莢耘路 顏菲菲 陳明

惡性腫瘤是威脅人類健康的重要疾病之一，也是全球死亡的主要原因[1-2]。醫(yī)學教育和臨床醫(yī)學教學的傳統(tǒng)教學模式中，以授課為導向的教學法（lecture-based learning，LBL）忽視學生主體地位，側(cè)重由教師為學生講解知識，不利于學生思維能力的培養(yǎng)。腫瘤內(nèi)科教學具有較強專業(yè)性和實踐性，腫瘤患者各系統(tǒng)的腫瘤病種不同，分期不同和治療方案各異，同一類腫瘤患者的臨床表現(xiàn)也有很大差異，疑難病例較多。教學上需要結(jié)合本專業(yè)的特點，探索開發(fā)既能夠滿足多種學習能力學生的學習需要，同時最大程度培養(yǎng)學生臨床實踐能力的教學方式。以問題為導向的教學法（problem-based learning，PBL）是一種由美國教授霍華德·巴羅斯（Howard Barrows）于1969 年創(chuàng)立的開放式教學模式[3-5]。PBL 教學法強調(diào)學生的主動學習，通過在問題情境中學習，探索問題的過程中，使學習者能夠獲取問題背后隱含的知識，激發(fā)學生更大的學習興趣，最終達到掌握解決實際問題的能力[6-7]。這種創(chuàng)新的教學模式有望增強學生的自主學習能力，提升腫瘤科臨床教學的質(zhì)量，對于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才具有重要的價值。筆者將對比分析在腫瘤科住院醫(yī)師臨床醫(yī)學教學中，PBL 教學法和傳統(tǒng)教學法的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年3 月—2022 年3 月，選取在浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腫瘤科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“住培”）醫(yī)師共46 人。納入標準：在浙江大學醫(yī)學院腫瘤科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師。排除標準：無法完成所有課程及考核的住院醫(yī)師。住院醫(yī)師被分成2 組并簽署知情同意書，采用隨機數(shù)字表法進行分組。對照組共23名住培生，年齡23～30 歲，平均（26.70±2.12）歲，其中男生9 名（39.13%），女生14 名（60.87%）。博士研究生學歷7 人（30.43%），碩士研究生學歷9 名（39.13%），本科學歷7 名（30.43%）。試驗組23 名住培生，年齡23～28 歲，平均（25.87±1.77）歲，其中男生9 名（39.13%），女生14 名（60.87%）。博士研究生學歷5 人（21.74%），碩士研究生學歷10 名（43.48%），本科學歷8 名（34.78%）。2 組住培生的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行比較。

1.2 方法

2 組學生的教學工作均由科室教學秘書統(tǒng)一安排，教學目標和教學內(nèi)容均按照國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準進行，教學時長45 h。授課教師獲得過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓高級師資，并從事腫瘤學教學至少5 年。授課核心教學內(nèi)容與最終理論測試方式一致，僅存教學模式差異。在本次教學實驗中，我們對兩組醫(yī)師采用了不同的教學策略。對照組的醫(yī)師接受了傳統(tǒng)的教學模式。該模式通常包括教師主導的講座、演示和病例討論等環(huán)節(jié)，內(nèi)容按學科體系進行線性傳遞，注重理論知識的系統(tǒng)性和全面性傳授。試驗組的醫(yī)師則體驗了PBL 教學法。不同于傳統(tǒng)模式，PBL 以問題為導向，讓醫(yī)師面對實際或模擬的臨床問題情境，在自我探索和小組合作的過程中，主動查找資料、分析信息，并構(gòu)建和深化相關(guān)醫(yī)學知識體系。具體實施方案如下。

對照組傳統(tǒng)教學模式中，授課老師根據(jù)大綱要求開展傳統(tǒng)臨床帶教模式（主要包括專題講座、教學查房、病歷討論和單項技能培訓），帶教老師根據(jù)大綱要求講解各系統(tǒng)常見腫瘤的理論知識學習，可聯(lián)合多媒體教學課件、聯(lián)合治療指南及教師講解等，帶領(lǐng)住培生教學查房，問診查體，醫(yī)囑處理以及協(xié)助帶教老師管床等，以幫助住培生掌握專業(yè)知識。

