朱丹迪 潘偉剛 廉思源 郭 彤 毛佩賢 陳雪彥*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國家精神疾病醫(yī)學(xué)中心 國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100088; 2.人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心,首都醫(yī)科大學(xué),北京 100069)

自殺是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生事件,每年全球有近80萬人死于自殺,其中超過165 000起自殺事件發(fā)生在超過65歲的老年人群中[1]。一項(xiàng)全球范圍自殺率的預(yù)估研究[2]結(jié)果顯示,60歲以上男性和女性的自殺率均有顯著上升。老年人自殺被許多國家關(guān)注,已經(jīng)成為世界公共衛(wèi)生問題[3]。抑郁癥是自殺患者最常見的精神疾病[4],在中國,重度抑郁癥患者自殺意念、自殺計(jì)劃和自殺未遂的終身患病率分別為53.1%、17.5%和23.7%[5]。

抑郁也是老年群體自殺的主要危險(xiǎn)因素,患有抑郁癥的老年群體自殺率明顯高于未患抑郁癥的老年健康群體[6]。自殺行為是異質(zhì)性的,存在多變量的風(fēng)險(xiǎn)因素模型,包括精神疾病、人格特質(zhì)、沖動(dòng)、軀體疾病負(fù)擔(dān)、社會(huì)人口學(xué)因素等[7]。認(rèn)知障礙對晚年抑郁癥患者的自殺行為有一定影響,會(huì)加重患者的抑郁嚴(yán)重程度,成為藥物治療、心理治療效果不佳的危險(xiǎn)因素,甚至影響患者出現(xiàn)自殺行為[8]。但關(guān)于認(rèn)知功能與老年抑郁癥(late life depression,LLD)患者自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的研究少見報(bào)道。本研究旨在研究老年抑郁癥患者發(fā)生自殺觀念的相關(guān)認(rèn)知功能特征,為早期識(shí)別自殺意念、預(yù)防自殺提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至2022年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院老年精神科門診就診及老年精神科住院的抑郁障礙患者為研究對象。共納入LLD患者103例。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②首次抑郁癥發(fā)病年齡≥60歲;③由至少2名主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)生確診,符合《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(10版)(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,10th edition,ICD-10)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);④漢密爾頓抑郁量表(17-items Hamilton Depression Scale,HAMD-17)評分≥17分;⑤受教育年限≥6年,能配合完成認(rèn)知功能測查;⑥取得本人或家屬的書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①現(xiàn)患抑郁癥外的其他精神疾病;② 全身系統(tǒng)性疾病及腦部器質(zhì)性病變所致抑郁狀態(tài);③各類癡呆綜合征;④既往有腦部損傷、癲癇發(fā)作以及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;⑤嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等全身性疾病史;⑥乙醇、嗎啡類物質(zhì)濫用史。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號:(2020)科研第(97)號],所有患者均已簽署知情同意書,自愿參與本研究。

1.2 數(shù)據(jù)收集

通過自編量表收集患者的一般人口學(xué)資料。由2名主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師對患者進(jìn)行面對面訪談采集資料和進(jìn)行評估。采用HAMD-17作為臨床癥狀評估工具。

自殺評定:根據(jù)HAMD-17中自殺條目,以及LLD患者入院前,近2周有無自殺(包括自殺觀念和自殺行為)評估自殺癥狀,并按照患者有無自殺分為無自殺傾向組(n=37例)和自殺傾向組(n=66例)。

認(rèn)知功能評估:采用成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status,RBANS)作為神經(jīng)心理評估工具,評估患者認(rèn)知功能。RBANS由12個(gè)測試任務(wù)即12個(gè)條目組成,對5個(gè)認(rèn)知功能指標(biāo)即5個(gè)因子進(jìn)行評定,主要包括:①即刻記憶:由詞匯學(xué)習(xí)和故事復(fù)述組成;②空間結(jié)構(gòu):由圖形描摹和線條定位組成;③言語功能:由圖片命名和語義流暢性組成;④注意力:由數(shù)字廣度和編碼測驗(yàn)組成;⑤延遲記憶:由詞匯回憶、詞匯再識(shí)、故事回憶和圖形回憶組成。RBANS的測試手冊有2套(A、B套),一般測試采用A套,整套測試時(shí)間約30～40 min。量表總分越低,認(rèn)知功能越差。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.90,5個(gè)因子即刻記憶、空間結(jié)構(gòu)、言語功能、注意力、延遲記憶的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.86、0.68、0.67、0.85、0.80,總量表及各分量表內(nèi)部一致性均較好[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入患者103例,其中無自殺傾向組(n=37例),占比為35.9%,自殺傾向組(n=66例),占比為60.1%。兩組患者在性別、年齡、受教育年限、首次發(fā)病年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 自殺傾向組與無自殺傾向組患者的一般資料比較

