宋生琴 余順祖

急性高原病(acute mountain sickness,AMS)是指未經(jīng)習(xí)服的平原世居人群,短時(shí)間內(nèi)暴露于3 000 m以上高海拔地區(qū)后,出現(xiàn)以頭痛、疲乏、失眠等主要表現(xiàn)的一系列綜合征[1]。近年來(lái),隨著旅游和商業(yè)等發(fā)展,內(nèi)地往來(lái)于高原的人群明顯增多,非高原人群可迅速抵達(dá)高海拔地區(qū),導(dǎo)致AMS發(fā)病率顯著上升[2]。調(diào)查顯示,超過(guò)65%的AMS患者有不同程度的疲乏癥狀,可導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多器官功能減退,嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[3]。疲乏是AMS最典型的癥狀之一,高原上如果長(zhǎng)期處于疲乏狀態(tài),可造成機(jī)體喪失對(duì)高原的習(xí)服適應(yīng),進(jìn)一步加重多器官功能衰退程度[4]。研究表明,疲乏水平可隨時(shí)間進(jìn)展出現(xiàn)加重或減輕等改變,但是僅觀察了群體層面的變化,忽略個(gè)體間的差異[5]。國(guó)外研究證實(shí),個(gè)體生理健康軌跡在不同人群中存在明顯差異,即異質(zhì)化軌跡,臨床上需要根據(jù)患者的異質(zhì)化軌跡實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)[6]。潛類別增長(zhǎng)模型(latent class growth model,LCGM)是一種用于分析群體變化趨勢(shì)同時(shí)考慮個(gè)體間差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,可識(shí)別不同類別的發(fā)展趨勢(shì)和異質(zhì)性[7,8]。本研究追蹤調(diào)查AMS患者1周內(nèi)的疲乏水平,利用LCGM分析患者疲乏軌跡及影響因素,旨在為AMS患者疲乏的個(gè)體化護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法,選取2022年1月至2023年1月青海大學(xué)附屬醫(yī)院就診的AMS患者作為研究對(duì)象。根據(jù)樣本量粗略估算法[9],樣本量為問(wèn)卷量表?xiàng)l目的5～10倍。本研究以疲乏自評(píng)量表作為主要調(diào)查問(wèn)卷,包括22個(gè)條目,加上15%脫落率,所需樣本量為127～253例。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,初步確定樣本量為150例。本研究取得青海大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②符合AMS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];③患者常年居住于平原地區(qū)(海拔≤500 m);④意識(shí)清晰,有正常語(yǔ)言表達(dá)和溝通能力;⑤患者自愿參加本次調(diào)查,并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器功能障礙;②視聽(tīng)障礙;③精神疾患或神經(jīng)系統(tǒng)疾病;④近6個(gè)月內(nèi)有高原暴露史。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)柧硖顚懖缓细窕螂S訪7 d內(nèi)失訪。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料信息表：由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì),包括性別、年齡、體重指數(shù)、民族、吸煙史、飲酒史、是否從事體力勞動(dòng)、進(jìn)入高原交通工具、入組時(shí)生命體征(心率、血壓、血氧飽和度)等。

1.3.2 疲乏自評(píng)量表：疲乏自評(píng)量表(Fatigue self-assessment scale,FSAS)由王天芳等[10]編制,包括軀體疲乏、精神疲乏、疲乏后果等3個(gè)維度,共22個(gè)條目。每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分,0～4分代表“無(wú)或偶有”、“少部分時(shí)間有”、“一半時(shí)間有”、“大部分時(shí)間有”“幾乎所有時(shí)間有”。FSAS總分0～88分,得分越高代表疲乏越重。本研究FSAS的Cronbach’ s α系數(shù)為0.847,內(nèi)容效度指數(shù)為0.905。

1.3.3 焦慮自評(píng)量表：焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale, SAS)由Olatunji等[11]修訂,共20個(gè)條目。每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分,1～4分代表“沒(méi)有或很少時(shí)間有”、“有時(shí)有”、“大部分時(shí)間有”、“絕大部分或全部時(shí)間有”?？偡譃楦鳁l目得分之和再乘以1.25,范圍為0～100分,得分越高代表焦慮越嚴(yán)重。本研究SAS的Cronbach’s α系數(shù)為0.931。

