陳亞文 董欣 禹玲

腦梗死是由于腦組織缺氧、缺血所致的一種神經(jīng)功能損傷疾病,而吞咽障礙是其常見并發(fā)癥之一,腦梗死患者發(fā)生吞咽障礙會(huì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入產(chǎn)生直接影響,從而造成營(yíng)養(yǎng)不良的問題,還會(huì)在進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳、返流、噎食等情況,導(dǎo)致吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)有所增加[1-2]。人體要完成吞咽動(dòng)作,主要是依靠面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)等共同配合而成,而腦梗死會(huì)損傷皮層功能及腦神經(jīng)功能,從而影響吞咽,造成吞咽障礙[3]。常規(guī)護(hù)理中對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能鍛煉雖然可以在一定程度上改善其吞咽功能,但是效果有限[4]。加上患者出院后,由于其及家屬缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)與技能,導(dǎo)致患者出院后的營(yíng)養(yǎng)需求無法獲得滿足,便會(huì)影響預(yù)后[5]。經(jīng)顱磁刺激是近年來興起的一種干預(yù)手段,其通過磁信號(hào)無衰減地穿過顱骨進(jìn)而對(duì)大腦產(chǎn)生刺激,從而幫助腦梗死患者恢復(fù)神經(jīng)功能[6]。腦梗死后患者進(jìn)食困難,容易造成營(yíng)養(yǎng)不足,對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)和生活狀態(tài)產(chǎn)生消極影響。基于此,本次研究對(duì)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合綜合營(yíng)養(yǎng)管理在腦梗死吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月至2021年9月于我院收治的82例腦梗死吞咽障礙患者為研究對(duì)象,按數(shù)表法將其分為對(duì)照組與觀察組,每組41例。對(duì)照組男25例,女16例;年齡56～77歲,平均年齡(64.48±5.02)歲;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分7～18分,平均(13.65±4.21)分;吞咽功能等級(jí)：3級(jí)8例,4級(jí)20例,5級(jí)13例。觀察組男24例,女17例;年齡57～77分,平均年齡(64.85±5.18)歲;NIHSS評(píng)分8～18分,平均(13.72±4.34)分;吞咽功能等級(jí)：3級(jí)9例,4級(jí)20例,5級(jí)12例。2組一般資料行比較無明顯差異(P>0.05)?；颊呔鶎?duì)本研究的目的、意義及風(fēng)險(xiǎn)等有所了解,且已簽署同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死;經(jīng)吞咽造影或纖維喉內(nèi)窺鏡檢查確診存在吞咽障礙且洼田飲水試驗(yàn)≥3 級(jí);生命體征平穩(wěn);臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神、意識(shí)障礙者;合并內(nèi)分泌代謝性疾病者;存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;合并顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤或其他惡性腫瘤者;對(duì)經(jīng)顱磁刺激存在禁忌證者。

1.3 方法 給予所有患者飲食、健康宣教、吞咽訓(xùn)練等常規(guī)護(hù)理,對(duì)照組僅行常規(guī)護(hù)理,觀察組則在此基礎(chǔ)上添加經(jīng)顱磁刺激、綜合營(yíng)養(yǎng)管理。

1.3.1 經(jīng)顱磁刺激：選擇英國(guó)Magstim神經(jīng)磁刺激器,患者取坐位,干預(yù)前先采用單脈沖磁刺激測(cè)定患者右手第一背側(cè)骨間肌肉的運(yùn)動(dòng)值,并將其作為靜息狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)閾值;在左側(cè)半球初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)在體表的投影位置放置線圈,根據(jù)運(yùn)動(dòng)閾值的測(cè)定結(jié)果,以患者能在肌電圖上記錄到50 μV的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的最小刺激強(qiáng)度為準(zhǔn);讓患者握住圓形線圈,對(duì)準(zhǔn)其頭顱中央前溝的運(yùn)動(dòng)前區(qū),將刺激強(qiáng)度設(shè)置為80%運(yùn)動(dòng)閾值,頻率為3.0 Hz,左右刺激交替進(jìn)行,2 s/次,間隔10 s后繼續(xù),每側(cè)各刺激10 min,共20 min,600個(gè)脈沖。