2.2 認(rèn)知功能評估

與自殺傾向組相比,無自殺傾向組患者RBANS總分、詞匯學(xué)習(xí)、即刻記憶分值更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 自殺傾向組和無自殺傾向組患者RBANS評分比較

2.3 LLD患者自殺傾向影響因素分析

參考既往文獻(xiàn)[7]男性及抑郁癥首次發(fā)病年齡也是患者發(fā)生自殺的危險(xiǎn)因素,故以有無自殺傾向(0=無,1=有)為因變量,性別、抑郁首次發(fā)病年齡、詞匯學(xué)習(xí)作為自變量納入回歸模型進(jìn)行二分類Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)詞匯學(xué)習(xí)分值(OR=0.012,P=0.012)、首次發(fā)病年齡(OR=1.036,P=0.024)是LLD患者自殺傾向的危險(xiǎn)因素,詳見表3。

表3 LLD自殺傾向影響因素的二分類Logistic回歸分析

以詞匯學(xué)習(xí)構(gòu)建LLD自殺傾向的預(yù)測模型,其受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積為0.641(95%置信區(qū)間:0.533～0.750,P=0.018),取cut off值為17.5分時(shí)該模型對療效預(yù)測的敏感度為0.568,特異度為0.667,約登指數(shù)為0.234,詳見圖1。

圖1 LLD自殺危險(xiǎn)因素預(yù)測模型

3 討論

本研究結(jié)果提示,與LLD無自殺傾向組相比,自殺傾向組存在認(rèn)知功能損害,RBANS總分、即刻記憶、詞匯學(xué)習(xí)的功能下降。LLD患者的自殺傾向與抑郁首次發(fā)病年齡存在相關(guān)性,即首次發(fā)病年齡越大,LLD患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)越高。

晚年自殺是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題,有相關(guān)數(shù)據(jù)[10]顯示65歲以上人群是自殺率最高的人群,抑郁癥是自殺的最常見因素,抑郁癥也與晚年自殺行為有密切聯(lián)系。重度抑郁癥的發(fā)病年齡涵蓋兒童到老年人群,老年人群自殺率明顯高于年輕人群,歸因于老年人的自殺企圖更強(qiáng)烈、自殺預(yù)謀性更強(qiáng),會(huì)使用更致命的自殺方式[11],與年輕人相比,老年人更有可能在第一次出現(xiàn)自殺行為時(shí)成功[12],隨著年齡的增加,LLD對人際關(guān)系更加敏感,脆弱、絕望、孤獨(dú)、軀體不適的癥狀逐漸增多,故年齡越大,LLD的自殺風(fēng)險(xiǎn)增加[3,13]。

自殺傾向是重度抑郁癥患者的常見核心癥狀[14-15],既往研究[15-16]結(jié)果表明,22.4%～66%的重度抑郁癥患者在自殺前一周出現(xiàn)過自殺意念。本研究結(jié)果顯示,存在自殺傾向的老年抑郁癥患者認(rèn)知功能更差,這與既往的研究[17]結(jié)果一致。老年抑郁癥患者在注意力、情景記憶、信息處理速度、視空間能力和執(zhí)行功能等領(lǐng)域均存在認(rèn)知損害[18],RBANS量表能從五個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域?qū)颊哌M(jìn)行評估。認(rèn)知損害是自殺行為的一個(gè)危險(xiǎn)因素,是由于對自我狀態(tài)錯(cuò)誤的評估從而導(dǎo)致決策失誤,導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。事實(shí)上,有自殺未遂史以及出現(xiàn)自殺意念的患者均表現(xiàn)出神經(jīng)認(rèn)知功能受損。Marzuk等[20]的研究結(jié)果表明,存在自殺意念的患者在完成一些執(zhí)行任務(wù)測驗(yàn)時(shí)的表現(xiàn)明顯差于無自殺意念的患者。在老年抑郁癥患者的研究[21]中發(fā)現(xiàn),存在自殺意念的老年抑郁癥患者,無論是否有自殺未遂史,其執(zhí)行功能均明顯受損,可見執(zhí)行功能損害是成年人和老年人產(chǎn)生自殺意念的決定因素,可以通過阻止對問題產(chǎn)生有效的解決方法而導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)的增加[21-22]。正如既往研究[23]所示,認(rèn)知損害可能導(dǎo)致患者無法應(yīng)對個(gè)人出現(xiàn)的問題,從而導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)的增加。

