周峰

（南陽(yáng)市中醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 南陽(yáng) 473000）

腎移植是目前治療慢性腎衰竭（CRF）最佳治療方法，成功的患者可以恢復(fù)正常的腎功能，但由于腎源稀缺、配型不成功、患者的綜合狀況差、經(jīng)濟(jì)條件不允許等原因，多數(shù)要在腎移植前選擇血液透析治療進(jìn)行過(guò)渡[1]。

臨床發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分血液透析患者透析期間并發(fā)腹主動(dòng)脈鈣化，一般是在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上腹主動(dòng)脈壁出現(xiàn)鈣鹽沉積，這可導(dǎo)致血管鈣化相關(guān)的心血管不良事件發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[2]。因此，探尋與CRF 行血液透析患者并發(fā)腹主動(dòng)脈鈣化的有關(guān)指標(biāo)，以便預(yù)防治療和護(hù)理措施的執(zhí)行，改善患者預(yù)后。有研究指出，炎癥免疫及患者自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生存在密切關(guān)系[3]。

血小板分布寬度（PDW）是反映血液內(nèi)血小板容積變異的參數(shù)，不僅在血栓形成過(guò)程中扮演重要角色，同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體炎癥、動(dòng)脈硬化分環(huán)境產(chǎn)生諸多影響[4]。白蛋白（ALB）是人體血漿中主要的蛋白質(zhì)，對(duì)維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)與滲透壓具有重要意義，其水平異常降低會(huì)導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率、病死率增高[5]。

為進(jìn)一步豐富PDW、ALB 在CRF 行血液透析患者并發(fā)腹主動(dòng)脈鈣化的預(yù)測(cè)評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，本研究納入130 例CRF 行血液透析患者為研究對(duì)象，旨在探究行血液透析治療CRF 患者PDW、血清ALB水平對(duì)其腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生的影響。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性研究方法，經(jīng)南陽(yáng)市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，納入2020 年1 月至2021 年10 月南陽(yáng)市中醫(yī)院130 例行血液透析治療的CRF 患者為研究對(duì)象，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中CRF 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查證實(shí)；首次接受血液透析治療，年齡介于18 歲至75 之間；患者接受常規(guī)門診隨訪并同意定期至醫(yī)院進(jìn)行檢查；患者神志清晰，依從性良好，可配合本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或全身傳染性疾病；伴有急性并發(fā)癥，如腹膜炎、急性心肌梗死；血液透析治療前伴腹主動(dòng)脈鈣化；同時(shí)進(jìn)行腹膜透析；近6 m內(nèi)有激素或免疫抑制劑使用史；近1 m 內(nèi)有手術(shù)或創(chuàng)傷史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意繼續(xù)配合試驗(yàn)或因各種原因無(wú)法繼續(xù)試驗(yàn)、中途退出；進(jìn)行血液透析少于12 m。

1.2 方法

1.2.1 CRF 行血液透析患者并發(fā)腹主動(dòng)脈鈣化判定

所有CRF 行血液透析患者接受12 m 隨訪，患者每3 月至醫(yī)院進(jìn)行1 次復(fù)診。使用64 排螺旋CT 儀[西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，型號(hào)Brilliance nanoCT（64 slice）]對(duì)患者腹主動(dòng)脈進(jìn)行檢查，當(dāng)CT 檢查患者腹主動(dòng)脈走行區(qū)出現(xiàn)體積＞1 mm3，密度＞130 HU 的高密度影，則判定患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化[7]。將隨訪期間發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的患者納入發(fā)生組，將未發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的患者納入未發(fā)生組。

1.2.2 患者PDW、血清ALB 水平檢測(cè)

于患者血液透析采血前，另采集患者空腹外周肘靜脈血備用，使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（深圳市帝邁生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：DH71CRP）測(cè)定PDW；以4000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑15.0 cm，分離血清，以免疫比濁法檢測(cè)患者血清ALB 水平。試劑盒購(gòu)自北京百萊博科技有限公司，具體操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.3 一般基線資料收集

設(shè)計(jì)患者基線資料調(diào)查表，主要內(nèi)部包括：年齡、性別（男、女）、居住地（城市、農(nóng)村）、受教育程度（初中及以下、中專/高中及以上）、[高血壓（是、否，收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg）、糖尿?。ㄊ恰⒎?，空腹血糖≥7.0 mmol·L-1或口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)2 h 血糖≥11.1mmol·L-1）]、肥胖（是、否，體重指數(shù)≥28.0 kg·m-2）、吸煙史（有、無(wú)）、酗酒史（有、無(wú)）、醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)分[（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS），采用HADS 量表評(píng)估患者焦慮抑郁狀態(tài)（Cronbach's α 為0.786），共14 個(gè)條目，包括焦慮評(píng)定（7 個(gè)條目），抑郁評(píng)定（7 個(gè)條目），采用四級(jí)評(píng)分（0-3 分），總分范圍均為0-42 分，得分越高表明患者負(fù)性情緒越重[8]、CRF 病程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±SD 表示，采用t 檢驗(yàn)；以%和n 表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)CRF 行血液透析患者并發(fā)腹主動(dòng)脈鈣化的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，得到曲線下面積（Area under the curve，AUC），分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)CRF 行血液透析患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC＜0.5表示無(wú)價(jià)值，0.5≤AUC＜0.7 預(yù)測(cè)價(jià)值較低，0.7≤AUC＜0.9 預(yù)測(cè)價(jià)值中等，AUC≥0.9 預(yù)測(cè)價(jià)值高。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRF 行血液透析患者腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生情況

