孫 璐,鐘娟平,牛雪庭,吳 霞,徐 娟,道杰草

肌少癥(sarcopenia)又稱為肌肉衰減綜合征、肌肉減少癥,是一種進(jìn)行性、全身性骨骼肌量下降、肌力減退和(或)軀體機(jī)能低下的綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),在全球范圍內(nèi),老年肌少癥的患病率為10%～27%[2],在我國,老年肌少癥的患病率約為14%[3]。老年肌少癥病人常表現(xiàn)為機(jī)體活動(dòng)功能障礙,增加老年人肌少癥病人跌倒、骨折、衰弱的風(fēng)險(xiǎn),甚至增加其死亡風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量和身心健康[4-6];跌倒作為老年人意外死亡的原因之一,與肌少癥密切相關(guān)[7]。研究顯示,老年肌少癥病人跌倒發(fā)生率為30.8%[8];此外,年齡越大,跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高,給家庭以及社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)壓力[9]。因此,加強(qiáng)老年肌少癥病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估,并且對(duì)于高危老年肌少癥的病人進(jìn)行早期干預(yù)、及時(shí)治療對(duì)預(yù)防跌倒具有重要的臨床價(jià)值。本文結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀,從老年肌少癥病人的流行病學(xué)特征、危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述,旨在分析影響老年肌少癥病人跌倒的危險(xiǎn)因素,以期為預(yù)防老年肌少癥病人跌倒提供一定的理論依據(jù)。

1 老年肌少癥病人跌倒的流行病學(xué)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì),跌倒是全球范圍內(nèi)意外或非故意傷害死亡的第二大原因[10]。每年有1/3的65歲以上和1/2的85歲以上人群發(fā)生跌倒[11]。研究表明,老年肌少癥病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)比無肌少癥老年高2.5～3.3倍[12]。此外,在80歲以上人群中,肌少癥病人在2年隨訪期間跌倒次數(shù)是非肌少癥病人的3倍[9]。因此,老年肌少癥導(dǎo)致跌倒的趨勢(shì)明顯,早期識(shí)別老年肌少癥病人跌倒風(fēng)險(xiǎn),針對(duì)性地實(shí)施預(yù)防措施具有重要的臨床價(jià)值。

2 老年肌少癥病人跌倒的危險(xiǎn)因素

一般人群的跌倒受某些因素影響,例如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、軀體疾病等,其中有些危險(xiǎn)因素(如營(yíng)養(yǎng)不良)可以通過食物或藥物進(jìn)行干預(yù)而改善,因此早期識(shí)別跌倒的危險(xiǎn)因素尤為重要[13]。與普通人群相比,老年肌少癥病人由于肌力下降、平衡功能障礙、步態(tài)異常,老年肌少癥病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更高[14]。然而,老年肌少癥病人的跌倒危險(xiǎn)因素與一般人群相比具有一定的特異性。

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

2.1.1 年齡與性別

研究顯示,隨著年齡增長(zhǎng),老年人群的肌肉力量和質(zhì)量均下降,平衡力下降加大了老年肌少癥病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。在性別方面,一項(xiàng)韓國的隊(duì)列研究,在進(jìn)行了1年的隨訪后,結(jié)果表明老年女性肌少癥病人跌倒的發(fā)生率高于男性[17];尤其是患有肌少癥的老年絕經(jīng)婦女,跌倒發(fā)生率明顯增高[18]。但是,也有研究表明,老年女性肌少癥病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)高于老年正常組女性,但是與老年男性肌少癥病人之間相比較沒有差異[12]。當(dāng)前的研究表明;在性別方面尚未達(dá)成一致意見,因此,未來應(yīng)加強(qiáng)此方面的研究。

2.1.2 居住場(chǎng)所

一項(xiàng)前瞻性觀察研究,對(duì)223例病人進(jìn)行為期2年的隨訪,研究表明肌少癥是獨(dú)立生活老年人跌倒的危險(xiǎn)因素[8]。一項(xiàng)納入10篇文獻(xiàn)10 073例研究對(duì)象的Meta分析研究表明,與沒有肌少癥的病人相比,肌少癥會(huì)增加跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí),與非肌少癥病人相比,肌少癥是社區(qū)老年人跌倒的危險(xiǎn)因素,但在養(yǎng)老院中的老年人中則不然[19]。以上研究結(jié)果表明,在社區(qū)獨(dú)居的老年肌少癥病人發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更高,因此,醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)密切關(guān)注,預(yù)防跌倒以及跌倒帶來的危害。

