吳傳松 陳 惠

心力衰竭(心衰)是心室收縮和/或舒張功能障礙的一組復(fù)雜的臨床綜合征,代表著各種心臟疾病已經(jīng)發(fā)展到終末階段[1]。按照心衰發(fā)展的快慢,又有急性與慢性之分。隨著中國進(jìn)入老齡化社會(huì),各種心血管慢性疾病(如高血壓病、缺血性心臟病、退行性心臟瓣膜疾病等)的患病人數(shù)在逐年攀升,而心衰作為上述各種疾病的末期階段,其患病率也水漲船高。2019年所發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報(bào)告》顯示,35～74歲人口的心衰患病率已達(dá)1.3%,即中國罹患心衰的人數(shù)有1370萬人之多[2],給患者、社會(huì)均帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。在過去數(shù)10年間,即使在規(guī)范的心衰指南藥物治療下,心衰患者的病死率仍居高不下,在確診心衰后1年和5年的病死率分別為20.2%和52.6%[3],相較于癌癥的病死率都不遑多讓。

國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于如何在藥物治療的基礎(chǔ)上更好地防治心衰展開了深入的研究,近年來,學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)為靶點(diǎn)的外科治療,比如迷走神經(jīng)電刺激治療(VNS),可改善心衰患者的射血分?jǐn)?shù)及心衰癥狀[4],即通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)可治療心衰[5]。而現(xiàn)代臨床研究證實(shí),通過星狀神經(jīng)節(jié)刺激及中醫(yī)的針刺背俞穴亦可很好地調(diào)節(jié)自主神經(jīng)[6-8],因此,本課題創(chuàng)新性采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,通過背俞穴聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)埋線探討其治療心衰的機(jī)制與療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本課題70例患者均選取于2021年6月—2023年6月就診于福州市中醫(yī)院者,隨機(jī)劃分為試驗(yàn)組35例、對(duì)照組35例。2組患者間各年齡段分布、性別、心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))、病程長短差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般基線資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]制定。中醫(yī)心衰診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定[9]。

1.3 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)符合心臟瓣膜疾病、冠心病、高血壓病、心肌病等所致慢性心力衰竭患者;年齡30～85歲;心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);自愿參加本研究,簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)急性冠脈綜合征或伴有心源性休克;嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;過敏體質(zhì)者;妊娠或哺乳期;有精神病史者。

1.3.3 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)病情加重或并發(fā)癥危及生命者;并發(fā)嚴(yán)重肝腎功能損害者;依從不佳者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組患者均給予利尿劑、強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張藥、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)/ACEI/ARB、β阻滯劑等常規(guī)西藥治療,連續(xù)4周。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用背俞穴(雙心俞、雙厥陰俞、雙肺俞)及星狀神經(jīng)節(jié)埋線治療,每周1次,持續(xù)治療4周后評(píng)價(jià)療效。穴位埋線的治療方法:選取合適體位,操作者戴無菌手套,定點(diǎn)后碘伏消毒。

星狀神經(jīng)節(jié)埋線:受試者取仰臥位,操作者左手拇指在星狀神經(jīng)節(jié)穿刺定點(diǎn)部位做壓手,撥離總動(dòng)脈,右手持帶線埋線針刀,按操作規(guī)范進(jìn)行穿刺,針尖所到之處即為C6頸椎橫突前結(jié)節(jié),退針0.5 cm,旋轉(zhuǎn)針體埋線針刀緩慢出針,按壓針孔,創(chuàng)可貼貼敷即可。

背俞穴埋線:受試者取俯臥位,操作者左手拇指按壓背俞穴定位點(diǎn),右手持帶線埋線針直刺5～8 mm,以“得氣”為宜,埋線出針,按壓針孔,創(chuàng)可貼貼敷即可。

1.4.2 觀察指標(biāo)療效評(píng)價(jià)指標(biāo):(1)主要結(jié)局指標(biāo):觀察2組患者治療前后心功能改善情況、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)數(shù)值變化及6 min步行距離變化。(2)次要結(jié)局指標(biāo):①心率變異性(HRV)指標(biāo):記錄治療前后各1次動(dòng)態(tài)心電圖中全程相鄰R-R間期之差的均方根(rMSSD)、全部正常竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰N-N間期超50 ms百分比(PNN50)。②采用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評(píng)估心衰對(duì)患者生活的影響。(3)安全性指標(biāo):觀察患者是否出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、過敏性皮疹、腰背劇痛及暈針等。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定。顯效:癥狀明顯減輕,證候積分減少≥70%;有效:癥狀均有減輕,證候積分減少30%～70%;無效:癥狀無明顯減輕,證候積分減少<30%。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 病例完成情況本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者70例,試驗(yàn)組和對(duì)照組各35例,試驗(yàn)全過程中,2組均無剔除及脫落病例,最終試驗(yàn)組實(shí)際完成35例;對(duì)照組完成35例,脫落率不超過10%,符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。

2.2 NT-proBNP水平治療前,2組NT-proBNP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組NT-proBNP水平均降低(P<0.05),且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者NT-proBNP水平比較

2.3 心功能分級(jí)治療前,2組心功能分級(jí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組心功能分級(jí)均較前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但治療后2組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者心功能分級(jí)比較 [級(jí),M(P25,P75)]

2.4 6 min步行試驗(yàn)治療前,2組6 min步行距離比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組6 min步行距離均升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療后試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者6 min步行試驗(yàn)比較

2.5 SDNN治療前,2組SDNN水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組SDNN水平均升高(P<0.05),且治療后試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者SDNN比較

2.6 rMSSD治療前,2組rMSSD水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)照組治療前后比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組治療前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者rMSSD比較 [ms,M(P25,P75)]