1.3.4 阿森斯失眠量表：阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS)由Soldatos等[12]編制,共8個(gè)條目。每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分,0～3分代表“沒(méi)有問(wèn)題”、“輕微”、“明顯”、“顯著或基本沒(méi)睡”。 AIS總分0～24分,得分越高代表失眠癥狀越嚴(yán)重。本研究AIS的Cronbach’s α系數(shù)為0.758。

1.3.5 愛(ài)普沃斯困倦量表：愛(ài)普沃斯困倦量表(Epworth sleepiness scale,ESS)由Johns等[13]編制,共8個(gè)條目。每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分,0～3分代表“從不打瞌睡”、“輕度可能打瞌睡”、“中度可能打瞌睡”、“很可能打瞌睡”。 ESS總分0～24分,得分越高代表困倦癥狀越嚴(yán)重。本研究ESS的Cronbach’s α系數(shù)為0.849。

1.4 資料收集與質(zhì)量控制 AMS相關(guān)指南指出,AMS疲乏癥狀主要發(fā)生于高原暴露7 d內(nèi)[14]。本研究為縱向研究,分別于高原暴露24 h內(nèi)、第3、5、7天收集數(shù)據(jù)。首次調(diào)查前,向患者介紹本次研究目的及意義,取得患者配合后向其發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者填寫問(wèn)卷,當(dāng)場(chǎng)回收并檢查填寫情況,如有缺項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)齊。高原暴露第3、5、7 d,通過(guò)微信、電話等進(jìn)行隨訪,利用問(wèn)卷星等繼續(xù)跟蹤調(diào)查疲乏程度。調(diào)查結(jié)束后,數(shù)據(jù)由雙人核對(duì)錄入電腦。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 初步納入的150例AMS患者,隨訪期間退出3例,失訪3例,問(wèn)卷不合格1例,最終143例患者完成4次調(diào)查。其中,男81例,女62例;年齡20～57歲,平均(38.76±9.64)歲;體重指數(shù)19～25 kg/m2,平均(21.82±1.82)kg/m2;進(jìn)入高原交通工具：飛機(jī)37例(25.9%),火車68例(47.5%),其他38例(26.6%)。

2.2 AMS患者疲乏軌跡潛在類別選擇 第5個(gè)模型LMR、BLRT的P值均>0.05,表明從第5個(gè)模型開始,擬合度變差,因此排除5個(gè)及以上類別模型。第3個(gè)模型,AIC、BIC、aBIC最小,且Entropy達(dá)0.923,該模型的擬合最佳,分類最精準(zhǔn)。因此本研究將AMS患者疲乏軌跡確定為3個(gè)潛在類別。見(jiàn)表1。

表1 AMS患者疲乏軌跡潛在類別的擬合指標(biāo) n=143

2.3 AMS患者疲乏軌跡類別命名 類別1：在高原暴露24 h內(nèi)表現(xiàn)出中等疲乏水平,且在隨訪期間一直保持在中等以上水平,將其命名為“持續(xù)疲乏組”,共61例(42.7%)。類別2：在高原暴露24 h內(nèi)疲乏水平偏高,但隨訪過(guò)程中不斷降低,將其命名為“疲乏緩解組”,共37例(25.9%)。類別3：在高原暴露24 h內(nèi)疲乏水平偏低,后續(xù)隨訪中逐漸加重,將其命名為“疲乏加重組”,共45例(31.4%)。見(jiàn)圖1。

圖1 AMS患者疲乏潛在類別軌跡圖

2.4 AMS患者疲乏軌跡潛在類別的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,AMS患者疲乏軌跡的3個(gè)潛在類別在體重指數(shù)、是否從事體力勞動(dòng)、焦慮自評(píng)量表得分、阿森斯失眠量表得分、愛(ài)普沃斯困倦量表得分等指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 AMS患者疲乏軌跡潛在類別的單因素分析

