田彩 杜潔賢 趙聰穎 溫樹(shù)彬

附件扭轉(zhuǎn)是婦科常見(jiàn)的急腹癥,如果診斷和治療延誤,可能會(huì)導(dǎo)致女性生育功能及內(nèi)分泌功能不同程度的受損乃至喪失[1]。如果術(shù)前超聲能對(duì)附件扭轉(zhuǎn)患者的卵巢活性進(jìn)行預(yù)估,對(duì)有活性的卵巢及時(shí)盡早手術(shù),將能保留卵巢功能。有學(xué)者提出卵巢實(shí)質(zhì)存在血流可作為扭轉(zhuǎn)卵巢存活的預(yù)測(cè)指標(biāo)[2],本研究目的是評(píng)估彩色多普勒血液成像(CDFI)對(duì)卵巢血流評(píng)估附件扭轉(zhuǎn)后卵巢活性的準(zhǔn)確性和預(yù)測(cè)性,為臨床手術(shù)時(shí)機(jī)提供有價(jià)值的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2019年8月至2020年6月經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)的附件扭轉(zhuǎn)患者,共32例,年齡9～72歲,中位年齡28歲;青少年10例(31.25%),育齡期17例(53.13%),絕經(jīng)后5例(15.63%);發(fā)生于左側(cè)附件14例,右側(cè)附件18例。附件包塊大小5～25 cm,臨床積極手術(shù)治療,13例卵巢呈青色、紫藍(lán)色或紫紅色,復(fù)位后卵巢恢復(fù)血運(yùn),顏色回轉(zhuǎn)行保留手術(shù);19例卵巢顏色呈紫黑色,復(fù)位后卵巢仍未恢復(fù)血運(yùn),持續(xù)呈紫黑色,行附件切除手術(shù);術(shù)后切除組織均進(jìn)行病理學(xué)檢查,診斷結(jié)果示：20例為卵巢病變,2例為輸卵管病變,9例為輸卵管系膜囊腫,1例為促排后卵巢黃素化囊腫。此研究為回顧性研究,已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①附件扭轉(zhuǎn)并手術(shù)者;②具有完整彩色多普勒超聲聲圖像。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能明確診斷附件扭轉(zhuǎn)者;②超聲數(shù)據(jù)及病例資料不完整。

1.3 檢查儀器 使用彩色多普勒超聲診斷儀為GE Voluson E8型、E10型,其腔內(nèi)探頭頻率為5～9 MHz,腹部探頭頻率為1～5 MHz。

1.4 檢查方法 術(shù)前行腔內(nèi)(經(jīng)陰道或經(jīng)直腸)和(或)經(jīng)腹壁彩超檢查,對(duì)盆腔內(nèi)子宮及雙附件進(jìn)行連續(xù)檢查,仔細(xì)掃查附件病變部位,觀察卵巢形態(tài)、病變部位及其周圍的回聲改變,測(cè)量卵巢及病變大小;仔細(xì)分析超聲圖像特征,重點(diǎn)觀察附件病變和附件扭轉(zhuǎn)的蒂部及卵巢內(nèi)血流情況。根據(jù)北美放射學(xué)會(huì)卵巢-附件報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(ovarian-adnexal reporting and data system,O-RADS)[3]中的彩超評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)或周邊的血流信號(hào)進(jìn)行評(píng)分。所有患者行術(shù)中復(fù)位,觀察卵巢顏色變化及卵巢血運(yùn)恢復(fù)情況。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 CDFI卵巢血流評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：① 1分,無(wú)血流;② 2分,微血流;③ 3分,中等血流;④ 4分,豐富血供。

1.5.2 復(fù)位后血運(yùn)情況：①血運(yùn)恢復(fù)者視為有活性,歸為陽(yáng)性病例;②血運(yùn)未恢復(fù)者視為壞死,歸為陰性病例,將附件與腫物一并切除。

1.5.3 彩色多普勒超聲卵巢血流的評(píng)分效能：①以手術(shù)中復(fù)位后卵巢是否存活為金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)彩色多普勒超聲卵巢血流的診斷效能進(jìn)行配對(duì)χ2檢驗(yàn);繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積;②計(jì)算彩色多普勒超聲卵巢血流的各項(xiàng)評(píng)估效能指標(biāo),判斷彩色多普勒超聲血流評(píng)分判斷卵巢活性與手術(shù)結(jié)果的一致性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件,一般資料采用描述性分析,采用Kappa一致性檢驗(yàn),評(píng)估彩超卵巢血流判斷卵巢活性與手術(shù)結(jié)果的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例一般資料 腔內(nèi)(經(jīng)陰道或經(jīng)直腸)檢查10例(31.25%),經(jīng)腹壁及腔內(nèi)兩種方式聯(lián)合檢查22例(68.75%)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢壞死19例(59.38%);卵巢存活13例(40.62%)。病理學(xué)結(jié)果示：卵巢病變20例,輸卵管病變2例,輸卵管系膜囊腫9例,促排后卵巢黃素化囊腫1例。其中卵巢畸胎瘤7例,卵巢漿液性囊腺瘤2例,卵巢粘液性囊腺瘤3例,卵巢卵泡膜-纖維瘤2例,卵巢高級(jí)別漿液性癌1例,卵巢黃體囊腫5例;輸卵管系膜囊腫9例,輸卵管積水2例,促排后卵巢黃素化囊腫1例。見(jiàn)表1。

