王昕陽，魏 靜，陳秋莎

（中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，四川 成都 610021）

慢性腎臟?。–KD）是全世界常見的公共衛(wèi)生問題，我國CKD 的患病率高達10.2%～13.0%［1-2］。CKD患者患心血管疾病（CVD）的風險顯著高于普通人群，即使已接受腎臟替代治療，CVD 仍是最常見的并發(fā)癥［3］。對于腹膜透析或血液透析的CKD 患者，CVD 是已明確的主要死亡原因，且腹膜透析患者CVD 的發(fā)生風險更高［4］。故尋求一種便攜、快速的可識別CKD 預后惡化的危險因素，對降低行腹膜透析的CKD 患者的死亡率及延長其生存時間非常重要。血脂異常是CKD 患者常見的并發(fā)癥，特別是腹膜透析治療會導致甘油三酯（TG）升高，同時伴有高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低［5］。大量研究證實，高TG 和低HDL - C 水平是CVD 的危險因素之一［6］。多項研究顯示，TG/ HDL - C升高與CKD 患病率相關，但關于高TG/ HDL - C 與CKD 腹膜透析患者死亡率關系的研究結果并不一致，甚至相反。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，非HDL - C/HDL - C 可作為CVD發(fā)生的預測指標［7-8］。非HDL-C包括所有致動脈粥樣硬化的脂蛋白，但關于非HDL - C/ HDL - C與腹膜透析患者預后關系的研究較少。列線圖模型建立在回歸分析基礎上，對各影響因素每個取值進行賦分，以可視化預測結局事件的發(fā)生概率。為此，本研究中探討了TG/HDL-C 和非HDL-C/HDL-C 與腹膜透析患者5年全因死亡風險的關系，并建立列線圖模型，預測腹膜透析患者的預后?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：首次在我院行腹膜透析；年齡不低于18歲。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批（批件號為2023040702），患者或家屬均簽署知情同意書。

排除標準：既往血液透析史或腎移植病史；連續(xù)腹膜透析治療短于3 個月；在外院置管的腹膜透析；病歷資料丟失或不完整。

病例選擇與分組：選取我院2016年4月至2020年6月行腹膜透析的CKD 患者200 例，根據(jù)最佳截斷值分為4組。其中，TG/HDL-C ＜1.92組142例，TG/HDL-C ≥1.92組58例，非HDL-C/HDL-C ＜2.78組101例，非HDL-C/HDL-C ≥2.78組99例。

1.2 方法

基線數(shù)據(jù)為采集腹膜透析開始后的1～3 個月內，晨起后8：00 空腹靜脈血。基線資料包括患者的人口學資料（年齡、性別、體質量指數(shù)），既往史（高血壓、糖尿病、心血管疾病），檢查指標（血壓、尿素清除指數(shù)），檢驗指標［白細胞計數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、血小板計數(shù)（PLT）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、鈉（Na）、鈣（Ca）、鉀（K）、TG、總膽固醇（TC）、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甲狀旁腺激素（iPTH）水平］，藥物使用情況（調脂藥等）。主要終點為患者5年全因死亡率。隨訪至2022年12月31日，患者定期來院進行體格檢查和實驗室檢查。TG/HDL-C 定義為TG 與HDL-C 的比值；非HDL-C定義為TC 減去HDL-C；非HDL-C/HDL-C 定義為非HDL-C與HDL-C的比值。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件和R 3.0.3 軟件分析。分類變量以率（%）表示，行Pearsonχ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布的以±s表示，行t檢驗；不符合正態(tài)分布的以四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，行Mann-WhitneyU檢驗或Wallis 檢驗。使用方差膨脹因子測量多重共線性，方差膨脹因子不低于10表示共線性。采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）分析，確定TG/ HDL - C 和非HDL-C/HDL-C 的最佳截斷值。以5年全因死亡風險為終點，根據(jù)最高的約登指數(shù)得到TG/ HDL - C 和非HDL-C/HDL-C 的最佳截斷值。采用Kaplan - Meier生存曲線和Log-rank 檢驗評估生存率。采用單因素和多因素COX 比例風險回歸模型篩選腹膜透析患者死亡風險的獨立風險因素，建立列線圖模型，用Harrell 一致性指數(shù)（c-index）評估預測的準確性，繪制ROC曲線驗證模型的有效性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料