2.7 PNN50治療前,2組PNN50(%)水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,對(duì)照組PNN50(%)升高情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),試驗(yàn)組PNN50(%)升高情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療后對(duì)照組和試驗(yàn)組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者PNN50比較 [%,M(P25,P75)]

2.8 MLHFQ治療前,2組MLHFQ評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)照組治療前后MLHFQ評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),試驗(yàn)組治療前后MLHFQ評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療后對(duì)照組和試驗(yàn)組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表8。

表8 2組患者M(jìn)LHFQ比較 (分,

2.9 療效2組治療后效果比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表9。

表9 2組患者療效比較 (例,%)

3 討論

慢性心力衰竭(慢性心衰)是各種心臟疾病長期發(fā)展導(dǎo)致的臨床綜合征,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(即交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng))激活是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素[1]。抑制交感神經(jīng)過度激活,已成為慢性心衰治療的關(guān)鍵所在。近年來,學(xué)者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)心衰患者既有交感神經(jīng)的過度興奮,也存在副交感神經(jīng)(主要是迷走神經(jīng))功能的衰減。這兩者的長久失衡,即自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂導(dǎo)致心肌細(xì)胞的凋亡和心衰持續(xù)進(jìn)展[10]。因此,如果能更好地調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能,勢(shì)必能更好地治療心衰[5]。以上述病理生理學(xué)理論為依據(jù),以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)為靶點(diǎn)的外科治療逐漸出現(xiàn),包括迷走神經(jīng)電刺激治療(VNS)、腎去交感神經(jīng)治療(RDN)等[11]。在多中心的ANTHEM-HF研究中證實(shí)VNS可改善射血分?jǐn)?shù)、提高心功能及緩解心衰癥狀[4]。但上述外科手段的創(chuàng)傷性、手術(shù)的復(fù)雜性等原因,使上述方案難以普遍實(shí)施[11]。

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中“喘證、心衰”等范疇[12],心陽不足,痰濁、水飲、瘀血痹阻心脈是其病因病機(jī)所在,穴位埋線立足于中醫(yī)《靈樞·終始》“久病者, 邪氣入深, 刺此病者, 深納而就留之”的經(jīng)絡(luò)理論,運(yùn)用可降解的生物線體埋進(jìn)身體特定穴位,通過疏經(jīng)通絡(luò)、鼓舞心陽來達(dá)到調(diào)理臟腑的目的,從而有治療心力衰竭的作用[13]。因背俞穴所在位置為足太陽膀胱經(jīng)第一側(cè)線上,與相對(duì)應(yīng)的臟腑基本處于同一水平上,五臟六腑之氣皆通過背俞穴輸注于腰背。因此,通過對(duì)背俞穴進(jìn)行埋線,可實(shí)現(xiàn)對(duì)心脈的疏通調(diào)節(jié)[14]。臨床研究也發(fā)現(xiàn),中醫(yī)傳統(tǒng)背俞穴針灸療法可較好調(diào)節(jié)自主神經(jīng)紊亂,進(jìn)而對(duì)心衰起到治療作用[8]。另外,從解剖學(xué)角度上看,人星狀神經(jīng)節(jié)傳出神經(jīng)纖維止于心臟,臨床研究通過星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,亦可直接調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng),從而延緩心衰的發(fā)展[6]。有學(xué)者在此基礎(chǔ)上,改良該方法為中醫(yī)的星狀神經(jīng)節(jié)埋線,用于調(diào)控自主神經(jīng),治療自主神經(jīng)功能紊亂的諸多疾病如心臟神經(jīng)官能癥、冠心病心絞痛等,效果卓著[7],即星狀神經(jīng)節(jié)埋線亦是一個(gè)非常好的調(diào)節(jié)自主神經(jīng)紊亂的靶點(diǎn)。因此,本研究將背俞穴與星狀神經(jīng)節(jié)通過中醫(yī)傳統(tǒng)的埋線手法來調(diào)節(jié)自主神經(jīng),進(jìn)而治療慢性心衰。

本研究表明,經(jīng)過對(duì)2組治療后,其NT-proBNP、6min步行距離及MLHFQ均較治療前改善,且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示試驗(yàn)組可更好改善慢性心力衰竭,提高生活質(zhì)量。

此外,本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組SDNN、rMSSD、PNN50均較對(duì)照組升高更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前多項(xiàng)研究顯示,臨床評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的主要無創(chuàng)檢查方法是檢測(cè)心率變異性(HRV),對(duì)于嚴(yán)重慢性心衰患者,其自主神經(jīng)功能紊亂,即出現(xiàn)HRV的顯著下降,隨著慢性心衰的好轉(zhuǎn),HRV指標(biāo)可升高,即HRV水平可反應(yīng)自主神經(jīng)功能及慢性心衰的程度和預(yù)后[15]。而在反映HRV的時(shí)域指標(biāo)中,多以SDNN、rMSSD、PNN50為主。這3個(gè)指標(biāo)升高,表明HRV水平亦升高,即自主神經(jīng)功能改善,慢性心衰也隨之好轉(zhuǎn)[16]。因此,本研究中,試驗(yàn)組這3個(gè)指標(biāo)升高更明顯,揭示通過背俞穴及星狀神經(jīng)節(jié)埋線的方法能更明顯提高HRV,更好地調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,從而更好地改善慢性心衰。

綜上所述,本研究立足于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)可治療慢性心衰的現(xiàn)代生理病理學(xué)理論,結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)及背俞穴的特性,通過中醫(yī)的穴位埋線的方法治療心力衰竭,療效顯著,無明顯不良反應(yīng),其機(jī)制考慮與調(diào)節(jié)自主神經(jīng)有關(guān),為慢性心衰的非藥物治療提供一個(gè)中醫(yī)新思路。