王麗 吳建明 路強(qiáng) 胡秀玲 鄧言江

圍術(shù)期低體溫是麻醉手術(shù)患者常見并發(fā)癥,可導(dǎo)致切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加、術(shù)中出血量增多、代謝功能紊亂等一系列不良后果[1]。下肢骨折患者術(shù)前有不同程度的出血,對(duì)其凝血功能造成影響,同時(shí)止血藥、麻醉藥等進(jìn)一步加速患者術(shù)中體溫散失,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。調(diào)查顯示,下肢骨折手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生率為50%～80%[3]?！秶g(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)》[4]指出,手術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)并采取有效地保溫措施,以預(yù)防發(fā)生低體溫。充氣加溫系統(tǒng)是英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所[5](national institute for health and care excellence,NICE)唯一推薦的術(shù)中主動(dòng)加溫裝置,其通過加熱系統(tǒng)將熱量傳導(dǎo)至保溫毯,再通過氣流交換作用為患者持續(xù)供熱。為了擴(kuò)大術(shù)中消毒和操作范圍,一般將保溫毯放在患者身下。根據(jù)充氣加溫系統(tǒng)說明書,保溫毯需要緊貼皮膚,增加了皮膚熱損傷風(fēng)險(xiǎn)[6]。另外,保溫毯身下保溫,接觸部位組織受重力壓迫導(dǎo)致受熱不均勻,容易出現(xiàn)反跳性高熱,甚至發(fā)生低血容量休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。淺表大血管包括頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等,該部位血流豐富且流速快,能將熱量快速帶到機(jī)體核心,對(duì)維持體溫的穩(wěn)定具有一定作用[8]。在腫瘤射頻消融中存在所謂“熱沉降效應(yīng)”(heat sink effect)[9],是指緊鄰病灶組織存在大血管,消融的熱量會(huì)被血液迅速傳遞身體內(nèi)部。受此啟發(fā),本研究對(duì)下肢骨折手術(shù)患者進(jìn)行淺表大血管復(fù)溫,旨在觀察對(duì)患者圍術(shù)期低體溫的預(yù)防效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月至2023年4月阜陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例下肢骨折患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法,患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組40例。2組患者性別比、年齡、體重指數(shù)、骨折部位等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)阜陽市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②下肢骨折,擇期手術(shù);③術(shù)前體溫36～37.5℃;④能耐受椎管內(nèi)麻醉;⑤取得患者或監(jiān)護(hù)人同意,簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異?；蚝喜?yán)重血液疾病;②急診手術(shù)者;③廣泛性皮膚病或其他可能影響體溫調(diào)節(jié)的疾病;④術(shù)前已存在壓力性損傷。

1.3 方法 所有手術(shù)由同一小組完成,2組患者均給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理：(1)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)宣教,介紹手術(shù)流程和操作要求,給予患者心理疏導(dǎo),緩解其緊張、恐懼情緒。(2)手術(shù)開始前,調(diào)節(jié)室溫22～24℃,相對(duì)濕度40%～60%,開啟輸液加溫器至37℃,術(shù)中輸液和沖洗液均加溫至37℃。患者進(jìn)入手術(shù)室后,建立靜脈通路,連接生命監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、呼吸等生命體征?；颊呷〗?cè)臥位,覆蓋棉被,皮膚消毒及建立手術(shù)無菌區(qū)時(shí),盡量減少非必要皮膚暴露。采用椎管內(nèi)麻醉,麻醉滿意后給予面罩供氧,麻醉師全程觀察患者體征變化。(3)手術(shù)結(jié)束待患者蘇醒后,將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房,與病區(qū)護(hù)士做好交接工作,向患者家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng)。

1.3.1 對(duì)照組采用全身保溫毯身下保溫,具體操作方法：將無菌型外科保溫毯(Bair Hugger 630型,3M公司)平鋪于手術(shù)床最上層,接口處連接暖風(fēng)機(jī)?；颊吲P在手術(shù)床上即開始啟動(dòng)暖風(fēng)機(jī),設(shè)定溫度為38℃,預(yù)保溫30 min,術(shù)中根據(jù)患者核心體溫及時(shí)調(diào)節(jié)暖風(fēng)機(jī)溫度。

