高金麗 鄭緒珠 時(shí)波

（信陽(yáng)市中心醫(yī)院整形外科，河南 信陽(yáng) 464000）

手外傷軟組織缺損涉及到關(guān)節(jié)、肌腱等部位的修復(fù)，患者多伴有骨肌腱外露，易引起感染，甚至永久性喪失手部功能，需及時(shí)采取皮瓣修復(fù)術(shù)治療[1]。手外傷軟組織缺損以不規(guī)則創(chuàng)面為主，臨床常采取胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療，可以最大程度上恢復(fù)局部組織結(jié)構(gòu)形態(tài)與生理功能，皮瓣成活是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。但受各種原因影響，部分手外傷軟組織缺損患者術(shù)后皮瓣存在失活的情況，導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]。因此，尋找與手外傷軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)后皮瓣失活的相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)采取針對(duì)性措施預(yù)防皮瓣失活，對(duì)提高手術(shù)成功率具有積極意義。

白蛋白（ALB）是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，其低表達(dá)提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良[4]。有研究指出，ALB 低表達(dá)可導(dǎo)致創(chuàng)口營(yíng)養(yǎng)供給不足、愈合緩慢，影響帶蒂皮瓣覆蓋軟組織缺損的康復(fù)效果[5]。纖維蛋白原（FIB）是由肝細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白，主要作為凝血因子，參與了血液凝集的過(guò)程，不利于創(chuàng)口愈合?；诖?，本研究主要探討ALB、FIB 表達(dá)與手外傷軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)后皮瓣失活的關(guān)系，為預(yù)防皮瓣失活的發(fā)生積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。選取2020 年1 月至2022 年12 月期間本院收治的手外傷軟組織缺損患者96 例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)（第9 版）》中手外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且致傷原因明確；符合手術(shù)指征，擬接受胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療；患者及其家屬已完成知情同意書的簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神障礙相關(guān)病史；心肝腎功能嚴(yán)重不全；處于妊娠期或哺乳期；合并惡性腫瘤疾??；合并嚴(yán)重的四肢血管硬化；長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥物治療；創(chuàng)口處于化膿性感染期；合并血液系統(tǒng)疾病。觀察組96例手外傷軟組織缺損患者中，男性45 例，女性51 例；年齡34-48 歲，平均年齡40.93±3.15 歲。

另選取同期97 名健康體檢者設(shè)為健康對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：性別、年齡同觀察組匹配，并獲得知情同意的健康人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：營(yíng)養(yǎng)不良；合并血液系統(tǒng)疾病。其中男性43 例，女性54 例；年齡35-49 歲，平均年齡41.33±3.22 歲。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

全部患者均接受胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療。采用臂叢聯(lián)合硬脊膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，并徹底清創(chuàng)。采用同側(cè)下腹部逆轉(zhuǎn)法設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積較受區(qū)稍大，而后按血管走行方向，以腹股溝韌帶中點(diǎn)下方的位置分別向臍、額前上棘方向的連線為軸，根據(jù)創(chuàng)面缺損情況完成皮瓣設(shè)計(jì)。而后切開皮瓣遠(yuǎn)端及兩側(cè)皮膚，游離至深筋膜淺層，再逐步向蒂部分離，并掀起皮瓣，經(jīng)皮下稍作游離后拉攏縫合供區(qū)。最后將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，間斷縫合皮瓣。術(shù)后均常規(guī)予以鎮(zhèn)痛、抗感染、制動(dòng)等治療。實(shí)施手術(shù)和護(hù)理的為同等水平的手術(shù)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

1.2.2 皮瓣失活判定標(biāo)準(zhǔn)及分組

觀察患者術(shù)后7 d 內(nèi)皮瓣顏色、溫度以及彈性情況，若皮瓣及切緣皮膚呈灰白色，出現(xiàn)水皰、紫紅色或暗黑色，或者全層皮瓣顏色變黑，切割時(shí)無(wú)新鮮血液流出，則視為皮瓣失活。根據(jù)皮瓣失活情況不同，將患者分為皮瓣失活組和皮瓣存活組。對(duì)于皮瓣失活組則清除失活組織，并行二次手術(shù)治療。

