朱玉芬，解紅文，呂 云，蔣艷雙，吳秀娟，趙正清

（1. 江蘇大學(xué)，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2. 江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

老年糖尿病患者是糖尿病主流人群。據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)[1]顯示，我國(guó)65 歲及以上老年糖尿病患者約3 550萬，居世界首位。糖尿病患者血糖長(zhǎng)期控制不佳、頻繁出現(xiàn)高血糖或低血糖會(huì)加速并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，影響其預(yù)后甚至致死、致殘，進(jìn)而降低生存質(zhì)量[2]。研究表明，加強(qiáng)糖尿病患者知識(shí)、技能方面的健康教育和健康促進(jìn)，可以幫助其控制血糖水平，降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率，提升生存質(zhì)量[3]。近年來，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)迅猛發(fā)展，填補(bǔ)了居家養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)、服務(wù)及科技等方面的缺口，是當(dāng)前和未來老年人養(yǎng)老的重要場(chǎng)所。然而我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)主要為基本的生活照護(hù)，和慢性病健康保健、健康管理有關(guān)的服務(wù)較少，且提供服務(wù)的主要為護(hù)工[4-5]，不能為老年糖尿病患者提供有效的健康管理服務(wù)。相關(guān)國(guó)家政策[6-8]表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作以提供專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，拓展和豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，并增加老年護(hù)理服務(wù)供給。因此，提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)水平、整合醫(yī)療資源成為我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)亟待解決的問題。健康教練技術(shù)是一種健康促進(jìn)干預(yù)技術(shù)，主張以患者為中心，目標(biāo)為導(dǎo)向，促使患者獲得知識(shí)、技能、工具及自信心來主動(dòng)參與改變其不良生活方式，從而改善自身健康狀況[9]。研究顯示，健康教練技術(shù)在慢性病管理中起到了積極作用，但也存在如人力、時(shí)間、空間等成本限制的短板[10]。微信平臺(tái)具有溝通及獲取信息方便、快捷、花費(fèi)低等特點(diǎn)，但存在無法保證患者全面掌握相關(guān)知識(shí)、遵醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)治療及保持良好執(zhí)行力等問題[11]?；诖耍狙芯繃L試將兩種方法結(jié)合探討基于微信平臺(tái)的健康教練技術(shù)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2021 年5 月至2022 年5 月，選取與鎮(zhèn)江市某三級(jí)甲等醫(yī)院簽約的2 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)入住的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2020年WHO有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②年齡≥65 歲且＜90 歲；③初中及以上文化程度；④意識(shí)清楚，有良好的溝通能力；⑤有智能手機(jī)且能熟練使用微信；⑥在鎮(zhèn)江市居住半年以上，愿意定期參加隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期腫瘤、癌癥或體質(zhì)極度衰弱者；②研究期間參加其他干預(yù)性研究者；③有精神病史者。剔除研究期間離開養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、退出研究或死亡者。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（K-20210079-Y）。以患者的空腹血糖作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)兩樣本均數(shù)比較所需樣本量計(jì)算公式：n=2[（Zα+Zβ）σ/δ]2，雙側(cè)取α為0.05，β為0.1，通過查閱文獻(xiàn)[13]取σ=1.85，δ=1.94，計(jì)算所需樣本量為n1=n2=44。按照10%脫落標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出樣本量為n1=n2=49。本研究最終在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中采用抽簽法選取98 例患者作為研究對(duì)象。采用抽簽法將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)A內(nèi)的患者作為對(duì)照組（n=49），養(yǎng)老機(jī)構(gòu)B 內(nèi)的患者作為觀察組（n=49），研究過程中，觀察組有2 例患者離開本市，對(duì)照組1例患者突發(fā)疾病住院、1例患者轉(zhuǎn)至其他養(yǎng)老院，最終進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的對(duì)照組（n=47）和觀察組（n=47）患者一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，即健康教育宣教活動(dòng)。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人溝通聯(lián)系的前提下，醫(yī)院糖尿病專科護(hù)士于每月1 號(hào)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)報(bào)告廳通過發(fā)放健康教育手冊(cè)、開展知識(shí)講座等形式對(duì)患者進(jìn)行糖尿病健康宣教，包括飲食注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、血糖監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)、藥物使用指導(dǎo)、低血糖識(shí)別及處理和糖尿病技術(shù)（血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射）指導(dǎo)。每月1次，共6個(gè)月。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建研究團(tuán)隊(duì)研究團(tuán)隊(duì)共12 名成員，包括本院糖尿病專科護(hù)士5名（含護(hù)士長(zhǎng)1名），內(nèi)分泌科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、心理咨詢師、志愿者及研究生各1 名和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員、領(lǐng)班各1 名。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)分工，制訂研究計(jì)劃、《糖尿病患者自我管理手冊(cè)》[包含4個(gè)部分：①患者檔案（包含姓名、生理和社會(huì)狀況、飲食喜好、自我管理情況）；②相關(guān)操作技術(shù)圖譜（血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射）；③健康管理目標(biāo)反饋信息；④自我血糖監(jiān)測(cè)記錄表]和排班計(jì)劃，同時(shí)收集或制作健康教育視頻（包括胰島素注射步驟、自我血糖監(jiān)測(cè)方法、運(yùn)動(dòng)跟練視頻等）。其他4 名糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者血標(biāo)本采集，檔案建立，自我管理能力評(píng)估，科普講座、培訓(xùn)并考核養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員血糖監(jiān)測(cè)步驟及記錄方法、胰島素注射技術(shù)。內(nèi)分泌科醫(yī)師提供疾病咨詢、治療方案調(diào)整。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者全天總熱量攝入計(jì)算、飲食管理。心理咨詢師負(fù)責(zé)心理輔導(dǎo)。志愿者負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者加入微信群和使用《糖尿病患者自我管理手冊(cè)》。研究生負(fù)責(zé)一般資料調(diào)查表設(shè)計(jì)、資料整理和數(shù)據(jù)收集等。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員負(fù)責(zé)患者血糖測(cè)量、胰島素注射，領(lǐng)班負(fù)責(zé)組織患者運(yùn)動(dòng)并拍攝運(yùn)動(dòng)視頻。

