高 陽(yáng)，謝明暉

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是中晚期肝癌常用的、有效的治療手段之一，具有定位準(zhǔn)確、療效明顯、不良反應(yīng)少及并發(fā)癥少等特點(diǎn)[1]。近年來(lái)，研究者發(fā)現(xiàn)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺留置微導(dǎo)管，可對(duì)肝癌病灶進(jìn)行持續(xù)性藥物化療，治療效果更優(yōu)[2]，但容易因?qū)Ч軆?nèi)殘留的藥物、附著的血液等因素發(fā)生堵管[3]。肝素液是目前動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管中使用最廣泛的封管液。但臨床上肝動(dòng)脈留置微導(dǎo)管肝素封管液濃度不盡相同。研究證實(shí)，肝素濃度越高，對(duì)患者凝血功能的影響也越大[4]，同時(shí)會(huì)增加患者出血[4]和導(dǎo)管周圍滲血[5]的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，在不發(fā)生堵管的前提下，為對(duì)患者更有益，建議采用更低濃度肝素封管液對(duì)動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行封管[6]。2020 年美國(guó)靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指南對(duì)靜脈導(dǎo)管封管所需肝素濃度有較為詳細(xì)的指導(dǎo)建議[7]，但未見(jiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管封管所需肝素濃度有關(guān)說(shuō)明，且現(xiàn)有相關(guān)臨床研究較少。殷娟[8]采用濃度為6.25 U/mL 的肝素封管液對(duì)動(dòng)脈留置針進(jìn)行封管，發(fā)現(xiàn)患者均未發(fā)生堵管等并發(fā)癥。鑒于此，本研究在查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際觀察12.5 U/mL、6.25 U/mL 兩種不同濃度肝素封管液對(duì)動(dòng)脈微導(dǎo)管的封管效果，以期為臨床選擇合適濃度肝素封管液對(duì)動(dòng)脈微導(dǎo)管封管提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2022 年1－8 月，采用方便抽樣方法選取在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院介入科行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺留置動(dòng)脈微導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)微泵化療的肝轉(zhuǎn)移癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部增強(qiáng)CT/MRI、PET-CT、腫瘤標(biāo)志物檢查及病理學(xué)檢查等，診斷為肝轉(zhuǎn)移癌[9]；②經(jīng)股動(dòng)脈行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)留置微導(dǎo)管；③知情同意并自愿參加本研究；④置管前各項(xiàng)血指標(biāo)正常（血常規(guī)、凝血功能）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)肝素抗凝治療者；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（CHEC2022-007）。根據(jù)患者住院時(shí)間將2022 年1－3月入院的50 例患者納入A 組，2022 年6－8 月入院的50例患者納入B組。研究期間無(wú)樣本脫落。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法正式干預(yù)前，護(hù)士長(zhǎng)利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間集中科室全體護(hù)士（共18 名）進(jìn)行脈沖式封管培訓(xùn)及考核。脈沖式封管方法：采用20 mL 空針抽取肝素封管液10 mL，前5 mL 肝素封管液采取“推-停-推”的方式推注，后5 mL 肝素封管液采用緩慢、勻速的方式推注?；颊呓槿胫委煯?dāng)天由具有中級(jí)以上職稱的醫(yī)師為其行經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺留置微導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端外徑2.8 Fr，導(dǎo)管長(zhǎng)度130 cm。術(shù)畢患者返回病房，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑當(dāng)天采用WZS-50 F 機(jī)型藥物泵注機(jī)器為其先輸注奧沙利鉑注射液120 mg+75 mL 5%葡萄糖注射液，再輸注氟尿嘧啶注射液1.0 g+100 mL 生理鹽水，藥物輸注速度設(shè)置99 mL/h。兩種化療藥物輸注間隙先后采用10 mL 5%葡萄糖注射液、10 mL 生理鹽水沖管。第2、3 天僅為患者輸注氟尿嘧啶注射液1.0 g+100 mL 生理鹽水，藥物輸注速度設(shè)置99 mL/h。藥物灌注結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士采用濃度為12.5 U/mL的肝素封管液為A 組患者動(dòng)脈微導(dǎo)管進(jìn)行封管，采用濃度為6.25 U/mL 的肝素封管液為B 組患者動(dòng)脈微導(dǎo)管進(jìn)行封管?；熼g歇期每6 h用相應(yīng)肝素濃度封管液沖管，動(dòng)脈微導(dǎo)管留置時(shí)間3 d，化療療程結(jié)束后予以床邊拔除導(dǎo)管。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 導(dǎo)管堵管發(fā)生率堵管是指泵注藥物過(guò)程中發(fā)生藥物灌注不暢。一旦發(fā)現(xiàn)堵管，找到堵管原因并進(jìn)行針對(duì)性處理，確保治療順利完成。本研究排除因輸液管反折等原因而造成的藥物灌注不暢。導(dǎo)管堵管發(fā)生率=發(fā)生導(dǎo)管堵管患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。由責(zé)任護(hù)士記錄患者置管期間發(fā)生的導(dǎo)管堵管情況。

