朱云 劉芳 郭艷娟 肖月 趙德友 楊慧亮

高血壓是目前臨床公認(rèn)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一,據(jù)統(tǒng)計(jì)2025年全球范圍內(nèi)將有29%的成年高血壓患者[1]。藥物作為高血壓的首選治療手段,可有效控制患者血壓水平、預(yù)防高血壓并發(fā)癥的發(fā)生[2]。有研究指出高血壓藥物的治療效果,除諸多客觀因素之外,與患者的日常自我管理情況其密切相關(guān),自我管理水平高的患者可更好的控制病情進(jìn)展[3]。認(rèn)知干預(yù)是臨床護(hù)理工作中應(yīng)用于加強(qiáng)患者自我管理能力的傳統(tǒng)手段,但常規(guī)干預(yù)方案多強(qiáng)調(diào)患者被動(dòng)接受,患者自主性和主觀能動(dòng)性較差,難以促使患者自主進(jìn)行健康行為轉(zhuǎn)化[4]。計(jì)劃行為理論一種將信念與行為聯(lián)系起來(lái)的心理學(xué)理論,該理論認(rèn)為態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制3個(gè)核心要素共同塑造了個(gè)體行為意圖,個(gè)體行為意圖決定了個(gè)體行為的實(shí)施[5]。目前,臨床已開(kāi)展將計(jì)劃行為理論與運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌的相關(guān)研究,結(jié)果證實(shí)可有效加強(qiáng)患者自我效能[6]?；诖?本研究即對(duì)高血壓3級(jí)患者進(jìn)行計(jì)劃行為理論指導(dǎo)下的認(rèn)知干預(yù),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選擇2021年9月至2022年12月首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院診治的高血壓3級(jí)患者116例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組58例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。2組一般資料(性別、年齡、體重指數(shù)、病程)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=58

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[7]中相關(guān)內(nèi)容,均為3級(jí)高血壓;②意識(shí)清晰,具備配合研究完成的能力;③患者自愿參與研究且已簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓;②心、肝、腎等臟器功能不全;③合并惡性腫瘤;④伴精神障礙、心理疾病;⑤視力、聽(tīng)力等感官障礙;⑥失訪者;⑦伴感染性、傳染性疾病。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)認(rèn)知干預(yù)：①醫(yī)務(wù)人員采用發(fā)放手冊(cè)、播放視頻等方式加強(qiáng)患者對(duì)疾病及其治療等相關(guān)知識(shí)的健康宣教;②指導(dǎo)和叮囑患者飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥等日常行為規(guī)范;③以口頭安撫的方式對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理,幫助患者解決心理問(wèn)題、改善其情緒;④延續(xù)護(hù)理：定期隨訪,隨訪內(nèi)容為癥狀評(píng)估、生活指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等,若患者異常不適情況則囑其返院復(fù)查。隨訪方式為電話隨訪、門診復(fù)查等,隨訪頻率1次/月。