1.2.2.2 團(tuán)隊(duì)成員同質(zhì)化培訓(xùn)干預(yù)前1 周由專業(yè)的健康教練人員（接受過健康教練技術(shù)系統(tǒng)化培訓(xùn)，熟練掌握健康教練技術(shù)應(yīng)用技巧與流程內(nèi)容）在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)授課及工作坊的形式對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括健康教練技術(shù)的概念與應(yīng)用案例、具體實(shí)施流程、內(nèi)容及應(yīng)用技巧等。同時(shí)，邀請(qǐng)內(nèi)分泌科主任根據(jù)《中國(guó)老年2 型糖尿病防治臨床指南（2022 年版）》[14]的內(nèi)容組織團(tuán)隊(duì)成員對(duì)糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物及低血糖識(shí)別與處理進(jìn)行學(xué)習(xí)，共培訓(xùn)4次，每次2 h。

1.2.2.3 基于微信平臺(tái)的健康教練方案研究團(tuán)隊(duì)成員通過線上、線下結(jié)合的方式對(duì)患者進(jìn)行群體聯(lián)合一對(duì)一干預(yù)。干預(yù)時(shí)間6 個(gè)月。健康教練技術(shù)的內(nèi)容主要包括接觸、觀察、強(qiáng)化、澄清、幫助、鼓勵(lì)、教育、引導(dǎo)8 個(gè)步驟，時(shí)間與形式靈活多樣，無固定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。見表2。

