杜 慧，楊彥彪

（甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡(jiǎn)稱醫(yī)改）的進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)院藥學(xué)工作已由傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)保障轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴芭R床為中心，以患者為中心”的服務(wù)模式，這對(duì)醫(yī)院藥學(xué)工作提出了更高要求。美國(guó)每年約有7%的患者因藥品不良反應(yīng)而住院［1］。合理用藥是醫(yī)院藥學(xué)工作的重點(diǎn)，不僅保障了患者的生命健康，也避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。合理用藥質(zhì)控模式是指為提高醫(yī)院合理用藥水平所采取的一系列質(zhì)量管理措施，是近年來醫(yī)院藥學(xué)管理的新模式［2］，其優(yōu)劣及管理水平的高低直接影響患者的健康和醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療大數(shù)據(jù)是指醫(yī)院在其日常診療過程中產(chǎn)生的與臨床診療和管理相關(guān)的數(shù)據(jù)［3］。除利用人力資源對(duì)日常藥學(xué)工作進(jìn)行常規(guī)質(zhì)控外，還通過深度發(fā)掘醫(yī)療大數(shù)據(jù)，實(shí)施基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的合理用藥質(zhì)控模式值得探索。本研究中采用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WanFang）數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)起至2022年12月有關(guān)“大數(shù)據(jù)”“醫(yī)院合理用藥”的相關(guān)文獻(xiàn)，從醫(yī)療大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)、類型、應(yīng)用現(xiàn)狀等方面分析醫(yī)療大數(shù)據(jù)在合理用藥質(zhì)控工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀及優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)院藥學(xué)管理提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)療大數(shù)據(jù)

特點(diǎn)：醫(yī)療大數(shù)據(jù)包括醫(yī)院在醫(yī)學(xué)研究或疾病治療過程中產(chǎn)生的專項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)，以及在醫(yī)院的教學(xué)、科研、日常管理和運(yùn)行過程中產(chǎn)生的其他數(shù)據(jù)。具有數(shù)據(jù)容量大，數(shù)據(jù)收集速度快，數(shù)據(jù)來源及類型多樣化等大數(shù)據(jù)的“5V”［容量（Volume）、速率（Velocity）、多樣性（Variety）、真實(shí)性（Veracity）、價(jià)值（Value）］共性特點(diǎn)，以及時(shí)序性、隱私性、不完整性等獨(dú)有特點(diǎn)。其中，醫(yī)院的數(shù)據(jù)中心包括醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）等。醫(yī)療大數(shù)據(jù)打破了傳統(tǒng)的“信息孤島”，使管理更加科學(xué)化和可控化。自2015年開始，歐美國(guó)家首先提出了醫(yī)療大數(shù)據(jù)的管理觀點(diǎn)。2016年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)是國(guó)家基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源［4］，標(biāo)志著我國(guó)開始進(jìn)入醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代。

類型：2012年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院倡議成立了數(shù)據(jù)科學(xué)中心，以培訓(xùn)數(shù)據(jù)科學(xué)家利用計(jì)算機(jī)技術(shù)統(tǒng)計(jì)和分析從臨床實(shí)踐中獲得的數(shù)據(jù)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療大數(shù)據(jù)日益受到重視。醫(yī)療大數(shù)據(jù)主要包括以下6 種類型［5-7］：1）基因組數(shù)據(jù)，如基因分型、基因表達(dá)和DNA 序列；2）臨床數(shù)據(jù)，如血壓、體溫、心率等；3）智能醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，如醫(yī)療傳感器、家庭監(jiān)測(cè)、智能設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療等；4）生物特征數(shù)據(jù)，如指紋、簽名、虹膜掃描等；5）行政、交易和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，如醫(yī)療保險(xiǎn)索賠及相關(guān)賬單、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和日程安排；6）其他類型重要數(shù)據(jù)，如醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研究資料、患者反饋、不良事件等。

應(yīng)用現(xiàn)狀：在醫(yī)療領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)可用于對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)、疾病暴發(fā)預(yù)測(cè)［8］、新藥研發(fā)、臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與改進(jìn)［9］；在合理用藥領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)可用于分析和監(jiān)測(cè)藥物是否過量［10］，識(shí)別藥品不良反應(yīng)［11］，開展藥物重整［12］，減少處方錯(cuò)誤及臨床給藥錯(cuò)誤［13］。

