郭月紅 黃京偉 張 騰 楊敏福

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院核醫(yī)學科,北京 100020)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥( primary hyperparathyroidism,PHPT )是內分泌系統(tǒng)僅次于糖尿病和甲狀腺疾病的第三大常見疾病。PHPT發(fā)病原因包括甲狀旁腺腺瘤、增生和癌,病變腺體可單發(fā)也可多發(fā)[1-2]。手術是效益比最高且唯一可能治愈PHPT的治療方法[2-3]。因此,準確地對病灶進行術前定位就顯得尤為重要。目前,PHPT患者術前定位的一線方法主要為超聲和99mTc-甲氧基異丁基異腈(methoxyisobutylisonitrile,MIBI)顯像等。單光子發(fā)射計算機斷層掃描/計算機斷層掃描( single-photon emission computed tomography/computed tomography,SPECT/CT)因其兼具功能影像和解剖影像的優(yōu)點,在近年來的研究[4-5]中,較其他影像學檢查表現(xiàn)出更高的診斷效能。但既往的文獻主要著眼于評價99mTc-MIBI SPECT/CT(以下簡稱MIBI SPECT/CT )顯像的診斷價值,而分析影響其顯像結果的相關因素的研究較少。本研究分析PHPT患者甲狀旁腺MIBI SPECT/CT顯像的圖像特點及影響顯像結果的相關因素,以進一步提升核醫(yī)學醫(yī)師對該病的診斷能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年1月至2023年8月在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院經手術治療,且在術前行MIBI SPECT/CT顯像的疑診PHPT的257例患者為研究對象,其中男性55例,女性202例,中位年齡54.0(42.5,62.0)歲。所有患者均在術前1個月內行 MIBI SPECT/CT顯像,并在同期檢測血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、總鈣、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、25-羥基維生素D 及24 h尿總鈣水平。排除標準:①既往行頸部手術的患者;②既往有惡性腫瘤病史的患者。根據MIBI SPECT/CT顯像結果,將其中MIBI SPECT/CT陽性的患者作為MIBI陽性組(MIBI positive),否則為MIBI陰性組(MIBI negative)。

本研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識別或通過與其相關的識別物識別的信息,免除倫理審查。

1.2 血清PTH、ALP、總鈣、24 h尿總鈣及25-羥基維生素D檢測

采集患者清晨空腹靜脈血,用美國貝克曼AU5800全自動生化分析儀測定PTH、ALP及總鈣水平;用德國Siemens Advia 2400全自動生化分析儀測定24 h尿總鈣濃度;用瑞士Roche Cobas 6000電化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及配套試劑盒測定25-羥基維生素D濃度。血清PTH、ALP、總鈣、25-羥基維生素D及24 h尿總鈣正常參考值范圍分別為 18.5～88.0 pg/mL,45～125 U/L,2.11～2.52 mmol/L,20～100 ng/mL和 2.5～7.5 mmol/L。

1.3 顯像方法

患者無需特殊準備,經靜脈注射99mTc-MIBI(北京原子高科股份有限公司提供,放化純>95%)555 MBq后 10 min(早期)和 2 h(延遲),應用美國GE Hawkeye 4型雙探頭SPECT/CT分別行甲狀旁腺平面顯像,采用低能高分辨平行孔準直器,采集參數:能峰 140 keV,能窗 20%,矩陣 128×128,放大倍數 2.57,采集計數 400 k。在延遲平面顯像結束后,行SPECT/CT顯像,范圍包括自顱底至心臟下緣,采集參數:矩陣 128×128,放大倍數 1.0,雙探頭各旋轉 180°,15 s/幀,采集 32幀。CT采集范圍與SPECT范圍相同,掃描參數:管電壓 140 kV,管電流 2.5 mA,螺距 1.9,重建層厚 5 mm,矩陣 512×512。

1.4 圖像分析

所有患者的圖像由2位核醫(yī)學科資深醫(yī)師共同分析。SPECT/CT顯像陽性標準為:SPECT影像表現(xiàn)為異常的示蹤劑攝取濃聚灶,CT圖像上相應位置可見軟組織密度結節(jié)灶(典型病例圖像詳見圖1)。

圖1 典型病例1圖像

1.5 病理結果

術后病理結果為甲狀旁腺腺瘤、增生及腺癌的判定為PHPT,而甲狀旁腺囊腫、其他非甲狀旁腺病變及正常組織則判定為非PHPT。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的基本特征及其影響顯像結果的單因素分析

單因素分析結果顯示,血清總鈣、PTH、ALP,以及病灶的病理類型、最大徑、體積及位置,MIBI陽性組與陰性組間差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05),是影響術前MIBI SPECT/CT顯像結果的因素,詳見表1。