表2 基于微信平臺(tái)的健康教練方案

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1 不良事件發(fā)生率不良事件包括發(fā)生高血糖[14]（血糖≥13.9 mmol/L）或低血糖[14]（血糖≤3.9 mmol/L）。不良事件發(fā)生率=干預(yù)期間發(fā)生高血糖或低血糖患者例數(shù)/該組患者總例數(shù)×100%。研究生收集患者干預(yù)前近6 個(gè)月內(nèi)和干預(yù)期間發(fā)生高血糖或低血糖的患者例數(shù)。

1.3.2 生化指標(biāo)包括空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。干預(yù)前后由糖尿病專科護(hù)士在機(jī)構(gòu)治療室內(nèi)負(fù)責(zé)采集患者空腹血標(biāo)本，并通過專用標(biāo)本運(yùn)輸箱送至醫(yī)院檢驗(yàn)科，由同一型號(hào)的機(jī)器完成檢驗(yàn)。

1.3.3 生存質(zhì)量采用由廖志紅等[16]于1997 年編制的糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（Diabetes Specific Quality Of Life Scale，DSQL）進(jìn)行評(píng)價(jià)。DSQL 包括生理功能、心理精神、社會(huì)關(guān)系及治療4 個(gè)維度，共27 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，從“根本沒有”到“總是有”分別計(jì)1～5 分。量表總分27～135 分，評(píng)分越低說明生存質(zhì)量越高。本研究該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.95，折半信度系數(shù)為0.91。干預(yù)前后由研究生在機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)放問卷，和志愿者一同指導(dǎo)患者當(dāng)場(chǎng)填寫并回收問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)、連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。均以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生率比較干預(yù)前，兩組患者高血糖發(fā)生率、低血糖發(fā)生率比較，差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組患者高血糖發(fā)生率、低血糖發(fā)生率均低于干預(yù)前，且均低于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組患者高血糖發(fā)生率、低血糖發(fā)生率與干預(yù)前比較，差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較干預(yù)前，兩組患者FBG、HbA1c 值比較，差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者FBG、HbA1c值均低于干預(yù)前，且均低于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組患者FBG、HbA1c 值與干預(yù)前比較，差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者生化指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

表4 兩組患者生化指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

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2.3 兩組患者生存質(zhì)量比較干預(yù)前，兩組患者DSQL得分比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組患者DSQL 得分低于干預(yù)前，且低于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組患者DSQL 得分與干預(yù)前比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者DSQL得分比較（分，±s）

表5 兩組患者DSQL得分比較（分，±s）

?

3 討論

3.1 基于微信平臺(tái)的健康教練技術(shù)能有效降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者不良事件發(fā)生率表3顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者高血糖和低血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），且干預(yù)后觀察組高血糖和低血糖發(fā)生率均低于干預(yù)前（P＜0.05）。這表明基于微信平臺(tái)的健康教練技術(shù)能幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者降低低血糖或高血糖發(fā)生率。分析原因，血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病綜合治療的基石，為治療方案調(diào)整提供依據(jù)，對(duì)糖尿病疾病的控制與治療起著至關(guān)重要的作用[17]。健康教練技術(shù)通常是面對(duì)面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)與頻率監(jiān)管難度大，時(shí)間和空間成本要求高。本研究中護(hù)理員每日將患者血糖測(cè)量數(shù)值上傳至微信群，醫(yī)師根據(jù)血糖值情況及時(shí)與患者視頻溝通反饋并調(diào)整飲食藥物治療方案，節(jié)約時(shí)間和空間成本，確?；颊哐遣▌?dòng)幅度更平穩(wěn)，血糖值控制在理想范圍，有效防止高血糖或低血糖發(fā)生，降低不良事件發(fā)生率。