最終納入200 例腹膜透析患者。其中，平均年齡為（50.2 ± 12.1）歲，男性122 例（61.00%），隨訪時間［M（P25，P75）］為59（3，60）個月。詳見表1。

表1 4組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients' general data among four groups

2.2 ROC 曲線分析

以死亡為終點事件，采用ROC曲線分析TG，HDL-C，TG/HDL - C，非HDL - C/HDL - C 的最佳截斷值，詳見圖1。TG和HDL-C的最佳截斷值分別為1.42 mmol/L［AUC= 0.568，95%CI（0.506，0.679），P= 0.005］，1.02 mmol/ L［AUC= 0.554，95%CI（0.514，0.651），P=0.003］；TG/HDL-C 和非HDL-C/HDL-C 的最佳截斷值分別為1.92［AUC= 0.621，95%CI（0.558，0.728），P＜0.001），2.78［AUC=0.604，95%CI（0.564，0.731），P＜0.001］。

圖1 TG，HDL-C，TG/HDL-C和非HDL-C/HDL-C最佳截斷值的ROC曲線Fig.1 ROC curves of optimal cut-off values for TG，HDL-C，TG/HDL-C and non-TG/HDL-C

2.3 單因素和多因素COX 比例風險回歸分析

隨訪結果顯示，52例患者死亡。采用Kaplan-Meier生存曲線和Log - rank 檢驗確定TG/ HDL - C 和非HDL-C/HDL-C 與患者生存期的相關性。結果顯示，TG/HDL-C ≥1.92組和非HDL-C/HDL-C ≥2.78組與總體生存率降低相關，詳見圖2。

A.TG/HDL-C B. 非HDL-C/HDL-C圖2 4組患者的Kaplan-Meier生存曲線A.TG/HDL-C B.Non - HDL-C/HDL-CFig.2 Kaplan-Meier survival curves among four groups

多因素COX比例風險回歸模型分析結果顯示，TG/HDL - C ≥1.92［HR= 4.16，95%CI（2.14，7.12），P＜0.001］和非HDL-C/HDL-C ≥2.78［HR=2.16，95%CI（1.29，4.53），P＜0.001］與腹膜透析患者5年全因死亡風險增加獨立相關；患者年齡［HR= 1.43，95%CI（1.11，2.26），P=0.018］與腹膜透析患者5年全因死亡風險增加獨立相關；iPTH［HR= 0.83，95%CI（0.62，0.98），P= 0.012］及使用調脂藥［HR= 0.81，95%CI（0.51，0.92），P＜0.001］與腹膜透析患者5年全因死亡風險降低獨立相關。詳見表2。

表2 腹膜透析患者死亡風險的單因素和多因素COX比例風險回歸模型分析結果Tab.2 Results of univariate and multivariate COX proportional -hazards model on mortality risk in peritoneal dialysis patients

2.4 列線圖模型建立與驗證

根據(jù)腹膜透析患者死亡風險COX 比例風險回歸模型篩選出的獨立影響因素，使用R 語言nomogram 數(shù)據(jù)包繪制腹膜透析患者死亡風險列線圖模型，詳見圖3。結合概率值繪制ROC 曲線，并進行驗證。ROC 曲線下面積（AUC）為0.817［95%CI（0.752，0.881），P＜0.001］，表明該模型用于預測腹膜透析患者5年全因死亡風險的準確性較好。詳見圖4。

圖3 腹膜透析患者5年全因死亡風險預測列線圖Fig.3 Nomographic chart for predicting 5 - year mortality risk in peritoneal dialysis patients

圖4 腹膜透析患者5年全因死亡風險預測列線圖模型的ROC曲線Fig.4 ROC curve of a nomogram model for predicting 5 - year mortality risk in peritoneal dialysis patients