在試驗組中，相同的教師采用PBL 教學法，具體方法如下：帶教老師按順序整合腫瘤科需要學習的理論知識，然后將理論知識（例如疾病病因分析、疾病診斷以及治療方法）與常見腫瘤如胃癌、乳腺癌、肺癌等結(jié)合，制定教學內(nèi)容。學生在理論學習結(jié)束后會收到一份相關(guān)癌種的病例，可以通過課前預習初步了解疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法，分析病情并提出需要解決的問題。通過查閱相關(guān)指南、專家共識、文獻等，學生提出診斷和治療方案。在教學過程中，通過典型的臨床病例引導學生完成病史詢問、查體、病史書寫、開醫(yī)囑等步驟。針對這一典型病例的特點及臨床表現(xiàn)，設(shè)置討論主題，學生分組討論。通過具體病例討論的方式，使學生對疾病的診斷、治療、預后等方面有更加全面的認識。同時也可查閱相關(guān)文獻資料，每名學生均需就方案發(fā)表見解。在討論中涉及的疑難問題，帶教老師會進行詳細解答，對課程教學過程中的重點進行深入的分析和總結(jié)。同時，鼓勵學生在課后主動深入研究感興趣的內(nèi)容，通過查閱相關(guān)文獻來擴展對臨床知識的全面理解和掌握。討論結(jié)束后，帶教老師將對問題和知識點進行總結(jié)，組織各小組進行進一步的討論，以完善各自的匯報結(jié)果。為了提升學員的實際操作技能，采用了已錄制的臨床操作示范視頻，包括體格檢查、胸腔穿刺等，分為標準版和糾錯版。學員需仔細觀看視頻，主動發(fā)現(xiàn)并記錄其中存在的錯誤操作環(huán)節(jié)，并對錯誤進行回答和演示正確的操作。最后，指導教師將對學員進行指導和評價，以進一步鞏固對所學知識的理解和記憶。

1.3 觀察指標

1.3.1 教學效果評價

2 組均進行4 周的臨床帶教，出科前1 d 對所有住培生進行考核，具體考核腫瘤學理論知識、技能操作能力、臨床思維能力及醫(yī)患溝通能力4 個方面。在理論考核中，考試內(nèi)容將遵循考試大綱和一致的命題標準，采用封閉式筆試的方式進行，評卷工作由具有中級職稱及以上資質(zhì)的教師負責。對于臨床技能考核，本研究采用了統(tǒng)一的操作試題，其中包括病歷記錄、專業(yè)檢查、胸部和腹部穿刺技巧。此外，也會對學員的臨床思維進行考核，主要評價其患者接待能力和醫(yī)療記錄撰寫技能。所有考核部分的總分均為100 分，高分代表學員的專業(yè)知識和技能水平較為出色。

1.3.2 教學滿意度評價

為了評估試驗組和對照組對各自教學模式的滿意度，教研室采用了自行設(shè)計的問卷進行調(diào)查。問卷內(nèi)容涵蓋了教學方法、學習氛圍等多個方面，參與者需根據(jù)自己的感受在“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”中選擇相應的等級，分別對應1、2、3、4、5 分。具體調(diào)查項目包括：本次教學是否提高了學習興趣和學習積極性、是否有助于提高臨床思維能力、是否提升了自學興趣、是否培養(yǎng)解決問題能力、教學效果較好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2 組醫(yī)師考核評分

教學后，試驗組在腫瘤學理論知識、技能操作能力和臨床思維能力得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 試驗組與對照組各項考核評分比較（分，±s）

表1 試驗組與對照組各項考核評分比較（分，±s）

2.2 效果問卷反饋

在教學結(jié)束后，向46 名住培生發(fā)放了調(diào)查問卷，總共發(fā)放并回收了46 份，回收率為100%。試驗組學生對于激發(fā)學習興趣和積極性，以及提高臨床思維能力和分析解決實際問題能力方面給予了更積極的評價，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。采用PBL 教學法教學的學生對該教學模式的滿意程度較高，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 試驗組與對照組教學法效果問卷調(diào)查表的比較（分，±s）

表2 試驗組與對照組教學法效果問卷調(diào)查表的比較（分，±s）

3 討論

從2013 年開始，我國正式實施了全面的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，這進一步提高了醫(yī)療工作者的專業(yè)素養(yǎng)和技能水平。隨著住培在醫(yī)學領(lǐng)域的日益推廣，如何在醫(yī)生們繁忙的臨床日程中恰當?shù)胤峙浣虒W時段，使其既能夠增強臨床理論知識，又能夠提升實際操作技巧，已經(jīng)成為迫切需要解決的難題。與此同時，隨著醫(yī)學知識日新月異地擴展，學生們面臨的學習挑戰(zhàn)和壓力也日益增大。因此，如何激發(fā)學生的學術(shù)熱情，使理論學習與實際應用相結(jié)合，從而培養(yǎng)出具備創(chuàng)新精神的醫(yī)學專才，已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學教育的關(guān)鍵議題[8-9]。