2 合理用藥質(zhì)控

1）藥物的不合理使用會(huì)威脅患者的生命健康。2010年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的公告指出，全球超過1/2的藥品在流通及使用中均存在不合理性，1/2的患者藥品使用不正確［14］。一項(xiàng)衛(wèi)生預(yù)算支出的數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，發(fā)展中國(guó)家藥品的支出比重在衛(wèi)生預(yù)算支出中占40%左右，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家的10%～20%［15］，提示發(fā)展中國(guó)家非合理用藥問題突出。2）醫(yī)改的推進(jìn)也從政策方面提出了更高的要求。2016年11月，《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》正式發(fā)布，從國(guó)家層面提出了利用信息化手段對(duì)所有醫(yī)院門診、住院診療行為和費(fèi)用開展全程監(jiān)控和智能審核，以規(guī)范診療行為，做到事前提醒、事中控制、事后審核［16］。基于此，相繼成立省級(jí)、市級(jí)及地區(qū)級(jí)合理用藥質(zhì)控中心。該中心成員單位需定期上報(bào)合理用藥監(jiān)管的相關(guān)數(shù)據(jù)，由質(zhì)控中心掛靠單位的專業(yè)技術(shù)人員對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核與分析，對(duì)審核過程中發(fā)現(xiàn)的用藥問題及時(shí)反饋成員單位，并制訂管理措施和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高成員單位的合理用藥水平。因此，開展合理用藥質(zhì)控，減少不合理用藥，降低藥費(fèi)比，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施醫(yī)保控費(fèi)，是醫(yī)院藥學(xué)又一項(xiàng)重點(diǎn)工作內(nèi)容。

目前，醫(yī)院均使用電子醫(yī)療信息服務(wù)系統(tǒng)，電子化的數(shù)據(jù)獲取已成為醫(yī)療大數(shù)據(jù)的主要獲取方式，具有實(shí)時(shí)、高效的特點(diǎn)。在大數(shù)據(jù)時(shí)代開展合理用藥工作，醫(yī)院需配備相應(yīng)的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS），將其嵌入HIS，且對(duì)HIS 中藥品的基本信息、屬性、分級(jí)管理等進(jìn)行定期維護(hù)，與自身的醫(yī)療活動(dòng)相匹配，并不斷升級(jí)更新［17-19］。出于不同的管理需要，還可通過引進(jìn)合理用藥軟件或自行研發(fā)，在HIS 和PASS 中設(shè)立合理用藥管理要求，如處方權(quán)限的設(shè)置、抗菌藥物的審批等。電子信息系統(tǒng)為合理用藥質(zhì)控工作提供了足夠的樣本量信息，但為簡(jiǎn)單匯總，還需臨床藥師對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度發(fā)掘與分析，并正向反饋至臨床醫(yī)療工作中。

3 基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)開展合理用藥質(zhì)控的方式與特點(diǎn)

大多數(shù)醫(yī)院在數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，將醫(yī)院藥事管理目標(biāo)中的問題進(jìn)行多維度分解，通過精細(xì)化分析，制訂下一步干預(yù)措施，進(jìn)而改進(jìn)醫(yī)院的合理用藥水平。

首先，各醫(yī)院的信息化監(jiān)測(cè)平臺(tái)存在差異，導(dǎo)致用于合理用藥的醫(yī)療大數(shù)據(jù)的精確性和同質(zhì)性存在差異。以上海長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部合理用藥管理軟件為例，因醫(yī)院隸屬部隊(duì)，選擇自行開發(fā)合理用藥監(jiān)控軟件，并作為全軍抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)管理中心指定軟件在全軍推廣，建立了基于云端的共享醫(yī)療基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)作平臺(tái)，為全軍近200家醫(yī)院提供了合理用藥的技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)了全軍合理用藥管理“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一平臺(tái)，資源共享，互聯(lián)互通”的目標(biāo)［20］。部分沿海發(fā)達(dá)城市及省會(huì)城市的三甲醫(yī)院針對(duì)本院特點(diǎn)，也自行設(shè)計(jì)、研發(fā)了合理用藥軟件［21］。大部分醫(yī)院選擇外購(gòu)商業(yè)化合理用藥軟件，將其與本院HIS 對(duì)接［22］。目前，比較成熟的合理用藥軟件有四川美康公司的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以及上海大通公司的藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（網(wǎng)絡(luò)版）［23］。

其次，合理用藥質(zhì)控工作的組織機(jī)構(gòu)和組織方式不同。部分三甲醫(yī)院是將合理用藥質(zhì)控作為醫(yī)療工作質(zhì)控的一部分，統(tǒng)一由醫(yī)院層面監(jiān)管，由藥劑科提供技術(shù)支持，最終決策及干預(yù)措施由醫(yī)院層面制訂［24］。部分三甲醫(yī)院的合理用藥質(zhì)控工作的主體為藥劑科，由藥劑科組織［25］，其他職能科室配合，但合理用藥決策難以有效落實(shí)。需要指出的是，不同醫(yī)院的合理用藥質(zhì)控內(nèi)容均包括抗菌藥物管理、住院醫(yī)囑審核、輔助用藥管理等［26-29］。