2.1.3 肌少癥的嚴(yán)重程度

一項(xiàng)針對(duì)196例老年女性肌少癥病人前瞻性研究,通過雙能X線吸收法骨密度測(cè)定、肌力以及計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試(Timed Up-and-Go)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果顯示,肌少癥增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn),并且肌少癥越嚴(yán)重居住在社區(qū)老年婦女跌倒的發(fā)生率越高[20]。由于肌少癥越嚴(yán)重,病人的肌力、步速、握力以及上下肢骨骼肌質(zhì)量降低,跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越高[21-22]。因此,對(duì)于肌少癥的病人應(yīng)早期評(píng)估、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)的措施,預(yù)防肌少癥病人進(jìn)行性加重。

2.1.4 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)

陳蓄等[14]的一項(xiàng)老年肌少癥病人的肌功能減退與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的研究,該研究對(duì)90例老年肌少癥病人進(jìn)行老年肌少癥病人,根據(jù)1年內(nèi)是否有跌倒發(fā)生分為跌倒組46例、非跌倒組44例,研究結(jié)果顯示血紅蛋白、血清白蛋白和尿素氮是老年肌少癥病人跌倒的影響因素,營(yíng)養(yǎng)不良增加老年肌少癥病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。Lackoff等[23]的研究也表明,營(yíng)養(yǎng)不良病人發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是營(yíng)養(yǎng)正常病人的8倍。因此,為預(yù)防老年肌少癥病人跌倒,應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增加蛋白質(zhì)與維生素D等營(yíng)養(yǎng)食物與藥物的攝入,預(yù)防老年肌少癥病人營(yíng)養(yǎng)不良,從而減少跌倒的發(fā)生率。

2.1.5 跌倒史與平衡功能受損

周璇等[22]的研究選取了杭州市5個(gè)社區(qū)的500例老年人作為研究對(duì)象,并且將其分為非肌少癥、肌少癥前期、肌少癥和肌少癥嚴(yán)重期共4期,對(duì)不同分期的肌少癥與跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,研究結(jié)果顯示,肌少癥嚴(yán)重期和肌少癥期與過去1年內(nèi)的跌倒史與平衡功能受損呈正相關(guān)。因此,對(duì)于老年肌少癥病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)應(yīng)加強(qiáng)以上內(nèi)容的評(píng)估。

2.1.6 合并癥

2.1.6.1 老年肌少癥合并糖尿病病人

Sarodnik等[24]關(guān)于2型糖尿病病人發(fā)生肌少癥跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)的研究,該研究指出由于周圍神經(jīng)病變?cè)缙谏罡杏X受損,進(jìn)而影響病人的位置覺,常有踩棉花樣感覺;糖尿病視網(wǎng)膜病變病人視力低下以及糖尿病藥物(如胰島素)的使用都會(huì)增加老年肌少癥病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。謝志權(quán)[25]的研究也指出,對(duì)于老年2型糖尿病病人應(yīng)加強(qiáng)高齡、肌少癥、體型瘦小病人的關(guān)注,從而預(yù)防跌倒。目前,關(guān)于老年肌少癥合并糖尿病病人與跌倒的研究較少,因此未來需要更多、更深入的研究進(jìn)行驗(yàn)證,從而幫助醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別危險(xiǎn)因素以降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.6.2 老年肌少癥合并骨質(zhì)疏松病人

肌少癥與骨質(zhì)疏松癥有共同的病理生理基礎(chǔ)與患病機(jī)制,老年人骨質(zhì)疏松與肌少癥關(guān)系密切,骨質(zhì)疏松引起的骨折多與跌倒相關(guān),而病人跌倒的原因與肌力、肌肉功能密切相關(guān)[26]。Yeung等[6]的研究表明,肌少癥可引起跌倒與骨折,然而跌倒與骨折也是肌少癥的危險(xiǎn)因素。陳蓄等[14]的研究也表明,老年肌少癥合并骨質(zhì)疏松是引起跌倒的危險(xiǎn)因素。因此,為預(yù)防老年肌少癥病人跌倒等不良事件的發(fā)生,在進(jìn)行篩查評(píng)估時(shí),將骨質(zhì)疏松病人重點(diǎn)排查。

