張?jiān)葡?秦嶺 舒智宇

糖尿病作為不可治愈的慢性疾病,伴隨疾病的發(fā)展可誘發(fā)多種并發(fā)癥,視網(wǎng)膜病變則是常見的并發(fā)癥之一。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[1,2],糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率可達(dá)32.8%,已成為工作年齡人群視力喪失的主要原因。該病可分為增生型與非增生型,其中增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)相對嚴(yán)重,患者可出現(xiàn)眼底、視網(wǎng)膜、玻璃體出血,甚至失明。針對PDR患者,在積極控制血糖的同時(shí),需要盡早行激光、玻璃體切割等手術(shù)治療,以盡可能挽救僅存視力。全視網(wǎng)膜激光光凝(PRP)由于能夠破壞新生血管生成,降低視網(wǎng)膜耗氧量而阻止PDR進(jìn)展,故而成為目前臨床治療PDR的主要手段[3]。但據(jù)研究報(bào)道[4],常規(guī)的PRP術(shù)仍存在一定缺陷,或影響患者視網(wǎng)膜功能與結(jié)構(gòu),療效不夠穩(wěn)定?；诖?有研究對PRP進(jìn)行改良并取得較為理想效果。為進(jìn)一步探討新型PRP的治療效果,研究通過選取收治的76例PDR患者為對象,就常規(guī)PRP與新型PRP術(shù)展開對比探究并報(bào)道如下,以為臨床治療PDR提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年1月符合條件的76例PDR患者為研究對象,將其按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組,每組38例。對照組38例(49眼)男21例,女17例;年齡48～76歲,平均年齡(65.12±7.73)歲;糖尿病病程6～20年,平均(13.45±5.28)年。研究組38例(47眼),男22例,女16例;年齡46～78歲,平均年齡(65.85±7.82)歲;糖尿病病程5～22年,平均(14.08±5.31)年。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。選取患者經(jīng)治療前,其或其家屬對本次治療方案均知情并自愿同意,研究設(shè)計(jì)與實(shí)施滿足《赫爾辛基宣言》要求,并經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床查體表現(xiàn)為不同程度的視力下降、眼底出血等,空腹血糖≥6.1 mmol/L,經(jīng)眼底熒光血管造影、光學(xué)相干斷層掃描,符合《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》[5]中對PDR的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②未出現(xiàn)臨床意義的黃斑水腫;③血糖控制良好;④符合PRP手術(shù)治療適應(yīng)癥。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在眼部手術(shù)史;②伴有明顯白內(nèi)障、晶狀體渾濁、玻璃體積血、高度近視、青光眼等;③角膜炎、葡萄膜炎等嚴(yán)重眼前節(jié)疾病;④合并嚴(yán)重肝腎等臟器功能障礙與凝血功能障礙;⑤中途退出或同時(shí)參與其他研究。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：首先給予所有患者裸眼視力與矯正視力檢查,并行眼壓測量與經(jīng)眼底熒光血管造影、光學(xué)相干斷層掃描。在完善各項(xiàng)檢查后,以復(fù)方托吡卡胺滴眼液(遼寧億帆藥業(yè)有限公司)散瞳,1滴/次,每5分鐘 1次,共治療4次;同時(shí)給予鹽酸丙美卡因滴眼液(s.a.ALCON-COUVREURn.v)1～2滴(必要時(shí)可追加1滴)行表面麻醉,基于Goldmann三面鏡下,采用美國IRIDEX眼底激光治療儀IQ577型進(jìn)行PRP治療。

1.3.2 對照組：按照常規(guī)PRP進(jìn)行治療,即光凝范圍向后距視神經(jīng)盤1瞳距(PD),距離黃斑中心凹顳側(cè)2PD,上下以血管弓為界,向前則至赤道部,設(shè)置光斑參數(shù),直徑為 300 μm,能量180～260 mW,曝光時(shí)間0.1～0.2 s,光斑效果為Ⅲ級,每個(gè)光斑間隔1個(gè)光斑直徑,每次光凝點(diǎn)數(shù)控制在400個(gè)左右,總激光點(diǎn)數(shù)為1 600個(gè)左右。