目前，合理用藥質(zhì)控工作還存在一些缺陷。近年來，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)陸續(xù)將藥占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者抗菌藥物使用率等指標(biāo)納入醫(yī)院考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院層面對(duì)該部分合理用藥綜合性質(zhì)控指標(biāo)較重視，導(dǎo)致對(duì)科室合理用藥的監(jiān)控和患者個(gè)人的合理用藥優(yōu)化關(guān)注不足。另外，質(zhì)控結(jié)果的臨床反饋及改進(jìn)差異較大，信息化程度較高的醫(yī)院能實(shí)現(xiàn)信息審查、提取規(guī)則的個(gè)性化維護(hù)，能根據(jù)具體需要進(jìn)行數(shù)據(jù)的有效分析及源頭的有效反饋。利用大數(shù)據(jù)開展的合理用藥質(zhì)控工作多集中在三甲醫(yī)院、區(qū)域質(zhì)控中心，而基層醫(yī)院受資金或人員限制，區(qū)域醫(yī)院開展的點(diǎn)評(píng)難以下沉到基層醫(yī)院。

4 醫(yī)療大數(shù)據(jù)在合理用藥質(zhì)控工作中的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)的合理用藥工作主要依賴藥學(xué)技術(shù)人員的分析、點(diǎn)評(píng)，而醫(yī)療大數(shù)據(jù)避免了人工數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中的遺漏和盲區(qū)，實(shí)現(xiàn)了藥品使用管理的精準(zhǔn)化，可更全面、科學(xué)、多維度地分析相關(guān)用藥數(shù)據(jù)［30］。醫(yī)院管理層可基于客觀、真實(shí)、有效的數(shù)據(jù)對(duì)本院進(jìn)行科學(xué)質(zhì)量管理、安全管理、效率管理和效益管理。醫(yī)院信息平臺(tái)儲(chǔ)備了豐富、連續(xù)、真實(shí)的臨床信息，通過對(duì)數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)分析，可為臨床藥師和藥品管理提供重要依據(jù)。目前，醫(yī)院均實(shí)現(xiàn)了電子化辦公，通過相應(yīng)的辦公軟件，可收集藥品采購(gòu)、入庫(kù)、患者使用及患者出院帶藥的全程數(shù)據(jù)，可進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院藥品管理及使用過程中存在的問題。一方面，醫(yī)院利用數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量考核和評(píng)價(jià)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，促進(jìn)臨床合理用藥。另一方面，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)，優(yōu)化臨床治療和運(yùn)營(yíng)過程，變“經(jīng)驗(yàn)管理、粗放管理”為“基于數(shù)據(jù)可控的科學(xué)管理”［31］。在提高醫(yī)院合理用藥水平的同時(shí)，也是提高醫(yī)院發(fā)展動(dòng)力和提升核心競(jìng)爭(zhēng)力的有效辦法?；诖罅繑?shù)據(jù)流的分析，可找到造成不合理用藥現(xiàn)象的關(guān)鍵因素，根據(jù)醫(yī)院和科室的具體情況，有針對(duì)性地制訂解決方法，促進(jìn)臨床合理用藥，更加精準(zhǔn)地解決臨床合理用藥問題［32］。

5 小結(jié)

在醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代，依據(jù)合理用藥監(jiān)控軟件和醫(yī)療數(shù)據(jù)，使合理用藥質(zhì)控模式從“傳統(tǒng)的人工統(tǒng)計(jì)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤傲⒆阈畔⒒到y(tǒng)支持，藥學(xué)人員提供技術(shù)支持，設(shè)計(jì)合理用藥質(zhì)控規(guī)則，維護(hù)藥品數(shù)據(jù)庫(kù)信息”，將傳統(tǒng)的合理用藥質(zhì)控方式轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒?、電子化的監(jiān)控方式。利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，可實(shí)現(xiàn)全方位的合理用藥監(jiān)管，包括藥品采購(gòu)、入庫(kù)、臨床使用、藥品不良反應(yīng)上報(bào)等醫(yī)院藥學(xué)工作的各環(huán)節(jié)，且實(shí)現(xiàn)了全程化、動(dòng)態(tài)化、可追蹤的質(zhì)控模式。同時(shí)還可實(shí)現(xiàn)質(zhì)控方式的電子化、信息化攔截，從源頭杜絕了合理用藥工作中存在的問題，使合理用藥質(zhì)控過程更高效。