隨著人口老齡化的加速，同時伴隨著環(huán)境和生活方式的轉(zhuǎn)變，惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)出上升的趨勢，已經(jīng)成為我國人民群眾生命健康的重要威脅，同時也為社會帶來了沉重的疾病負擔。腫瘤科臨床帶教一直注重理論與實踐相結(jié)合的教學特色。在臨床指導過程中，教師面臨的核心問題是如何讓學生更有效地掌握腫瘤疾病的診斷和治療知識，并提升他們學習的主動性和自我解決問題的能力。以往的腫瘤學臨床教學通常采用LBL 教學法，該教學方法的特點是“教師講授—學生接受”，研究生學習積極性不高，對疾病的診斷、治療依賴老師，缺乏主動性，臨床診療思維培訓不夠，處理問題和分析解決問題能力差[10-11]。在腫瘤科的傳統(tǒng)教學中，通常采用的是帶教老師主導的講授方式。這種模式常常涉及按照腫瘤治療的標準進行教學準備和制作教學資料，再依據(jù)教材內(nèi)容對特定或關(guān)鍵的腫瘤進行系統(tǒng)或重點性的解釋，并指導學生參與病房巡視等活動。這樣的教學中心于教師，往往難以引發(fā)學生的學習熱情和主動性，導致學生難以深入理解和吸納知識，以及難以將所學的理論運用到實踐中，從而降低了臨床教學的實際效益。為了達到教學的預定目標并激發(fā)學生的學習熱情，需要探索并實施更為科學和適切的教學方法[12-15]。PBL 教學法采用問題為核心的教學策略，以實際病例為依托，教師圍繞問題引導學生，全程都是學生主導。這種教學方法不僅激發(fā)了學生的學習興趣，還促進了課堂的互動氛圍，為學生與教師的深度溝通提供了機會，并有助于學生塑造自己的思考模式[16-18]。

研究結(jié)果指出，與對照組相比，PBL 教學法在規(guī)培醫(yī)師的理論考核、實踐操作及臨床推理能力上均展現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。采用PBL 教學方法使得學生更積極地參與教學，更好地掌握腫瘤科的核心和難點，有助于培養(yǎng)學生的臨床思維和臨床能力，同時對于臨床操作水平也有顯著提升，有利于激發(fā)學生的主觀能動性和創(chuàng)造性。這再次確認了PBL 教學法的實際效益。PBL 教學法結(jié)合小組互動，腫瘤科的住培學生在理論與實踐上提升迅速。在深入案例預習與討論中，學生不僅鞏固了理論基礎(chǔ)，更能從臨床角度審視和解決問題，進一步完善自己的知識結(jié)構(gòu)并加強自主學習和批判性思維。此外，PBL 教學法也有效地增強了學生的問題識別、解答以及信息獲取能力。試驗組學生相對于對照組對于激發(fā)學習興趣和學習積極性以及提高臨床思維能力和培養(yǎng)解決問題能力方面給予了更積極的評價，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。通過對試驗組和對照組的對比，明顯可見PBL 教學在腫瘤科住院醫(yī)師培訓中提升了教育的品質(zhì)和層次，助推醫(yī)師發(fā)展創(chuàng)新思維，進一步塑造批判性思考能力，使醫(yī)師更為熟練地應用學到的知識來處理和解答問題，從而加強了他們的實際操作技能和層次。在培訓期間，與醫(yī)護團隊及患者家屬的溝通交往使得醫(yī)師能夠更加深入地了解患者的狀況和需求，進而促進了醫(yī)患之間的和諧互動。

綜上所述，與傳統(tǒng)的臨床教學方法相比，PBL 教學法更為直觀、形象、具體和靈活，更能夠激發(fā)醫(yī)學生的學習熱情，提高其學習興趣，使得學習更具有自主性和目標性，從而提高學習效率。在實際的腫瘤科臨床帶教中引入PBL 教學法，有助于增強學生對腫瘤學的準確、全面、綜合的理解，推動患者個性化、精準化治療的發(fā)展，提升腫瘤學教學的質(zhì)量。通過不斷發(fā)現(xiàn)問題、解答疑慮，培養(yǎng)學生在理論知識和實踐操作方面的水平，提升其職業(yè)素養(yǎng)，使得住培醫(yī)師在未來的工作中更好地勝任各項任務。