1.3.3 觀察組：給予患者新型PRP治療,即在距黃斑中心凹500 μm處向外對黃斑行“C”形光凝,保留盤斑束,設(shè)置光斑參數(shù),直徑為100 μm,能量為120～200 mW,曝光時(shí)間為0.2～0.3 s,光斑效果為Ⅱ～Ⅲ級,同樣每個(gè)光斑間隔1個(gè)光斑直徑。在對眼底熒光血管造影顯示無灌注區(qū)域與新生血管區(qū)域?qū)嵤┕饽龝r(shí),適當(dāng)增加光斑能量,使之達(dá)到Ⅲ級光斑效果,同時(shí)縮小光斑間隔。在對遠(yuǎn)周邊視網(wǎng)膜實(shí)施光凝時(shí),指導(dǎo)患者通過轉(zhuǎn)動眼球、傾斜全視網(wǎng)膜鏡與調(diào)整裂隙燈關(guān)照方向,讓光凝范圍比傳統(tǒng)PRP往遠(yuǎn)周邊多2～3排光斑,使每次光斑點(diǎn)數(shù)達(dá)到500～600 個(gè),總數(shù)達(dá)到2 000～2 400個(gè)。沿患者視網(wǎng)膜顳下至鼻下、鼻上、顳上進(jìn)行光凝治療。2組均為1次/周,持續(xù)治療4次,且所有患者均為同一術(shù)者操作。

1.3.4 術(shù)后：用氯霉素滴眼液滴眼2次并指導(dǎo)患者閉眼休息2 min,在瞳孔逐漸恢復(fù)期間(術(shù)后6 h左右),叮囑其勿揉眼睛,盡量閉眼休息、避免劇烈運(yùn)動和打噴嚏、咳嗽、吸煙等。提前跟患者說明術(shù)后可出現(xiàn)一過性眼壓升高情況,并注意觀察視網(wǎng)膜與玻璃體潛在出血情況。指導(dǎo)患者在日常生活中積極控制血糖,并給予適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 測量治療前、治療后3個(gè)月患者視力、眼壓、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)：眼壓采用Schiotz 式眼壓計(jì)進(jìn)行檢查,連續(xù)測量3次取平均值;視力采用logMAR 視力表進(jìn)行測量,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)檢查最佳矯正視力;CMT則采用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)進(jìn)行測量。

1.4.2 治療前、治療后3個(gè)月,分別采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血5 mL,經(jīng)常規(guī)離心分離(3 000 r/min,分離15 min)后,獲得血清樣本后保存于-20℃冰箱中待檢,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法,對患者血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF) 和內(nèi)皮素-1(ET-1) 水平進(jìn)行檢測,試劑盒為通蔚試劑(上海)有限公司生產(chǎn),嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4.3 治療后3個(gè)月,評估治療效果[6]：視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫等癥狀消失,且視網(wǎng)膜灌注區(qū)與新生血管完全消退,為顯效;出血、水腫等癥狀明顯改善,新生血管基本消退或雖無明顯消退但無新生血管出現(xiàn),視力較之前提升或穩(wěn)定,為有效;如患者癥狀以及新生血管無明顯改變并出現(xiàn)新生血管,視力減退,為無效;總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組視力、眼壓、CMT水平比較 以患眼數(shù)計(jì)算,術(shù)前經(jīng)檢查,2組視力、眼壓、CMT水平相當(dāng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后觀察組視力水平較治療前升高,眼壓、CMT水平則較治療前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間比較,觀察組視力水平高于對照組(P<0.05),眼壓、CMT水平則低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組視力、眼壓、CMT水平比較

2.2 2組血清VEGF、ET-1水平比較 術(shù)前檢測,2組患者VEGF、ET-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月檢測,組內(nèi)VEGF、ET-1水平低于術(shù)前,組間比較,觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清VEGF、ET-1水平比較 n=38,

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 以患眼統(tǒng)計(jì),觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.64%,對照組為26.53%,組間比較,觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 眼(%)

2.4 2組臨床療效比較 以患眼數(shù)計(jì)算,經(jīng)評估與對比,觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 眼(%)

3 討論

PDR的發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)動態(tài)、復(fù)雜且緩慢的過程,代謝控制不足則是引起該病的主要因素[7]。而大部分PDR患者多因DR早期缺乏癥狀及眼底鏡下無異常改變,不能及時(shí)采取有效治療措施后惡化所致。新生血管是PDR的主要病理表現(xiàn),為此,臨床對于該病的治療,在積極控制血糖的同時(shí),原則在于抑制視網(wǎng)膜新生血管的形成。