2.5 AMS患者疲乏軌跡潛在類別的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量和協(xié)變量,以潛在類別作為因變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析。選擇疲乏加重組(類別3)作為參考類別,結(jié)果顯示,相對(duì)于疲乏加重組,持續(xù)疲乏組的影響因素有焦慮和失眠得分(P<0.05);疲乏緩解組的影響因素分別為體力勞動(dòng)、焦慮、失眠和困倦得分(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 AMS患者疲乏軌跡潛在類別的多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究通過(guò)LCGM識(shí)別出3種AMS患者疲乏軌跡的潛在類別,即持續(xù)疲乏組、疲乏緩解組和疲乏加重組,表明AMS患者疲乏程度的變化存在異質(zhì)性。本研究中,持續(xù)疲乏組占42.7%,占比最高,說(shuō)明大多數(shù)患者發(fā)生AMS后,疲乏狀態(tài)會(huì)持續(xù)存在。提示進(jìn)入高海拔地區(qū)的平原世居人群在高原初期應(yīng)減少活動(dòng)、降低氧耗，以減輕疲乏癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)疲乏緩解組占25.9%,提示小部分AMS患者疲乏程度會(huì)逐漸減輕。普通人群進(jìn)入高原后,會(huì)在神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下發(fā)生代償性改變,以適應(yīng)高原環(huán)境,張建起等[15]報(bào)道稱,普通人群進(jìn)入高原后,會(huì)在低氧環(huán)境下產(chǎn)生代償性改變,以適應(yīng)高原環(huán)境,隨著快速習(xí)服和適應(yīng)性鍛煉,患者疲乏癥狀會(huì)得到明顯改善。但是本研究也發(fā)現(xiàn),31.4%的患者屬于疲乏加重組?？赡苁且?yàn)檫@部分患者機(jī)體失去了對(duì)高原的習(xí)服,造成高原反應(yīng)和疲乏延遷不愈。由上述結(jié)論可知,臨床上需要這對(duì)AMS患者疲乏軌跡制訂個(gè)體化護(hù)理措施,以促進(jìn)患者盡早適應(yīng)高原環(huán)境,降低疲乏癥狀。

本研究結(jié)果顯示,相對(duì)于疲乏加重組,從事體力勞動(dòng)是疲乏緩解組的保護(hù)因素,焦慮、失眠、困倦是疲乏緩解的危險(xiǎn)因素。推測(cè)可能原因如下：(1)體力勞動(dòng)。長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng),可通過(guò)交感神經(jīng)興奮性產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),避免機(jī)體受到缺氧等有害應(yīng)激源的傷害。此外,長(zhǎng)期活動(dòng)還可增強(qiáng)機(jī)體抑制活性氧類物質(zhì)的能力,減少高原低氧對(duì)細(xì)胞膜脂質(zhì)的氧化損傷[16]。(2)焦慮：初次接觸高原的人群,容易出現(xiàn)焦慮心理,而焦慮可產(chǎn)生生理應(yīng)激反應(yīng),從而造成疲乏。丁金磊等[17]證實(shí),焦慮情緒可加重缺血缺氧狀態(tài),導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足,引起器官功能減退,這亦是疲乏產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)。因此,臨床上需要加強(qiáng)對(duì)AMS患者的心理疏導(dǎo),緩解患者焦慮等不良情緒,減輕疲乏狀態(tài)。(3)失眠和困倦。研究證實(shí),非高原人群通過(guò)空運(yùn)進(jìn)入海拔超過(guò)3 500 m的高原地區(qū),次日失眠發(fā)生率高達(dá)42.7%,而睡眠不足導(dǎo)致的直接結(jié)果就是日間困倦感[18]。因此,臨床護(hù)理還應(yīng)該關(guān)注AMS患者的睡眠問(wèn)題,提高患者睡眠質(zhì)量,減輕患者疲乏程度。

綜上所述,本研究通過(guò)追蹤調(diào)查AMS患者疲乏程度,識(shí)別出3種潛在類別,分別是持續(xù)疲乏組、疲乏緩解組和疲乏加重組,說(shuō)明AMS患者疲乏軌跡存在異質(zhì)性。相對(duì)于疲乏加重組,從事體力勞動(dòng)是疲乏緩解組的保護(hù)因素,焦慮、失眠、困倦是疲乏緩解的危險(xiǎn)因素。