3.2 基于微信平臺(tái)的健康教練技術(shù)能幫助改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者血糖控制效果表4顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者FBG、HbA1c 值均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于微信平臺(tái)的健康教練技術(shù)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者血糖控制能起到一定正向作用。這與邢曉菡等[18]研究結(jié)果一致。隨著年齡的增長(zhǎng)，糖尿病患者健康管理行為也隨之變差，學(xué)習(xí)能力、記憶力也逐漸下降，導(dǎo)致患者對(duì)糖尿病健康管理知識(shí)理解掌握不充分甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤認(rèn)知[19]。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者因親屬不在其身邊照顧、監(jiān)督，可能會(huì)減弱對(duì)自身血糖控制的重視程度。研究表明，健康教練技術(shù)對(duì)慢性病管理有積極的作用，能改變患者不良的生活行為習(xí)慣，但存在人員不足、時(shí)間空間限制的短板[20]。而微信平臺(tái)存在可語音聊天、視頻及發(fā)送信息文件等方便、快捷的特點(diǎn)，時(shí)間、空間不受限且互動(dòng)性和時(shí)效性好[21]。因此，本研究整合兩種方法，通過線上和線下同步健康宣教、一對(duì)一訪視問診，實(shí)時(shí)給患者反饋存在的問題，幫助患者糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，強(qiáng)化老年患者對(duì)糖尿病健康知識(shí)的理解，并對(duì)其血糖控制起到有力監(jiān)督作用。除此之外，本研究還組織患者參與群體活動(dòng)，幫助患者熱量消耗與攝入保持動(dòng)態(tài)平衡，對(duì)血糖控制同樣有益。

3.3 基于微信平臺(tái)的健康教練技術(shù)有助于提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者的生存質(zhì)量表5 顯示，干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組患者DSQL 得分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明基于微信平臺(tái)的健康教練技術(shù)能幫助提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者的生存質(zhì)量。研究表明，糖尿病患者生存質(zhì)量的主要危險(xiǎn)因素是發(fā)生低血糖、合并糖尿病慢性并發(fā)癥、較低水平的自我效能和存在低血糖恐懼[22]。常規(guī)的健康教育只是單一的輸出信息，不了解患者的實(shí)際需求和存在的真實(shí)問題，未能做到相關(guān)信息反饋和追蹤，難于有效地解決患者個(gè)性化的問題，導(dǎo)致老年患者參與度低、健康教育知識(shí)理解不夠甚至容易遺忘[23]，干預(yù)效果達(dá)不到理想水平。本研究基于微信平臺(tái)的健康教練技術(shù)團(tuán)隊(duì)成員通過與患者線上線下進(jìn)行互動(dòng)，每天對(duì)患者的血糖值進(jìn)行查閱，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖或低血糖患者，內(nèi)分泌科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師線上會(huì)通過視頻予以相關(guān)疾病指導(dǎo)和飲食調(diào)配，有效延緩或避免糖尿病急慢性并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)減少了線下問診醫(yī)師或患者路上耽誤的時(shí)間。此外，每周糖尿病?？谱o(hù)士會(huì)面對(duì)面、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者心理情況，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)個(gè)體的健康需求及情緒變化，聯(lián)合心理醫(yī)師一起為患者提供情感支持，給予患者全身心的照護(hù)，從而使患者血糖控制在穩(wěn)定水平，減少并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高生存質(zhì)量水平。

4 小結(jié)

基于微信平臺(tái)的健康教練技術(shù)能幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者降低不良事件發(fā)生率、改善血糖水平、提升生存質(zhì)量。另外線上線下干預(yù)能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員在糖尿病管理鏈中的優(yōu)勢(shì)，調(diào)動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者自我管理的信心和潛能。受時(shí)間、人力、物力等影響，本研究未能探索基于微信平臺(tái)的健康教練技術(shù)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者血糖管理的遠(yuǎn)期效果，且在選擇研究對(duì)象時(shí)僅納入有智能手機(jī)且能熟練使用微信者，這會(huì)使結(jié)果存在一定局限性。后續(xù)研究可嘗試延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，采用更方便于老年患者使用的通信工具，在多地域進(jìn)行多中心研究，以拓寬受眾面惠及更多老年患者，進(jìn)一步建立血糖長(zhǎng)效管理機(jī)制。