著問(wèn)題去思考和討論，探索臨床實(shí)際問(wèn)題的解決方法，引導(dǎo)學(xué)生將抽象的臨床知識(shí)融入具體實(shí)踐中，同時(shí)培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)溝通和協(xié)作能力[12]。PBL 學(xué)習(xí)的核心理念在于以學(xué)生為中心，旨在優(yōu)化傳統(tǒng)教育中的被動(dòng)學(xué)習(xí)模式。它通過(guò)激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造力和潛能，讓他們從被動(dòng)的學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的主動(dòng)學(xué)習(xí)者。

但單純的PBL 教學(xué)法因圍繞一個(gè)具體問(wèn)題展開(kāi)，存在系統(tǒng)性不足的缺點(diǎn)，容易以偏概全，尤其是在臨床教學(xué)過(guò)程中，難以讓學(xué)生從整體把握知識(shí)，構(gòu)建知識(shí)體系。構(gòu)建完整科學(xué)的知識(shí)體系對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)是一件極為重要的事情?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育根據(jù)按系統(tǒng)分類(lèi)，將臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)所需要的知識(shí)，分配到生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、組織學(xué)、診斷學(xué)及內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)等課程進(jìn)行教學(xué)。學(xué)科分類(lèi)目的在有利于系統(tǒng)的講解知識(shí)點(diǎn)，確保理論考試成績(jī)，但學(xué)生難以通過(guò)理論課學(xué)習(xí)將各個(gè)知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通，形成整體的醫(yī)學(xué)知識(shí)認(rèn)知。整體的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，臨床實(shí)習(xí)的目的在于完成理論與臨床實(shí)踐的結(jié)合，并在實(shí)踐工作中鍛煉臨床思維。因此，需要一個(gè)教學(xué)工具來(lái)幫助學(xué)生構(gòu)建思維體系，并將其記錄下來(lái)，反復(fù)思考，方能內(nèi)化為學(xué)生的知識(shí)源泉。同時(shí)，可以觀察到一些基礎(chǔ)較薄弱的學(xué)生在PBL 教學(xué)中存在厭學(xué)情緒，以及自主學(xué)習(xí)能力下降等問(wèn)題。這種狀況通常表現(xiàn)為在線上課堂中不發(fā)言，缺乏積極回應(yīng)。為解決這些系統(tǒng)性問(wèn)題及學(xué)習(xí)積極性的不足，思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法應(yīng)運(yùn)而生[13-14]。

思維導(dǎo)圖的優(yōu)勢(shì)在于將人們的思維過(guò)程可視化，通過(guò)閱讀和思考等方式對(duì)內(nèi)容進(jìn)行整理、記憶和加工。它利用有趣的圖片和文字結(jié)合，將知識(shí)的各個(gè)方面信息有效地處理和組織，從而將原本枯燥抽象的知識(shí)轉(zhuǎn)化為有規(guī)律、有聯(lián)系、有組織的圖像信息，便于記憶和理解[15]。思維導(dǎo)圖可以更好地幫助實(shí)習(xí)生提煉關(guān)鍵信息、建立知識(shí)框架，從而有效提高學(xué)習(xí)效率[16-17]。同時(shí)思維導(dǎo)圖的繪制過(guò)程中，師生間充分溝通交流，既完成了思維導(dǎo)圖繪制，又能達(dá)到發(fā)揮自主學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性的目的。

既往思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法在臨床及護(hù)理教學(xué)中均有應(yīng)用，曹梅等[18]曾將思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 應(yīng)用于臨床見(jiàn)習(xí)帶教，發(fā)現(xiàn)研究組見(jiàn)習(xí)醫(yī)生在診斷、病因鑒別、發(fā)病機(jī)制、治療知識(shí)等各方面成績(jī)均高于運(yùn)用傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。朱吉群等[19]通過(guò)對(duì)新生兒搶救技能課程中應(yīng)用“思維導(dǎo)圖-PBL”教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)能力、創(chuàng)新思維和醫(yī)療實(shí)踐能力均提高。崔曉霞等[20]也曾在線下實(shí)習(xí)帶教中使用思維導(dǎo)圖結(jié)合臨床病例學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)使用該教學(xué)方法的學(xué)生在理論及技能考試中均更為優(yōu)秀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），思維導(dǎo)圖結(jié)合臨床案例學(xué)習(xí)有利于提高臨床教學(xué)質(zhì)量和效果。

在項(xiàng)目實(shí)施的過(guò)程中，思維導(dǎo)圖應(yīng)用有一些缺陷，通過(guò)結(jié)合PBL 和線上技術(shù)可得到解決，例如：（1）信息量有限：伍燕芳等[21]發(fā)現(xiàn)，思維導(dǎo)圖的節(jié)點(diǎn)信息不足，難以反映較為復(fù)雜的手術(shù)情況。PBL 結(jié)合線上模式，可通過(guò)視頻教學(xué)、直播+互動(dòng)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等手段[22]，給臨床實(shí)習(xí)提供更多維度學(xué)習(xí)素材，為思維導(dǎo)圖的繪制提供更多信息及感性認(rèn)識(shí)，解決思維導(dǎo)圖信息量有限的問(wèn)題。（2）復(fù)雜問(wèn)題難以呈現(xiàn)：當(dāng)信息量過(guò)多，思維導(dǎo)圖的呈現(xiàn)方式就會(huì)變得很復(fù)雜，難以閱讀和理解。將PBL 與思維導(dǎo)圖結(jié)合，可通過(guò)問(wèn)題導(dǎo)向的思維實(shí)踐過(guò)程，可以傳遞豐富感官體驗(yàn)，鍛煉臨床實(shí)習(xí)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。（3）思維導(dǎo)圖節(jié)點(diǎn)之間的關(guān)系不明顯：學(xué)生容易將思維導(dǎo)圖的繪制流于形式，只是進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的羅列，缺乏對(duì)知識(shí)點(diǎn)間關(guān)系的思考，這將影響思維導(dǎo)圖的教學(xué)效果。PBL 教學(xué)法以問(wèn)題為核心，整個(gè)教學(xué)過(guò)程始終圍繞核心問(wèn)題進(jìn)行，有助于理清節(jié)點(diǎn)間的關(guān)系。經(jīng)課題組總結(jié)，繪制思維導(dǎo)圖時(shí)有以下注意事項(xiàng)：（1）把重點(diǎn)放在關(guān)鍵字上：結(jié)合PBL 設(shè)計(jì)的課程重點(diǎn)、難點(diǎn)。（2）邏輯連續(xù)：思維導(dǎo)圖應(yīng)遵循連續(xù)性，相似節(jié)點(diǎn)統(tǒng)一排列，相關(guān)節(jié)點(diǎn)使用約定的連線表示關(guān)系，這可讓思維導(dǎo)圖具有更好的邏輯連貫性。（3）結(jié)合線上資源：思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法，同時(shí)使用線上多媒體及海量文獻(xiàn)檢索資源，將拓寬思維導(dǎo)圖知識(shí)點(diǎn)內(nèi)涵，更能發(fā)揮PBL 以問(wèn)題為核心，學(xué)生為主體的特點(diǎn)，綜合利用思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法加強(qiáng)師生互動(dòng)，解決線上教學(xué)互動(dòng)難題。

綜上所述，思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法可以顯著提高線上實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)水平與知識(shí)廣度，并且教學(xué)滿意度及綜合能力明顯提高，有效提高學(xué)習(xí)效果，為未來(lái)的教育研究者和醫(yī)學(xué)教育改革提供了新的策略。