表1 影響MIBI SPECT/CT結果的因素分析

2.2 影響MIBI SPECT顯像結果的多因素分析

以是否MIBI陽性為因變量(陽性=1,陰性=0),以單因素分析具有統(tǒng)計學意義的因素為自變量(賦值),進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,MIBI顯像結果陽性與術前血清PTH水平、病灶病理類型、病灶位置及病灶最大徑相關(P< 0.05),詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析MIBI顯像結果陽性的影響因素

2.3 單發(fā)/多發(fā)病變

本研究中甲狀旁腺多發(fā)病變患者11例,病理證實共35個PHPT病灶。所有11例患者MIBI SPECT/CT均診斷為陽性病例。

3 討論

PHPT是較常見的內分泌骨代謝疾病,其治療方法主要依賴于手術切除,準確的術前定位可減少不必要的侵入性手術、縮短手術時間、降低術后并發(fā)癥及再次手術的風險。甲狀旁腺99mTc-MIBI是目前臨床應用最廣泛且準確性較高的PHPT術前定位手段。既往研究的重點,主要是著眼于比較MIBI平面顯像與斷層顯像、MIBI顯像與頸部超聲、頸部CT/MRI等不同顯像方法/技術的診斷效能的比較[4-10],本研究主要分析影響MIBI SPECT/CT顯像結果的相關因素。

既往研究[11]表明,甲狀旁腺尤其是下位甲狀旁腺因其位置變異較大,導致假陰性比例較高。但本研究顯示,甲狀旁腺病變位于右上象限對于MIBI顯像陰性是一個獨立相關因素(OR=0.171,95%CI:0.040～0.733)。本研究中的11例多發(fā)病變患者,雖然從患者水平分析,MIBI SPECT/CT顯像結果均為陽性,但11例患者中,僅2例患者檢出了全部4個病灶,余9例患者的31個病灶MIBI SPECT/CT僅檢出陽性病灶14個(45.16%),17個假陰性病灶中,有12個病理結果為甲狀旁腺增生,與以往研究[5,12]所示多腺體病變、甲狀旁腺增生等會導致MIBI顯像假陰性的結果相符。本研究中異位甲狀旁腺患者MIBI SPECT/CT顯像假陰性2例:病例1,病理結果為甲狀旁腺癌,但病灶最大徑僅為0.5 cm,且為囊性病變,病灶小合并囊腫,導致99mTc-MIBI攝取少;病例2,病理結果為甲狀旁腺腺瘤,雖然病灶最大徑為1.4 cm,但因病變位于咽后,受周圍解剖結構及正常組織對99mTc-MIBI的攝取,導致MIBI SPECT/CT顯像結果為陰性;與既往研究[4-6,9,13-16]所示導致假陰性的原因相似,除受病灶大小、分布位置及是否合并囊性變影響外,還受是否合并甲狀腺疾病、甲狀旁腺病變病理類型、是否為多發(fā)病變等因素影響。除此之外,MIBI SPECT/CT診斷異位假陽性2例,1例為甲狀腺嗜酸細胞腺瘤,1例為甲狀腺交界性濾泡性腫瘤。與既往研究[6,17-20]所示造成假陽性的原因相似,即會導致99mTc-MIBI攝取增加的原因,除本研究所示的甲狀腺腺瘤、原發(fā)惡性腫瘤外,還包括結節(jié)性甲狀腺腫、反應性淋巴細胞增生、結節(jié)病以及惡性腫瘤轉移病灶等。

雖然本研究單因素分析顯示,血清總鈣、PTH、ALP,以及病灶的病理類型、最大徑、體積及位置與MIBI顯像結果獨立相關,但多因素分析表明,MIBI顯像結果僅與術前血清PTH水平及病灶病理類型、位置及最大徑相關,究其原因,可能為血清總鈣水平、ALP水平受病灶大小影響,而病灶體積又受病灶最大徑影響所致。

本研究為單中心回顧性研究,使得本研究存在一些局限性。首先,雖然單中心研究有助于確保評價的標準化,但可能導致樣本偏差;其次,無法對病變具體病理成分,如主細胞或嗜酸細胞等的組成比例進行亞組分析;最后,因僅極少數患者進行Ki67測定,故無法明確分析細胞不同增殖情況對MIBI SPECT/CT顯像的影響。

綜上所述,本研究在再次肯定MIBI SPECT/CT顯像在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者術前診斷價值的同時,指出影響MIBI SPECT/CT顯像結果的因素包括:術前PTH水平、病灶最大徑、病灶位置以及病灶病理類型,提示核醫(yī)學醫(yī)師在今后報道的解讀中需綜合考慮這些因素。同時,為了今后更好地進行該項工作,尚需要前瞻性、大樣本量的研究來更加深入地探討相關機制。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明郭月紅:提出研究思路,設計研究方案,分析數據,撰寫論文;黃京偉、張騰:收集臨床資料;楊敏福:總體把關,審定論文。