1.3.2 試驗(yàn)組采用淺表大血管復(fù)溫,具體操作：將醫(yī)用一次性包布(規(guī)格：100 cm×100 cm)卷成空心圓柱體,其直徑大小與暖風(fēng)機(jī)出風(fēng)口管道直徑相匹配(約7.0 cm),卷3圈后多余部分折疊并放在一側(cè)(多余包布不與皮膚接觸)。將卷成圓柱狀的包布一端塞入暖風(fēng)機(jī)出風(fēng)口管道,塞入長(zhǎng)度約30～40 cm,避免吹暖風(fēng)時(shí)包布脫落?；颊吲P在手術(shù)床后,在頸部淺表大血管處環(huán)繞圓柱狀包布(若患者實(shí)施頸內(nèi)靜脈穿刺,則在穿刺后環(huán)繞包布)。暖風(fēng)機(jī)預(yù)保溫時(shí)間、溫度設(shè)置、風(fēng)速以及儀器型號(hào)等同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)核心體溫。巡回護(hù)士于患者入室時(shí)、開始麻醉時(shí)、手術(shù)開始時(shí)、術(shù)中30 min、術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí),使用生命監(jiān)護(hù)儀的體溫探頭連續(xù)監(jiān)測(cè)患者鼻咽溫,同時(shí)記錄患者低體溫(患者從進(jìn)入手術(shù)室至轉(zhuǎn)入病房期間核心體溫<36℃[10])發(fā)生率。(2)血乳酸值。分別于手術(shù)開始時(shí)、術(shù)中30 min、術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)采集患者動(dòng)脈血,利用便攜式血?dú)夥治鰞x測(cè)量各時(shí)段血乳酸值。(3)臨床指標(biāo)。記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、以及寒戰(zhàn)發(fā)生率。寒戰(zhàn)：護(hù)士采用床邊寒戰(zhàn)評(píng)估量表[11](bedside shivering assessment scale,BSAS)評(píng)估患者的寒戰(zhàn)發(fā)生情況,0級(jí)代表無顫抖;1級(jí)代表輕度顫抖,集中在頸部和面部;2級(jí)代表中度顫抖,包括上肢肌群;3級(jí)代表重度顫抖,包括全身部位。1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)判定為寒戰(zhàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)間核心體溫變化情況 2組患者核心體溫的組間和時(shí)間主效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示患者核心體溫隨時(shí)間變化而變化,不同干預(yù)措施對(duì)患者核心體溫變化的影響不同;但2組患者核心體溫的組間和時(shí)間交互效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體時(shí)間比較,入室時(shí)、開始麻醉時(shí)、手術(shù)開始時(shí),2組核心體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)中30 min、術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí),試驗(yàn)組核心體溫高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時(shí)間核心體溫變化比較 n=40,℃,

2.2 2組不同時(shí)間血乳酸變化情況 2組患者血乳酸的組間和時(shí)間主效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示患者乳酸隨時(shí)間變化而變化,不同干預(yù)措施對(duì)患者乳酸變化的影響不同。手術(shù)開始時(shí)、術(shù)中30 min,2組乳酸差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí),試驗(yàn)組乳酸[(1.27±0.34)mmol/L,(1.46±0.45)mmol/L]低于對(duì)照組[(1.51±0.36)mmol/L,(1.80±0.48)mmol/L],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時(shí)間血乳酸變化比較 n=40,mmol/L,