2.1.6.3 老年肌少癥合并帕金森病人

帕金森和肌少癥是老年常見的兩種疾病,嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。Lima等[27]對(duì)218例帕金森病人進(jìn)行研究分析,包括就診前6個(gè)月的跌倒經(jīng)歷,通過肌肉減少癥篩查工具(SARC-F 問卷)研究結(jié)果顯示,老年肌少癥合并帕金森病人跌倒的發(fā)生率明顯增高。Cai等[28]的一項(xiàng)Meta分析,該研究納入了10項(xiàng)研究,包括9項(xiàng)橫斷面研究,1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究,研究結(jié)果顯示,伴有肌少癥者的帕金森病人跌倒的發(fā)生率明顯高于無肌少癥帕金森病人,對(duì)于帕金森病人應(yīng)早期評(píng)估肌少癥,預(yù)防跌倒和殘疾,并降低其風(fēng)險(xiǎn)。

3 老年肌少癥病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

老年肌少癥病人跌倒是可以預(yù)防與控制的,并不是無法避免的,應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,并進(jìn)行進(jìn)一步的干預(yù),從而降低老年肌少癥病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)[29]。對(duì)于老年肌少癥病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估沒有特異性的評(píng)估工具,未來的研究可以加強(qiáng)此方面研究,制定出老年肌少癥病人專門的跌倒評(píng)估工具,目前,通常采用以下量表進(jìn)行綜合評(píng)估。

3.1 Morse跌倒評(píng)估量表

Morse跌倒評(píng)估量表(Morse Fall Scale,MFS)是由美國賓夕法尼亞大學(xué)Janice Morse于1989年研制,專門用于住院病人預(yù)測(cè)跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的量表,當(dāng)臨界值為45時(shí),量表的特異度75%,敏感度為73%,陰性預(yù)測(cè)率99%,陽性預(yù)測(cè)率4%[30];MFS共包括6個(gè)條目,即有無跌倒史、是否有多于1個(gè)的醫(yī)學(xué)診斷、是否使用輔助器械、是否使用藥物、步態(tài)和智力狀態(tài),總分為125分,分值越高提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大,10～24分為輕度風(fēng)險(xiǎn);25～44分為中度風(fēng)險(xiǎn);45分以上為高度風(fēng)險(xiǎn)[31];目前,該量表廣泛用于多個(gè)國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu),同時(shí)也適用于我國住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,并且能夠?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。

3.2 計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試

計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試(timed up and go test,TUGT)是一種衡量老年人動(dòng)態(tài)平衡和步態(tài)功能的測(cè)試,具體操作為病人從椅子上站起,向前直走3 m,然后轉(zhuǎn)身,走回椅子,轉(zhuǎn)身坐下,醫(yī)務(wù)人員對(duì)整個(gè)過程進(jìn)行計(jì)時(shí);美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)建議有跌倒史、行動(dòng)不便者或TUG測(cè)試異常者,用于早期識(shí)別老人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[32]。研究表明,TUGT可作為二級(jí)篩查,提高老年肌少癥病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力[33]。

3.3 SARC-F量表

SARC-F量表[34](Strength,Assisitance Waiking,Rise from a Chair,Climb Stairs and Falls,SARC-F)共包括5個(gè)條目,每個(gè)條目根據(jù)受試者的完成情況分別賦分0～2分,即對(duì)肌肉力量、輔助行走、座椅起立、爬樓梯、跌倒次數(shù)進(jìn)行評(píng)估;該量表的克朗巴赫α系數(shù)為0.803,重測(cè)信度為0.821,有較高的信效度,特異度高于靈敏度,適合作為肌少癥快速篩查的重要工具,同時(shí)第5個(gè)條目中的跌倒次數(shù)常用于評(píng)估老年肌少癥病人的跌倒史,用于評(píng)估老年肌少癥病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[35]。

4 老年肌少癥病人跌倒的干預(yù)方式

4.1 藥物治療

老年肌少癥跌倒的治療沒有特異性藥物。目前,主要針對(duì)老年肌少癥病人進(jìn)行治療,將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充作為治療肌少癥的主要方式。一項(xiàng)Meta分析[36]納入7項(xiàng)研究,10種藥物包括:維生素 D、雌激素-孕酮聯(lián)合、脫氫表雄酮、生長(zhǎng)激素、生長(zhǎng)激素釋放激素、睪酮-生長(zhǎng)激素聯(lián)合、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、吡格列酮、睪酮和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,研究結(jié)果顯示,維生素D可改善老年女性與臨床肌肉無力和血清睪酮水平低的老年男性肌少癥癥狀。