隨訪12 m 期間，130 例患者中有3 例退出，完成隨訪工作127 例，末次隨訪截止時(shí)間至2022 年10月，中位隨訪時(shí)間8.00（4.00，12.00）m。127 例CRF行血液透析患者中發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化41 例，占比32.28%（41/127），未發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化86 例，占比67.72%（86/127）。

2.2 兩組一般基線資料、PDW、血清ALB 水平

發(fā)生組治療前PDW 水平高于未發(fā)生組，血清ALB 水平低于未發(fā)生組（P＜0.05）；發(fā)生組高血壓、肥胖例數(shù)占比高于未發(fā)生組（P＜0.05）；組間其他基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般基線資料、PDW、血清ALB 水平比較（±SD 或 n（%））

表1 兩組一般基線資料、PDW、血清ALB 水平比較（±SD 或 n（%））

2.3 CRF 行血液透析患者并發(fā)腹主動(dòng)脈鈣化的影響因素的Logistic 回歸分析

以CRF 行血液透析患者腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將表1 中初步比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療前PDW 水平高、合并高血壓、肥胖是CRF 行血液透析患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），治療前血清ALB 水平高是CRF 行血液透析患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的保護(hù)因素（OR＜1，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 CRF 行血液透析患者并發(fā)腹主動(dòng)脈鈣化的影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 PDW、血清ALB 對(duì)CRF 行血液透析患者并發(fā)腹主動(dòng)脈鈣化的預(yù)測(cè)價(jià)值

以CRF 行血液透析患者腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生情況作為狀態(tài)變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），納入PDW、血清ALB 作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線（見(jiàn)圖1），結(jié)果顯示，PDW、血清ALB 及聯(lián)合預(yù)測(cè)CRF 行血液透析患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的AUC 均≥0.07，其中聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值最高，當(dāng)各指標(biāo)取最佳閾值時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)表3。

圖1 PDW、血清ALB 及聯(lián)合對(duì)CRF 行血液透析患者并發(fā)腹主動(dòng)脈鈣化的預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 曲線

表3 PDW、血清ALB 對(duì)CRF 行血液透析患者并發(fā)腹主動(dòng)脈鈣化的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)，CRF 患者行血液透析期間并發(fā)腹主動(dòng)脈鈣化的情況比較常見(jiàn)，可造成患者血管硬度明顯增加、血管彈性明顯降低，增大患者心血管疾病發(fā)生率、病死率。早發(fā)現(xiàn)干預(yù)對(duì)CRF 行血液透析患者十分必要。

有研究指出，血小板在血栓形成過(guò)程中扮演重要角色，其中PDW 被證實(shí)與動(dòng)脈硬化、冠脈狹窄程度存在緊密聯(lián)系，可影響人體免疫炎癥、脂質(zhì)代謝進(jìn)程[9]。ALB 是肝臟合成的一種蛋白質(zhì)，被證實(shí)具有抗氧化、抗炎作用，與心血管疾病患者預(yù)后不良關(guān)系密切[10]。本研究結(jié)果經(jīng)Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，治療前PDW 水平高、血清ALB 水平低是CRF 行血液透析患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的影響因素。分析其作用機(jī)制：PDW 可反映血小板容積大小的離散度，其水平異常增高，表明患者血小板呈高度活化狀態(tài)，有較多大體積網(wǎng)狀血小板產(chǎn)生，進(jìn)而可誘導(dǎo)細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子產(chǎn)生從而增強(qiáng)巨噬細(xì)胞白介素-6 型號(hào)通路的促炎作用，促使單核細(xì)胞在腹主動(dòng)脈斑塊處募集，進(jìn)而加速動(dòng)脈硬化的形成，為鈣鹽沉積于腹主動(dòng)脈壁及腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生提供有利條件[11]。ALB 反映是CRF 患者蛋白能量消耗的重要指標(biāo)，且可調(diào)節(jié)局部及全身炎癥反應(yīng)，在細(xì)胞外抗氧化防御中具有重要地位；其水平異常降低提示患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度重，可引起營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈硬化造成機(jī)體抑制血小板活化和凝集功能受損，增加血液黏度并破壞血管內(nèi)皮功能，繼而促使患者腹動(dòng)脈硬化程度加重，鈣鹽沉積于腹主動(dòng)脈壁速率加快，最終造成腹主動(dòng)脈鈣化[12]。

為進(jìn)一步明確PDW、血清ALB 對(duì)CRF 行血液透析患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究對(duì)其繪制了ROC 曲線圖，結(jié)果顯示，PDW、血清ALB 及聯(lián)合預(yù)測(cè)CRF 行血液透析患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的AUC 均≥0.07，其中聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值最高。建議在CRF患者血液透析前檢測(cè)PDW、血清ALB 水平，預(yù)測(cè)患者腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，治療前PDW 水平高、血清ALB 水平低是CRF 行血液透析患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的影響因素，臨床可聯(lián)合檢測(cè)二者水平可預(yù)測(cè)評(píng)估患者腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。