3 討論

血脂異常在CKD腹膜透析患者中普遍存在，LDL-C和TG是導致普通人群CVD的重要危險因素之一［9-10］。血清LDL - C 水平尚未被確定為腹膜透析終末期腎病患者發(fā)生CVD的獨立危險因素［11］。有研究報道，其他血脂指標與HDL - C 的比值較單一血脂指標更能預測CVD 的風險和死亡率［12］。HDL - C 作為一種心血管保護因子，與TG 等血脂指標存在拮抗作用，其比例更能反映機體的整體水平。有研究證實，高TG/HDL-C 與冠狀動脈人群急性心肌梗死的發(fā)生相關，也與卒中復發(fā)有關［13］。值得關注的是，TG/HDL-C 的升高是透析人群CVD 發(fā)展和死亡的危險因素。一項針對腹膜透析患者的大型回顧性研究結果顯示，較高的TG/HDL-C與更低的CVD 發(fā)生率和更高的生存率相關［14］。另一項僅納入腹膜透析患者的研究顯示，TG/HDL-C 的升高與CVD 的風險和死亡率呈正相關，特別是女性和老年患者［15］。

本研究結果顯示，高TG/HDL-C 與腹膜透析患者的5年全因死亡呈顯著正相關，TG/HDL-C 的最佳截斷值為1.92。截斷值與其他研究不同，可能由于人種和地區(qū)差異。COX 比例風險回歸模型通過校正年齡、體質量指數(shù)、高血壓等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，TG/ HDL - C ≥1.92［HR= 4.16，95%CI（2.14，7.12），P＜0.001］與腹膜透析患者死亡風險增加獨立相關，這可能是由于腹膜透析患者長期接受高糖灌注，毛細血管等大量吸收葡萄糖，存在明顯的胰島素抵抗。因此，TG/HDL-C 是胰島素抵抗的預測因子，與高血糖、高脂血癥、高血壓的風險增加有關，可共同導致腹膜透析患者全因死亡風險增加［16］。本研究結果顯示，非HDL - C/ HDL - C是腹膜透析患者死亡預測的一個指標，其最佳截斷值為2.78。與TG/HDL-C 相似，普通人群中非HDL-C/HDL-C 的升高與胰島素抵抗和CKD 相關；此外，低水平的iPTH 與患者死亡預后相關。這可能是由于較高的iPTH 水平反映了機體的高熱量和蛋白質攝入狀態(tài)，從而提高了腹膜透析患者的生存率。

本研究結果顯示，TG/HDL-C 預測5年全因死亡風險的表現(xiàn)優(yōu)于非HDL-C/HDL-C，TG/HDL-C 和非HDL - C/ HDL - C 顯著優(yōu)于單用TG、HDL - C、非HDL - C 水平等指標。同時，年齡［HR= 1.43，95%CI（1.11，2.26），P=0.018］與腹膜透析患者5年全因死亡風險增加獨立相關，使用調脂藥［HR= 0.81，95%CI（0.51，0.92），P＜0.001］與腹膜透析患者5年全因死亡風險降低獨立相關。列線圖是一種利用多種臨床特征預測總生存率的可視化分析方法，將TG/HDL-C 和非HDL-C/HDL-C同時納入分析，比單一的TG/HDL-C和非HDL - C/HDL - C 具有更好的預測價值。ROC 曲線分析結果顯示，該模型的準確性好，且簡單、方便、快捷。

綜上所述，TG/ HDL - C 和非HDL - C/ HDL - C是腹膜透析患者死亡風險的獨立預測因子，所建立的列線圖模型可用于腹膜透析患者的預后判斷。但本研究中樣本量較少，且為單中心數(shù)據(jù)，可能存在數(shù)據(jù)收集和分析的偏倚，并未納入其他因素如吸煙、平均腹膜葡萄糖負荷、胰島素抵抗與腹膜透析死亡相關的重要因素，也未納入TG/ HDL - C 和非HDL - C/ HDL - C 與血液透析患者的死亡數(shù)據(jù)。