1.2.3 ALB、FIB 檢測(cè)方法

于患者手術(shù)前取其空腹靜脈血5 mL，分置兩管，一支枸櫞酸鈉抗凝處理后置于-80℃環(huán)境下待檢，使用CL-2000B 型血凝分析儀（江蘇英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司）測(cè)定FIB 水平；另一支以3000 r·min-1的轉(zhuǎn)速離心處理10 min，設(shè)置離心半徑為10 cm，離心完畢后取血清置于-80℃環(huán)境下待檢，采用溴甲酚綠法檢測(cè)ALB 水平，試劑盒由上?？迫A生物工程股份有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 軟件包（25.0 版本）處理，用Shapiro-Wilk 法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，以±SD表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)；采用點(diǎn)二列相關(guān)性分析檢驗(yàn)術(shù)前ALB、FIB 表達(dá)與手外傷軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)后皮瓣失活的關(guān)系；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與健康對(duì)照組ALB、FIB 水平

觀察組ALB 水平明顯低于健康對(duì)照組，F(xiàn)IB 水平明顯高于健康對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的ALB、FIB 水平比較（±SD,g·L-1）

表1 兩組的ALB、FIB 水平比較（±SD,g·L-1）

注：與健康對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.2 皮瓣失活發(fā)生情況

96 例手外傷軟組織缺損患者中，有14 例患者術(shù)后發(fā)生皮瓣失活，占比14.58%。

2.3 皮瓣失活組與皮瓣存活組一般資料及ALB、FIB水平

皮瓣失活組患者ALB 水平低于皮瓣存活組患者，F(xiàn)IB 水平高于皮瓣存活組患者（P＜0.05）；其他一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 皮瓣失活組與皮瓣存活組一般資料及ALB、FIB 水平比較（±SD 或n(%)）

表2 皮瓣失活組與皮瓣存活組一般資料及ALB、FIB 水平比較（±SD 或n(%)）

注：與皮瓣失活組相比，#P＜0.05。

2.4 ALB、FIB 表達(dá)與手外傷軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)后皮瓣失活的關(guān)系相關(guān)性分析

經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB 水平與手外傷軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)后皮瓣失活呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05），ALB 水平與手外傷軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)后皮瓣失活呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05）。見表3。

表3 ALB、FIB 表達(dá)與手外傷軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)后皮瓣失活的關(guān)系相關(guān)性分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)皮瓣失活組ALB 水平低于皮瓣存活組，F(xiàn)IB 水平高于皮瓣存活組，說(shuō)明術(shù)前ALB、FIB表達(dá)與手外傷軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)后皮瓣失活有關(guān)，且經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析證實(shí)。分析原因在于，ALB 低表達(dá)提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，易造成創(chuàng)口反復(fù)感染，不利于皮瓣愈合。同時(shí)，ALB 低表達(dá)的患者缺乏蛋白質(zhì)，對(duì)創(chuàng)口的營(yíng)養(yǎng)供給不足，可導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)滲出以及創(chuàng)口愈合緩慢，進(jìn)而增加皮瓣失活風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。另外，ALB 對(duì)維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、維持血漿膠體滲透壓的恒定有很重要的作用，而ALB 低表達(dá)患者血管內(nèi)ALB 含量通常不足，會(huì)引起血漿膠體滲透壓降低、組織液滲漏，易引起術(shù)后感染，增加皮瓣失活風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，建議臨床醫(yī)務(wù)工作者積極檢測(cè)手外傷軟組織缺損患者的ALB 水平。對(duì)于ALB 低表達(dá)的患者，可叮囑食用高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食，并酌情使用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物。此外，ALB 水平下降，可引起血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致FIB 水平升高，血液處于高凝狀態(tài)，而血液高凝狀態(tài)會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，臨床還需對(duì)患者的FIB 水平進(jìn)行檢測(cè)，必要時(shí)給予抗凝藥物治療。

綜上所述，術(shù)前ALB、FIB 表達(dá)與手外傷軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)后皮瓣失活有關(guān)，臨床可據(jù)此提出針對(duì)性干預(yù)方案提高皮瓣成活率。