1.3.2 觀察組實(shí)施計(jì)劃行為理論指導(dǎo)下的認(rèn)知干預(yù)：①組間干預(yù)小組：小組成員包括1名副主任醫(yī)師、1名主管護(hù)師和若干名護(hù)理人員,其中副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)提供技術(shù)支持和指導(dǎo),主管護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)分配和把控工作內(nèi)容,護(hù)理人員則主要負(fù)責(zé)干預(yù)方案的具體實(shí)施。②入院后,醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者進(jìn)行交流溝通,評(píng)估患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平,包含疾病誘發(fā)因素、治療知識(shí)、預(yù)防保健等,護(hù)理人員按照患者實(shí)際認(rèn)知程度,共同制定干預(yù)方案。具體干預(yù)方案：a 主觀規(guī)范：在院期間：全面了解患者病情,為患者講解高血壓發(fā)病原因、誘發(fā)因素及日常管理措施等;邀請(qǐng)專家開(kāi)展知識(shí)講座,鼓勵(lì)患者及其家屬共同參與,講座內(nèi)容主要展示高血壓實(shí)例PPT(配以文字和圖片等),使患者能夠更加直觀感受疾病帶來(lái)的危害和不良影響;護(hù)理人員可為患者推薦相關(guān)網(wǎng)站及書籍,并鼓勵(lì)患者之間相互分享心得、交流疾病認(rèn)知,使患者認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)自我管理能夠帶來(lái)的諸多益處和滿足感。出院后：每15天進(jìn)行1次電話隨訪,每月門診復(fù)查1次,加強(qiáng)知識(shí)宣教。b 行為態(tài)度：在院期間：向患者分享典型案例,講解治療依從性的好處和不依從帶來(lái)的不良后果,講解不健康行為與高血壓的關(guān)系,強(qiáng)化患者健康意識(shí),增強(qiáng)其管理信念,自主進(jìn)行健康行為轉(zhuǎn)變;通過(guò)以往高血壓隨意停藥等原因所導(dǎo)致的疾病惡化以及偏癱等患者典型案例,使患者主觀意識(shí)到規(guī)范治療的重要性;叮囑患者家屬與患者共同參與日常管理和干預(yù)中,加強(qiáng)患者家屬的疾病認(rèn)知水平,尤其指導(dǎo)患者家屬如何幫助患者處理突發(fā)狀況,使患者感受到他人對(duì)其的支持。出院后：建立微信公眾平臺(tái),患者可利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)表疑慮,定期舉辦答疑活動(dòng),患者可在平臺(tái)內(nèi)積極討論?；颊呖蓮钠脚_(tái)內(nèi)自主獲取生活技巧、飲食方式及用藥指導(dǎo)等學(xué)習(xí)資料;指導(dǎo)患者如何利用平臺(tái)記錄日常管理日記。c 感知行為控制：在院期間：知識(shí)講座結(jié)束后,可組織和鼓勵(lì)患者及其家屬發(fā)表自身的疑問(wèn)和擔(dān)憂,并共同進(jìn)行討論分析,明確疾病控制過(guò)程中的高風(fēng)險(xiǎn)因素;為患者講解日常生活中所需的注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者日常健康行為,自主管理其飲食、服藥及血壓等情況,建立患者自我日常管理的自信心。出院后：采用電話隨訪方式監(jiān)督患者日常健康行為及用藥情況,使其感受到來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的支持;利用微信公眾平臺(tái)不定時(shí)推送高血壓相關(guān)知識(shí);護(hù)理人員查閱和叮囑患者持續(xù)性采用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)方式記錄日常管理日記。2組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血壓測(cè)量和血壓控制達(dá)標(biāo)情況：干預(yù)3個(gè)月時(shí),參照《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》中內(nèi)容,血壓控制達(dá)標(biāo)為同時(shí)滿足收縮壓<140 mm Hg及舒張壓<90 mm Hg。連續(xù)監(jiān)測(cè)3 d,血壓控制均達(dá)標(biāo)則計(jì)為1例。

1.4.2 高血壓治療態(tài)度與信念：干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月時(shí),采用高血壓治療態(tài)度與信念評(píng)價(jià)量表[8]評(píng)估,該量表Cronbach’ s α系數(shù)為0.834,包含堅(jiān)持治療態(tài)度與信念(4個(gè)條目)、服藥治療態(tài)度與信念(7個(gè)條目)、治療性生活方式態(tài)度與信念(7個(gè)條目)、持續(xù)治療困擾和顧慮(3個(gè)條目)4個(gè)維度,共21個(gè)條目,計(jì)分1～5分,總分21～105分,分值越高表示患者治療態(tài)度與信念越好。

1.4.3 自我管理能力：干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月時(shí),采用高血壓患者自我管理行為評(píng)估問(wèn)卷[9]評(píng)估,Cronbach’s α系數(shù)為0.914,包含用藥管理(4個(gè)條目)、飲食管理(10個(gè)條目)、休息與工作管理(5個(gè)條目)、情緒管理(7個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)管理(3個(gè)條目)和監(jiān)測(cè)管理(4個(gè)條目)6個(gè)維度,共33個(gè)條目,計(jì)分1～5分,總分33～165分,分值越高表示患者自我管理能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血壓測(cè)量和血壓控制達(dá)標(biāo)情況比較 干預(yù)3個(gè)月時(shí),觀察組收縮壓下降值[(14.36±5.17)mm Hg]、舒張壓下降值[(10.24±4.16)mmHg]和血壓控制達(dá)標(biāo)率(89.66%)均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血壓測(cè)量和血壓控制達(dá)標(biāo)情況比較 n=58

2.2 2組患者高血壓治療態(tài)度與信念 干預(yù)3個(gè)月時(shí),2組高血壓治療態(tài)度與信念各維度及總分均較干預(yù)前升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者高血壓治療態(tài)度與信念比較 n=58,分,

2.3 2組患者自我管理能力比較 干預(yù)3個(gè)月時(shí),2組自我管理能力各維度及總分均較干預(yù)前升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者自我管理能力比較 n=58,分,

3 討論

相關(guān)指南指出,成年高血壓患者的疾病知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%,所有高血壓患者均需要進(jìn)行自我管理,自我管理是高血壓長(zhǎng)期治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)[10]。但臨床實(shí)踐證明慢性疾病的常規(guī)自我管理方案不具有持續(xù)性,伴隨病情時(shí)間延長(zhǎng),疾病相關(guān)認(rèn)知極易遺忘,醫(yī)囑重視程度下降,導(dǎo)致自我管理行為和意識(shí)減少,疾病控制不佳[11]。