本研究結(jié)果顯示認(rèn)知功能降低特別是詞匯學(xué)習(xí)能力是老年抑郁癥患者發(fā)生自殺傾向的危險(xiǎn)因素。這一結(jié)論在輕度抑郁障礙患者的自殺傾向和認(rèn)知功能相關(guān)分析中被證實(shí)[24]。詞匯學(xué)習(xí)反應(yīng)患者的即刻記憶力,有研究[25]表明,抑郁程度越重、焦慮越突出,其即刻記憶、注意力也就越差。即刻記憶為瞬時(shí)記憶的一種,指刺激作用于感覺通道內(nèi)被編碼加工為圖像記憶或聲像記憶引起的短暫記憶,即刻記憶力越差,工作記憶能力越差,患者自殺意念會(huì)越強(qiáng),即刻記憶可能是自殺意念的保護(hù)性因素。一項(xiàng)Meta分析[26]顯示,自殺未遂患者的自傳體記憶、長期記憶、工作記憶均會(huì)受損,存在自殺意念的患者工作記憶更差。綜上,詞匯學(xué)習(xí)作為即刻記憶力的表現(xiàn)方式也可能是LLD患者自殺意念的危險(xiǎn)因素。

影像學(xué)研究[27]顯示,在伴有自殺觀念的LLD患者中顳葉、枕葉、額葉等多個(gè)腦區(qū)存在局部活動(dòng)異常,枕葉、顳葉分別作為視覺、聽覺中樞影響即刻記憶的過程。LLD患者的抑郁癥狀和認(rèn)知損害與內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)異常和海馬網(wǎng)絡(luò)功能異常有關(guān),海馬作為情景記憶的核心區(qū)域,在記憶、情感的結(jié)合中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[28]。即刻記憶損傷會(huì)影響到工作記憶,工作記憶期間前額葉和顳葉的局部活動(dòng)減弱被看作自殺意念的潛在生物標(biāo)志物[29],但是其生物學(xué)機(jī)制尚未明確,有待今后進(jìn)一步探索。

本研究發(fā)現(xiàn),伴自殺傾向的LLD患者表現(xiàn)為RBANS總分、即刻記憶、詞匯學(xué)習(xí)的認(rèn)知功能下降,并且認(rèn)知功能降低特別是詞匯學(xué)習(xí)能力是老年抑郁癥患者發(fā)生自殺傾向的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果提示精神科醫(yī)生在臨床工作中需要隨時(shí)評估LLD患者的認(rèn)知功能,提早發(fā)現(xiàn)自殺傾向,早期干預(yù),預(yù)防自殺行為的發(fā)生。

本研究也有一定的局限性:①本研究未采用單獨(dú)的自殺評估量表,沒有將自殺意念與自殺未遂患者區(qū)分開,在今后研究中需要注意;②RBANS簡單、快捷、可操作性好,可反映LLD患者主要認(rèn)知功能水平,但不能替代傳統(tǒng)的全面神經(jīng)心理測驗(yàn);③本研究為橫斷面研究,對危險(xiǎn)因素的預(yù)測帶有局限,有待進(jìn)一步開展大樣本、前瞻性的隊(duì)列性研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明朱丹迪:設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),收集數(shù)據(jù),分析數(shù)據(jù),撰寫論文;潘偉剛:設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn);廉思源:收集數(shù)據(jù);郭彤:分析數(shù)據(jù),撰寫論文;毛佩賢、陳雪彥:修定及校審論文。