1.2.2.2 導(dǎo)管穿刺處皮膚滲血發(fā)生率本研究導(dǎo)管穿刺處皮膚滲血是指導(dǎo)管穿刺處皮膚滲血量＞5 mL（即血液滲出到敷貼邊緣），排除因過(guò)早下床活動(dòng)、輸液管固定不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е碌臐B血。導(dǎo)管穿刺處皮膚滲血發(fā)生率=發(fā)生導(dǎo)管穿刺處皮膚滲血患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。由責(zé)任護(hù)士記錄患者置管期間發(fā)生的導(dǎo)管穿刺處皮膚滲血情況。

1.2.2.3 凝血功能包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。由責(zé)任護(hù)士在患者動(dòng)脈微導(dǎo)管置管前、拔除后遵醫(yī)囑采集患者血液標(biāo)本獲取相應(yīng)凝血功能數(shù)據(jù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.2 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。均以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導(dǎo)管堵管發(fā)生率及穿刺處皮膚滲血發(fā)生率比較兩組患者導(dǎo)管堵管發(fā)生率及穿刺處皮膚滲血發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管堵管發(fā)生率及穿刺處皮膚滲血發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者凝血功能比較置管前，兩組患者PT、APTT、TT、FIB 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。拔管后，兩組患者TT、FIB 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者TT、FIB 分別與置管前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組患者PT、APTT 均較B組延長(zhǎng)，且均較置管前延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組患者APTT、PT、TT、FIB 與置管前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者凝血功能比較（±s）

表3 兩組患者凝血功能比較（±s）

注：①組內(nèi)比較P＜0.05

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3 討論

3.1 采用濃度為6.25 U/mL的肝素封管液封管不會(huì)增加動(dòng)脈微導(dǎo)管堵管及穿刺處滲血發(fā)生率表2 顯示，兩組患者導(dǎo)管堵管發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明采用濃度為6.25 U/mL、12.5 U/mL 的肝素封管液對(duì)動(dòng)脈微導(dǎo)管進(jìn)行封管，均可有效保持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢、預(yù)防堵管發(fā)生。此外，由表2可知，B組患者導(dǎo)管穿刺處皮膚滲血率（16.00%）低于A 組（18.00%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能和本研究樣本量不足、封管液濃度較接近等原因有關(guān)。動(dòng)靜脈導(dǎo)管置管的常見(jiàn)并發(fā)癥為堵管和出血，為減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，臨床一般采用肝素進(jìn)行封管，從而預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明，肝素封管液濃度越高，血小板誘導(dǎo)減少及凝血功能受影響的概率越大，導(dǎo)管穿刺處皮膚滲血率也隨之增加，甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重出血等問(wèn)題[10]。因此，選用低濃度的肝素封管液進(jìn)行封管，可在有效保障動(dòng)脈導(dǎo)管通暢的基礎(chǔ)上，同時(shí)減少導(dǎo)管穿刺處皮膚滲血的發(fā)生率。

3.2 采用濃度為6.25 U/mL的肝素封管液對(duì)動(dòng)脈微導(dǎo)管封管能減少對(duì)患者凝血功能的影響表3 顯示，拔管后，B 組患者PT、APTT 均較A 組短（P＜0.05），且和置管前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明采用濃度為6.25 U/mL的肝素封管液對(duì)動(dòng)脈微導(dǎo)管進(jìn)行封管，能降低對(duì)患者凝血功能的影響。即采用更低濃度的肝素封管液對(duì)患者凝血功能產(chǎn)生的影響更小，與馬駿等[5]研究結(jié)果一致。肝素是一種高效抗凝劑，通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合以后，使抗凝血酶Ⅲ的構(gòu)型發(fā)生變化，并能夠與多種凝血因子結(jié)合，抑制這些凝血因子的抗凝作用[11]。隨著封管液中肝素濃度的增加，對(duì)凝血功能的影響也隨之增加。有研究表明，肝素使用量過(guò)多，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血小板減少癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[12]。因此，臨床治療過(guò)程中，可選用較低濃度的肝素封管液對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行封管，從而減輕對(duì)患者凝血功能的影響。

4 小結(jié)

和濃度為12.5 U/mL的肝素封管液相比，采用濃度為6.25 U/mL的肝素封管液對(duì)動(dòng)脈微導(dǎo)管進(jìn)行封管，在不增加導(dǎo)管堵管及穿刺處皮膚滲血發(fā)生率的同時(shí)，更能減輕對(duì)患者凝血功能的影響。受時(shí)間、人力及物力影響，本研究?jī)H納入2 個(gè)組別，后續(xù)將繼續(xù)深入研究，擴(kuò)大患者樣本量，以濃度為6.25 U/mL的肝素封管液為對(duì)照，探索更低及更精準(zhǔn)的適合肝癌介入治療患者動(dòng)脈微導(dǎo)管封管的肝素封管液濃度。