1.3.2 持續(xù)營(yíng)養(yǎng)管理：①營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：參考國(guó)際主流的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NR2002)全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況,結(jié)合既往病史、機(jī)體情況,制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)方案,保證飲食結(jié)構(gòu)的均衡。②個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持：正常進(jìn)食者,予經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持,取坐位,從健側(cè)進(jìn)食,緩慢、少量開始,將食物置于舌根下刺激吞咽反射,保證咽食完成后再做數(shù)次吞咽動(dòng)作,然后進(jìn)食第2口食物,在此過程中不與患者交談,避免引起食物反流;胃腸功能存在,無消化道潰瘍或出血者,予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN),參照Harris-Bendict公式計(jì)算患者每天營(yíng)養(yǎng)需求量,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等配制,留置鼻胃管,第1天500 mL,速度20～50 mL/h,根據(jù)患者實(shí)時(shí)情況調(diào)整輸注速度,以25～30 kcal·kg-1·d-1目標(biāo)給予營(yíng)養(yǎng)支持;危重、且消化功能障礙者,予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN),參照脂雙能源公式配制營(yíng)養(yǎng)液,糖∶脂為1∶1,氮0.15 g·kg-1·d-1,氮源8.5%～11.4%樂凡命氨基酸注射液,脂類20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑,同時(shí)按比例輸注胰島素、維生素等液體。當(dāng)胃腸功能恢復(fù)時(shí),逐漸過渡到EN。③營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士每天記錄患者機(jī)體恢復(fù)的狀況和攝入的蛋白質(zhì)、微量元素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)量,由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師實(shí)時(shí)調(diào)整飲食方案,保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入均衡、足量、多樣。④出院指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí),如營(yíng)養(yǎng)食譜、飲食禁忌、飲食中遇到不良事件的處理方法和預(yù)防措施等。護(hù)理人員在患者出院后的第3天和第2周,對(duì)其進(jìn)行電話隨訪,了解其身體情況,將隨訪結(jié)果匯報(bào)給醫(yī)師,便于醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)管理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 進(jìn)食安全情況：對(duì)2組患者在進(jìn)食過程中的不安全事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),若進(jìn)食后出現(xiàn)劇烈咳嗽則為嗆咳,若食物、分泌物等經(jīng)口鼻反流則為口鼻反流,若患者主訴食物阻滯則為噎食。

1.4.2 機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血3 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者血清中的血清白蛋白(Alb)、血清前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)含量,以評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.4.3 腦血流情況：分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后采用北京歐瑞瑞鑫科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的KJ-2V5M經(jīng)顱多普勒血流診斷儀對(duì)患者的左椎動(dòng)脈血流速度、右椎動(dòng)脈血流速度和基底動(dòng)脈血流速度進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.4 滿意度：參考文獻(xiàn)[8-9]自制護(hù)理滿意度調(diào)查表,請(qǐng)患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)：包括及時(shí)電話隨訪、工作服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、答疑指導(dǎo)、提醒復(fù)查、疾病改善程度、溝通交流、延續(xù)性服務(wù)、隨訪質(zhì)量、綜合服務(wù),各項(xiàng)分值0～10分,滿分100分,分值越高則說明患者的滿意度越高,≥90分為非常滿意,80～89分為滿意,70～79分為可,60～69分為一般,<60分為不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)/例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組進(jìn)食安全情況比較 觀察組嗆咳、噎食、口鼻反流發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組進(jìn)食安全情況比較 n=41,例(%)

2.2 2組干預(yù)前后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 患者干預(yù)前各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平均無明顯差異(P>0.05);干預(yù)1個(gè)月后,2組上述各項(xiàng)指標(biāo)水平均高于干預(yù)前,而觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 n=41,

2.3 2組干預(yù)前后腦血流情況比較 患者干預(yù)前左椎動(dòng)脈血流速度、右椎動(dòng)脈血流速度和基底動(dòng)脈血流速度均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1個(gè)月后,2組上述各項(xiàng)指標(biāo)水平均高于干預(yù)前,而觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后腦血流情況比較 n=41,cm/s,

2.4 2組滿意度情況比較 觀察組滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度情況比較 n=41,例