計(jì)劃行為理論是社會(huì)心理學(xué)領(lǐng)域制定行為意向與行為關(guān)系的理論模型,該模型中指出個(gè)體的行為會(huì)受到意向與行為間的互動(dòng)所影響,個(gè)體會(huì)根據(jù)自身計(jì)劃和意向決定是否采取行動(dòng)[12]。有研究指出,行為意圖是指影響個(gè)體行為的動(dòng)機(jī)因素,表明個(gè)體愿意嘗試某種行為,并為之付出努力的程度,行為意向越強(qiáng),采取行動(dòng)的可能性越大[13]。本研究中,觀察組接受計(jì)劃行為理論的認(rèn)知干預(yù)后,血壓控制達(dá)標(biāo)率更高,說(shuō)明高血壓3級(jí)患者接受計(jì)劃行為理論指導(dǎo)下的認(rèn)知干預(yù)可更好的控制疾病進(jìn)展,維持血壓水平在良好范圍內(nèi)。在既往研究中,計(jì)劃行為理論主要被應(yīng)用于鍛煉、飲食和戒煙等行為管理、行為干預(yù)的健康教育中,且結(jié)果證實(shí)該理論對(duì)于個(gè)體行為的改善具有較大的影響[14]。本研究中計(jì)劃行為理論指導(dǎo)下的認(rèn)知干預(yù)強(qiáng)調(diào)提高患者疾病相關(guān)認(rèn)知水平,將疾病治療、自我管理等內(nèi)容與教育講座相結(jié)合,患者在院和院外期間均可獲取高血壓相關(guān)教育,充分認(rèn)識(shí)高血壓發(fā)病機(jī)制、危害及預(yù)后等,促使患者自我管理意識(shí)、行為的提高和改善,減少不良行為對(duì)疾病控制的影響[15]。此外,本研究中還采用了建立微信公眾平臺(tái)的方式,督促患者每日記錄健康日志報(bào)告,督促并鼓勵(lì)患者自我管理,從而更好的控制血壓水平[16]。總而言之,計(jì)劃行為理論指導(dǎo)下的認(rèn)知干預(yù)更有利于高血壓3級(jí)患者血壓控制,降低血壓波動(dòng)帶來(lái)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),提高生存質(zhì)量。

本研究中,觀察組接受計(jì)劃行為理論指導(dǎo)下的長(zhǎng)期認(rèn)知干預(yù)后,疾病治療態(tài)度和信念、自我管理能力得到明顯提高,說(shuō)明計(jì)劃行為理論指導(dǎo)下的認(rèn)知干預(yù)可更好的加強(qiáng)高血壓3級(jí)患者堅(jiān)持治療的態(tài)度和信念以及自我管理行為。分析原因在于,計(jì)劃行為理論指導(dǎo)下的認(rèn)知干預(yù)可更好的確保高血壓3級(jí)患者接受疾病認(rèn)知的全面性和權(quán)威性,填補(bǔ)患者在規(guī)范用藥、自我血壓監(jiān)測(cè)、飲食和運(yùn)動(dòng)等綜合管理各個(gè)方面的知識(shí)盲區(qū),更好的促使患者相信高血壓越早治療控制效果越好、知曉血壓控制的目標(biāo)值且清楚了解高血壓需要長(zhǎng)時(shí)間甚至終身服藥,消除患者認(rèn)為血壓正常即可隨意停藥的錯(cuò)誤觀念,并知曉隨意停藥可能帶來(lái)的并發(fā)癥危害,同時(shí)也了解健康飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性[17-18]。此外,本研究中建立的微信公眾平臺(tái)還會(huì)不定時(shí)推送高血壓防控知識(shí),也會(huì)不定期舉辦答疑解惑等活動(dòng)且會(huì)分享以往未規(guī)范自我管理所導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果的案例,進(jìn)一步加強(qiáng)患者對(duì)規(guī)范管理的重視度和信念[19]。

綜上所述,計(jì)劃行為理論指導(dǎo)下的認(rèn)知干預(yù)可更加有效加強(qiáng)高血壓3級(jí)患者的治療態(tài)度和信念和自我管理能力,提高血壓控制達(dá)標(biāo)率,從而提高患者生存質(zhì)量。但本研究仍有不足,如樣本量不足、研究對(duì)象來(lái)源單一等均可能造成結(jié)果偏倚,未來(lái)研究還需擴(kuò)大樣本量和來(lái)源,增加樣本代表性,為后續(xù)相關(guān)研究提供有力依據(jù)。