■孫寶妮 呂俊華 邱曉娟 裴紅紅 張正良 通訊作者（西安交通大學第二附屬醫(yī)院急診科）

第一問：什么是主動脈夾層

了解主動脈夾層之前要先認識主動脈。主動脈是連接心臟的大血管，從心臟發(fā)出后，依次為升主動脈、主動脈弓和降主動脈，降主動脈在胸部稱為胸主動脈，到達腹部后稱為腹主動脈，血液通過主動脈輸送到全身各個器官。打一個形象的比喻，心臟是我們的自來水廠，而主動脈就是連接水廠和千家萬戶的自來水主管道。主動脈壁由三層結構組成，分別為內膜、中層和外膜，正常情況下，三者緊密貼合，確保血液只在血管內流動。當出現(xiàn)各種病理因素（先天性血管發(fā)育不良、高血壓、動脈粥樣硬化等）時，原本完整無瑕的主動脈內膜局部撕裂，在強有力的血液沖擊下逐漸剝離，血流通過內膜撕裂口進入動脈壁，形成一個新的向外突出的血管腔，稱為“假腔”，并沿主動脈長軸方向擴展，而原來的血管腔稱為“真腔”，主動脈真假兩腔分離，因通常呈繼發(fā)瘤樣改變，也將其稱為主動脈夾層動脈瘤。

主動脈夾層的發(fā)病率與年齡呈正相關，50—70歲為高發(fā)年齡，男性高于女性。主動脈夾層是心血管疾病的災難性危重急癥，如不及時救治，48 小時內死亡率可高達50%。

第二問：主動脈夾層如何分型

主動脈夾層可以累及胸主動脈，累及腹主動脈，均有累及。根據累及部位和范圍的不同，有不同的分型，采用的治療手段也有差異。目前最常用分型是以夾層的起源及受累部位的De Bakey 分型。

Ⅰ型 夾層起源于升主動脈，擴展超過主動脈弓到降主動脈，甚至腹主動脈，此型最多見。

Ⅱ型 夾層起源并局限于升主動脈。

Ⅲ型 病變起源于降主動脈左鎖骨下動脈開口遠端，并向遠端擴展，直至腹主動脈。

此外，還有Stanford 分型，將主動脈夾層動脈瘤分為A、B 兩型。無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者成為A 型，相當于De Bakey Ⅰ型和Ⅱ型；夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B 型，相當于De Bakey Ⅲ型。

第三問：主動脈夾層發(fā)病時有何表現(xiàn)

主動脈夾層發(fā)病時的表現(xiàn)取決于主動脈夾層動脈瘤的部位、范圍和程度、主動脈分支受累情況等。

1.疼痛 疼痛是最主要和常見的表現(xiàn)。約90%的患者以突發(fā)前胸或胸背部持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇痛引起。疼痛可放射到肩背部，尤其可沿肩胛間區(qū)向胸、腹部以及下肢處放射。

2.血壓變化 95%以上的患者合并高血壓。雙上肢或上下肢血壓相差較大。

3.心血管系統(tǒng) 主動脈瓣關閉不全和心力衰竭，心肌梗死，心臟壓塞。

4.神經系統(tǒng) 夾層累及頸動脈造成動脈缺血所致，可有頭暈、一過性暈厥、精神失常，甚至腦梗死。

5.內臟缺血 腎動脈供血受累時，可出現(xiàn)血尿、少尿以及其他腎功能損害癥狀。腸系膜上動脈受累可引起腸壞死。肝動脈閉塞缺血時可出現(xiàn)黃疸及轉氨酶升高。

6.肢體缺血 累及腹主動脈或髂動脈表現(xiàn)為急性下肢缺血，脈搏減弱、消失，肢體發(fā)涼和發(fā)紺等。

7.夾層動脈瘤破裂 主動脈夾層動脈瘤可破入左側胸膜腔引起胸腔積液，也可破入食管、氣管內或腹腔，出現(xiàn)休克以及嘔血、咯血等。

第四問：主動脈夾層如何明確診斷

常規(guī)檢查只能用于排除其他診斷，影像學檢查在診斷主動脈夾層中為首要推薦檢查方法。超聲心動圖、CT、DSA（數字減影血管造影）三者結合，診斷率可達100%。

1.心電圖 無特異性診斷價值。除夾層累及冠狀動脈時可出現(xiàn)下壁心肌梗死的心電圖改變外，一般無特異性ST-T 改變。常作為與急性心肌梗死鑒別的重要手段。

2.超聲心動圖 可識別真、假腔或查獲主動脈的內膜裂口下垂物，敏感性59%—85%，特異性63%—96%。經食管超聲心動圖檢測更具優(yōu)勢，敏感性可達98%—99%，特異性為94%—97%。對于局限于升主動脈遠端和主動脈弓部的病變因受到主氣道內空氣的影響，可能會漏診。

3.CT 血管造影及磁共振血管造影 兩者均有很高的診斷價值，敏感性和特異性可達98%左右。

4.DSA 對Ⅲ型主動脈夾層的診斷價值可與主動脈造影媲美，對Ⅰ、Ⅱ型的分辨力較差。

第五問：主動脈夾層需要與哪些疾病鑒別

該病以急性胸痛為首要癥狀，主要與急性心肌梗死和急性肺栓塞進行鑒別。

1.急性心肌梗死 胸痛逐漸加重，或減輕后再加重，很少向胸部以下放射，用止痛藥后可緩解，伴心電圖和血清心肌酶的特征性改變。

2.肺栓塞 往往伴有咯血、休克或暈厥，病史中常常有一些危險因素如骨折或長期制動，影像學顯示肺動脈高壓癥或右室擴大甚至發(fā)現(xiàn)肺動脈阻塞征。

第六問：主動脈夾層如何治療

主動脈夾層系危重急診，死亡率高，如不處理約3%猝死，兩天內死亡占37%—50%甚至72%，一周內60%—70%甚至91%死亡，Ⅲ型較Ⅰ、Ⅱ型預后好。

1.內科藥物治療 降壓，迅速將收縮壓降至＜100—120 毫米汞柱或更低，可靜滴硝普鈉。β 受體阻滯劑：減慢心率至60—70 次/分及降低左心室張力和收縮力，防止夾層進一步擴展。β 受體阻滯劑經靜脈給藥作用更快。

2.介入治療 在主動脈內置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴大真腔，目前已成為治療大多數B 型主動脈夾層的標準術式。

3.外科手術治療 修補撕裂口，排空假腔或人工血管移植術。手術僅適用于A 型主動脈夾層及少數B 型主動脈夾層有嚴重并發(fā)癥者。

第七問，主動脈夾層如何預防

高血壓是主動脈夾層的重要易患因素，約3/4的患者有高血壓，所以高血壓患者應每天監(jiān)測血壓，規(guī)律服用降壓藥物，將血壓控制在合理范圍，如果發(fā)現(xiàn)血壓異常升高，及時就醫(yī)。其次，調整生活方式，戒煙戒酒、低鹽低脂飲食、適當運動、保證充足睡眠、天冷時注意保暖、避免突發(fā)情緒激動或負重。最后，要做到定期體檢，早發(fā)現(xiàn)、早治療。