3 討論

數(shù)據(jù)顯示,腦梗死患者在急性期和恢復(fù)期發(fā)生吞咽障礙的概率較高,分別是46.30%、56.90%,是指患者無法將口中食物正常地送入胃部,從而影響了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入,極易造成營(yíng)養(yǎng)不良[10-11]。以往臨床上常對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練、飲食護(hù)理等常規(guī)干預(yù),雖然吞咽功能訓(xùn)練可以通過活動(dòng)患者的口咽部肌肉來逐漸恢復(fù)吞咽功能,但是由于腦梗死對(duì)患者的神經(jīng)功能造成較為嚴(yán)重的損傷,想通過吞咽功能鍛煉來恢復(fù)吞咽功能所需時(shí)間較長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn),腦梗死患者出現(xiàn)吞咽障礙的主要原因是神經(jīng)與皮質(zhì)受損導(dǎo)致延髓麻痹[12]。為促進(jìn)患者的快速康復(fù),應(yīng)注重對(duì)其神經(jīng)功能的干預(yù)。同時(shí),很多患者出院后由于沒有醫(yī)護(hù)人員在旁進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo),導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況無法獲得良好改善,因此還要對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)管理,以確?；颊叩娘嬍澈侠硇?減少營(yíng)養(yǎng)不良情況的發(fā)生[13]。

本文結(jié)果顯示,觀察組嗆咳、噎食、口鼻反流發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),說明觀察組干預(yù)方法可以確保進(jìn)食的安全性。究其原因,經(jīng)顱磁刺激具有無創(chuàng)傷、無痛、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),磁信號(hào)刺激可以使機(jī)體外周神經(jīng)和局部肌肉功能增強(qiáng),并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)還能促進(jìn)中樞神經(jīng)興奮,從而推動(dòng)突觸結(jié)構(gòu)重建,令皮層感覺區(qū)擴(kuò)大,最終令中樞神經(jīng)功能改善[14]。采用經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦梗死吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù),可以使其吞咽相關(guān)的肌群肌力有所增強(qiáng),促使肌肉的運(yùn)動(dòng)控制能力增加,有助于受損神經(jīng)元的恢復(fù),并改善吞咽功能的皮質(zhì)腦干束功能,患者的吞咽功能獲得改善后,進(jìn)食難度就會(huì)有所減小,噎食、嗆咳、口鼻反流的情況也會(huì)相應(yīng)減少[15-16]。本文在對(duì)2組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn),觀察組治療后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)。減少對(duì)碳水化合物、纖維素、脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入是吞咽障礙對(duì)患者產(chǎn)生的最直接的影響,若患者持續(xù)存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的情況,隨著蛋白質(zhì)的不斷消耗,就會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,不利于身體康復(fù)。ALB、Hb為人體儲(chǔ)備蛋白;PAB為肝細(xì)胞合成的蛋白質(zhì),其半衰期僅為12 h,腎功能會(huì)影響其含量,因此,對(duì)這三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)可以有效判斷患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。綜合營(yíng)養(yǎng)管理中,由責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者身體健康情況,并由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師及時(shí)根據(jù)其實(shí)際情況對(duì)膳食方案進(jìn)行合理調(diào)整,同時(shí)通過隨訪等方式監(jiān)督患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施落實(shí)情況,令患者即使在出院后也能自覺進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理,對(duì)醫(yī)護(hù)工作的依從性較高,患者的自我管理能力增強(qiáng)后,嚴(yán)格遵循營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)食,營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)便會(huì)有所降低,營(yíng)養(yǎng)狀況也得到了明顯改善[17]。本文在對(duì)2組腦血流情況進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn),觀察組各項(xiàng)腦血流指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)。經(jīng)顱磁刺激直接作用于吞咽障礙患者的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),可以直接興奮整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),如大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞、皮質(zhì)脊髓束、肌肉等,對(duì)皮質(zhì)中去甲腎上腺素、5-羥色胺水平等進(jìn)行調(diào)節(jié),令區(qū)域性功能得以重塑,從而使神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)水平得以提升,改善了腦部缺氧、缺血狀態(tài),加快腦血流速度[18-19]。本文對(duì)2組滿意度進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn),觀察組的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。與常規(guī)護(hù)理比較,觀察組在經(jīng)顱磁刺激干預(yù)后吞咽功能有所改善,在綜合營(yíng)養(yǎng)管理過程中增加了醫(yī)患之間的互動(dòng),也使患者的安全感有所增加[20]。因此,經(jīng)顱磁刺激結(jié)合綜合營(yíng)養(yǎng)管理可以幫助患者盡快恢復(fù)吞咽功能、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng),并減少進(jìn)食不良情況,同時(shí)還根據(jù)患者的病情變化調(diào)整膳食,這一護(hù)理干預(yù)方案更符合患者的護(hù)理所需,便可提升其對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

綜上所述,經(jīng)顱磁刺激結(jié)合綜合營(yíng)養(yǎng)管理在腦梗死吞咽障礙患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值,值得推廣。