2.3 試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床指標(biāo)比較 n=40

3 討論

多種因素可增加下肢骨折患者術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(1)出血的影響。下肢骨折術(shù)前存在出血情況,并且各器官血管豐富程度不一樣,血流降溫時(shí)身體核心器官之間溫度可經(jīng)血液循環(huán)相互影響,導(dǎo)致體溫持續(xù)降低,最終引發(fā)術(shù)中低體溫[12]。(2)麻醉的影響。下肢骨折手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉,麻醉阻斷了溫度通過傳入神經(jīng)達(dá)到中樞,造成體溫調(diào)節(jié)中樞失靈,最終導(dǎo)致血管擴(kuò)張,加重體溫的丟失[13]。另外,肌松藥的使用也會(huì)抑制產(chǎn)熱,造成熱反應(yīng)閾值上升,冷反應(yīng)閾值降低,身體產(chǎn)熱減少和散熱增加,引起體溫持續(xù)降低[14]。(3)手術(shù)室環(huán)境的影響。雖然手術(shù)室溫度一般控制在22～24℃,但骨折手術(shù)多在層流手術(shù)室完成,此類型手術(shù)室空氣流動(dòng)速度快,加速體溫散熱,最終導(dǎo)致機(jī)體核心溫度降低。本研究結(jié)果顯示,2組患者核心體溫隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低。充氣加溫系統(tǒng)由暖風(fēng)機(jī)和保溫毯組成,通過熱輻射作用持續(xù)為機(jī)體提供熱量,從而減少體溫散失。但是大量研究表明[6-7,15],保溫毯保溫效果不穩(wěn)定,患者術(shù)中體溫波動(dòng)大。保溫毯需要緊貼皮膚,其接觸面積約占身體總表面積的15%[16],接觸部位受重力影響,局部血液循環(huán)差,難以將熱量帶到身體核心部位。

淺表大血管血流豐富,可以將熱量迅速傳導(dǎo)至身體內(nèi)部。研究表明,對(duì)頸部動(dòng)脈等部位進(jìn)行熱療,可以使熱量通過大動(dòng)脈血流較快循環(huán)至全身,達(dá)到改善微循環(huán)和有效復(fù)溫的目的[17]。本研究結(jié)果表明淺表大血管復(fù)溫可維持下肢骨折患者術(shù)中體溫的平穩(wěn),降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？赡芘c以下原因有關(guān)：頸動(dòng)脈血流快速流動(dòng),能迅速帶走主動(dòng)加溫系統(tǒng)所產(chǎn)生的熱量,通過“熱沉降效應(yīng)”持續(xù)為身體核心提供熱量,當(dāng)熱量散失和吸收達(dá)到平衡時(shí),即可維持核心體溫的穩(wěn)定[9]。研究證實(shí),將冰袋置于頸動(dòng)脈等大血管部位,能迅速降低體溫,其原理即是通過大血管血液流動(dòng)達(dá)到降溫的目的[18]。

血乳酸是組織代謝、血液循環(huán)狀態(tài)的敏感指標(biāo)。主動(dòng)升溫過程中,核心體溫波動(dòng)大,可導(dǎo)致重要器官發(fā)生再灌注損傷,引起循環(huán)乳酸含量增加[19]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)試驗(yàn)組乳酸明顯低于對(duì)照組,表明淺表大血管復(fù)溫效果更好,能最大程度避免升溫過程中出現(xiàn)的器官再灌注損傷。劉宇權(quán)等[20]也證實(shí),保溫毯受熱不均勻,患者末梢升溫快,導(dǎo)致末梢血管擴(kuò)張,含有大量乳酸的血液回流到心臟,可導(dǎo)致心律失常。淺表大血管復(fù)溫快,熱量通過大血管傳導(dǎo)至身體內(nèi)部,使核心體溫以均勻的速度上升,可以有效避免體溫反跳升高的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明低體溫可造成凝血紊亂,表現(xiàn)為凝血障礙和纖溶亢進(jìn),導(dǎo)致術(shù)中出血量增加[21]。但本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組術(shù)中輸血量低于對(duì)照組,但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。推測(cè)可能因?yàn)楸狙芯繕颖玖可?無法在統(tǒng)計(jì)學(xué)上體現(xiàn)失血量的差異。

綜上所述,淺表大血管復(fù)溫可有效維持下肢骨折患者核心體溫的穩(wěn)定,降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),是一種安全、有效地術(shù)中保溫措施。