抗vegf藥物是既往臨床針對PDR常用的一種治療方式[8-9],但大部分藥物治療的目的通常是使病情嚴(yán)重程度降低、視力改善,以提高手術(shù)的可控性和成功率。而在手術(shù)治療中,PRP手術(shù)因能夠阻斷新生血管形成逐漸成為臨床治療PDR的常用術(shù)式。PDR通過光凝固效應(yīng),視網(wǎng)膜光感受器復(fù)合體在效應(yīng)下受到破壞,使得視網(wǎng)膜耗氧量降低,繼而破壞新生血管,達(dá)到治療的效果。為進(jìn)一步優(yōu)化PRP的治療效果,有研究對PRP進(jìn)行了優(yōu)化,且經(jīng)改良后的PRP在PDR治療中,相較于傳統(tǒng)PRP治療,改良PRP能夠更好地促進(jìn)視網(wǎng)膜無灌注區(qū)與新生血管消退,具有良好的效果[10]?；谶M(jìn)一步證實(shí)新型PRP治療PDR效果,以為臨床治療提供參考的目的,本次研究對新型PRP與傳統(tǒng)PRP治療PDR展開對比,研究療效評估結(jié)果顯示,采用新型PRP術(shù)治療患者,臨床療效優(yōu)于常規(guī)PRP術(shù)治療;同時(shí)行新型PRP術(shù)治療患者,術(shù)后視力水平更高,眼壓與CMT水平則低于常規(guī)PDR治療。仍可說明新型PRP在PDR患者治療中,可進(jìn)一步改善患者視力,減輕黃斑水腫,提升臨床治療效果。這主要是因?yàn)?新型PDR對黃斑區(qū)采用“C”形光凝,能夠在該區(qū)域形成“堤壩”作用,以隔斷后極部視網(wǎng)膜使之處于相對獨(dú)立區(qū)域,能夠防止視網(wǎng)膜各層之間產(chǎn)生的滲液進(jìn)入黃斑無血管區(qū),抑制后極部視網(wǎng)膜新生血管的生成,在能夠改善黃斑水腫與視功能的同時(shí),后極部視網(wǎng)膜無灌溉部位的完全封閉,還可在一定程度上降低眼底滲血、出血、新生血管性青光眼等并發(fā)癥[11]。故而本次研究并發(fā)癥觀察可見,相較常規(guī)PRP治療,新型PRP治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。這除了新型PRP能隔斷后極部視網(wǎng)膜使之形成保護(hù)屏障之外,還與其在對視網(wǎng)膜無灌注與新生血管區(qū)域?qū)嵤┕饽龝r(shí),與常規(guī)PRP相比,其通過縮小光斑直徑并向周邊擴(kuò)大光凝范圍,使光凝能量增加,可避免重復(fù)激光[12]。新型PRP可進(jìn)一步改善PDR患者VEGF、ET-1水平,這也是臨床療效提升與術(shù)后并發(fā)癥降低的原因。VEGF作為促血管生成因子,能夠刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增值、誘導(dǎo)心血管形成;ET-1則具有強(qiáng)烈收縮血管、刺激血管平滑肌細(xì)胞增值的作用,并能誘導(dǎo)VEGF的表達(dá),在促進(jìn)新生血管的同時(shí),還可造成玻璃體積血、新生血管性青光眼等[13]。新型PRP術(shù)通過增加光凝強(qiáng)難度,能夠確保視網(wǎng)膜無灌注區(qū)與新生血管光凝更為充分;通過向周邊擴(kuò)大光凝范圍,則可更好地緩解視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài),促進(jìn)已形成的新生血管和無灌注區(qū)消退,并預(yù)防新生血管再生[14]。需要注意的是,在開展PRP手術(shù)過程中,術(shù)前需要做好患者心理與健康教育干預(yù),避免術(shù)中患者過度緊張而影響治療效果;術(shù)中需要幫助患者固定好體位并指導(dǎo)患者術(shù)中切勿隨意轉(zhuǎn)動眼球,避免影響手術(shù)效果;術(shù)后則需要做好日常生活、飲食方面的指導(dǎo),尤其是指導(dǎo)患者遵循醫(yī)囑積極控制血糖。

綜上所述,新型PRP手術(shù)在PDR治療中,在保護(hù)患者視力、改善黃斑水腫、提升臨床療效方面有明顯優(yōu)勢,且安全性較好,可在臨床推廣應(yīng)用。