4.2 運(yùn)動(dòng)療法及輔助療法

運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高老年肌少癥病人骨骼肌力量和質(zhì)量,對(duì)預(yù)防和治療肌少癥有明顯效果,將功能鍛煉作為老年肌少癥病人的主要治療手段。研究表明,抗阻訓(xùn)練(resistance training,RT)是目前有效的防治老年肌少癥病人的有效措施。研究表明,阻力運(yùn)動(dòng)通過改善步態(tài)、步速以及平衡功能,提高骨骼強(qiáng)度和肌力,從而改善肌少癥癥狀[37-38]。傳統(tǒng)意義上來說,使用大負(fù)荷、高強(qiáng)度的阻力訓(xùn)練會(huì)增加骨骼肌的力量,然而,研究表明,高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練會(huì)降低健康人群頸動(dòng)脈的順應(yīng)性[39]。同時(shí),也有研究表明,運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善老年肌少癥病人的骨骼肌肌力、平衡,但是由于所采用的運(yùn)動(dòng)模式、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、強(qiáng)度等有差異,未來還需進(jìn)行進(jìn)一步的研究[40-41]。全身振動(dòng)(whole body vibration,WBV)作為一種新型的輔助干預(yù)方法,研究表明,WBV可明顯改善病人的平衡功能與下肢肌張力,并降低老年肌少癥病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[42]。因此,應(yīng)鼓勵(lì)老年肌少癥病人進(jìn)行循序漸進(jìn)、因人而異阻力訓(xùn)練活動(dòng),避免過度勞累。

4.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

目前,對(duì)于單純的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在治療肌少癥病人中的作用還不太明確,有研究表明,攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素D、抗氧化營(yíng)養(yǎng)素和長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸等健康的飲食模式對(duì)肌少癥病人有效[43]。因此,加強(qiáng)對(duì)老年人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并且評(píng)估肌少癥病人的病因,從而給予特異性干預(yù)措施及輔助療法。

4.4 提升老年肌少癥病人跌倒自我管理能力

增強(qiáng)病人自我管理能力可以調(diào)動(dòng)病人的積極性和主動(dòng)性,加強(qiáng)跌倒自我管理教育,汪春華等[44]將干預(yù)映射用于老年病人預(yù)防跌倒自我健康管理健康教育項(xiàng)目,首先進(jìn)行跌倒自我管理需求的評(píng)估,設(shè)定目標(biāo),進(jìn)行健康教育,定期隨訪,從而提高老年病人自我管理水平。提升老年肌少癥病人跌倒的自我管理技能、重視病人心理,提高社會(huì)支持[45]。

5 小結(jié)

老年肌少癥病人是跌倒的高危人群,嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。國內(nèi)外研究表明,通過對(duì)老年肌少癥病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的了解,可以幫助醫(yī)護(hù)人員和家屬盡早識(shí)別出有跌倒風(fēng)險(xiǎn)或已存在跌倒傾向的高危人群,避免發(fā)生嚴(yán)重的不良事件。盡管以往的研究存在一定的局限性,但仍有重要的預(yù)警作用和臨床價(jià)值。本研究認(rèn)為,未來還需從以下方面進(jìn)行深入研究。第一,目前的研究對(duì)老年肌少癥病人跌倒行為及其影響因素之間的研究較多,在以后的研究中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肌少癥病人跌倒影響因素機(jī)制的研究。第二,肌少癥是一種骨骼與肌肉相關(guān)的疾病,目前的研究多聚焦于單一的老年肌少癥跌倒研究或老年肌少癥骨折相關(guān)研究,因此,未來的研究應(yīng)加強(qiáng)老年肌少癥病人跌倒與骨折之間的關(guān)系。第三,老年肌少癥病人跌倒的危險(xiǎn)因素較多,而且有些影響因素研究結(jié)果存在差異,這可能與研究對(duì)象、研究方法、樣本量、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具選擇的不一致有關(guān);此外,由于地域、人種以及人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量的影響,也導(dǎo)致研究結(jié)果的差異性,未來還需開展大樣本、多中心的研究,進(jìn)一步探討不同危險(xiǎn)因素對(duì)老年肌少癥病人的影響。