表1 病理類型及分布

2.2 CDFI卵巢血流評(píng)分評(píng)估卵巢活性 卵巢無(wú)血流評(píng)分1分22例(68.75%),卵巢存活率18.18%;卵巢微血流評(píng)分2分 7例(21.88%),卵巢存活率85.71%;卵巢中等血流評(píng)分3分3例(9.3%),術(shù)中檢查卵巢存活率100%。見(jiàn)表2。

表2 彩色多普勒血流評(píng)分與卵巢活性對(duì)照表 例

2.3 CDFI卵巢血流評(píng)分診斷卵巢活性的效能 附件扭轉(zhuǎn)者彩超卵巢血流評(píng)分判斷卵巢活性的特異度為81.82%,靈敏度為90%,陰性預(yù)測(cè)值為 94.74%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.23%,陽(yáng)性似然比為4.95,陰性似然比為0.12,準(zhǔn)確率為82.1%,一致率84.37%。CDFI卵巢血流與術(shù)中卵巢活性的ROC曲線下面積(AUC)為0.83,提示CDFI卵巢血流評(píng)估卵巢活性的價(jià)值較高;配對(duì)χ2檢驗(yàn)的P=0.375,提示附件扭轉(zhuǎn)患者彩色多普勒超聲卵巢有血流與術(shù)中卵巢活性無(wú)差異;超聲與手術(shù)結(jié)果一致性較好,Kappa值為0.664 。見(jiàn)圖1。

圖1 CDFI卵巢血流與術(shù)中卵巢活性的ROC曲線

2.4 附件扭轉(zhuǎn)典型圖像 選取典型超聲聲像圖,分別展示附件扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)“漩渦征”,以及附件扭轉(zhuǎn)患者CDFI對(duì)卵巢血流的評(píng)分情況。見(jiàn)圖2、3。

圖2 經(jīng)陰道和經(jīng)腹壁CDFI顯示的附件扭轉(zhuǎn)蒂部的“漩渦征”;A 經(jīng)陰道;B 經(jīng)腹部

圖3 附件扭轉(zhuǎn)O-RADS卵巢血流的評(píng)分;A 無(wú)血流,1分;B 微血流,2分;C 中等血流,3分

3 討論

附件扭轉(zhuǎn)是指卵巢和(或)輸卵管圍繞由其血管蒂、骨盆漏斗韌帶和卵巢固有韌帶組成的軸線扭轉(zhuǎn)。附件扭轉(zhuǎn)位居?jì)D科急腹癥的第5位[4],占外科手術(shù)病例的3%[5]。附件扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡段女性,其中以育齡期女性最為常見(jiàn)[6]。本研究病例發(fā)病年齡9～72歲,中位年齡28歲,青少年女性10例(31.25%),育齡期女性17例(53.13%),絕經(jīng)后女性5例(15.63%)。本研究病例顯示附件扭轉(zhuǎn)者也是以育齡期女性最常見(jiàn),其次是青少年女性。附件任何結(jié)構(gòu)均可能發(fā)生扭轉(zhuǎn),但最常見(jiàn)的是卵巢,伴部分輸卵管。所以育齡期和青少年女性只要卵巢有存活的可能,要積極爭(zhēng)取保留附件。所以,術(shù)前卵巢血流狀況評(píng)估尤為重要。

附件扭轉(zhuǎn)患者大多缺乏特異性臨床表現(xiàn),最常見(jiàn)的臨床癥狀為突然腹痛[7]。初始可以為下腹部或單側(cè)盆腔突發(fā)持續(xù)性劇烈疼痛、 間歇性疼痛或逐漸加重的疼痛[8]。腹部檢查時(shí),下腹有壓痛,部分患者可有反跳痛、肌緊張,有時(shí)下腹部可捫及包塊。雙合診、三合診可觸及增粗的附件,且有明顯壓痛點(diǎn),則應(yīng)高度懷疑為本病。實(shí)驗(yàn)室檢查可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高, 20%～62% 附件扭轉(zhuǎn)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高[1,9]。附件扭轉(zhuǎn)患者血清炎性標(biāo)志物：如C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率或白介素等可出現(xiàn)升高,但無(wú)特異性[4]。少數(shù)研究發(fā)現(xiàn),附件扭轉(zhuǎn)患者血清炎癥標(biāo)記物 IL-6 升高,附件扭轉(zhuǎn)患者2 h后可表現(xiàn)為血清 D-二聚體升高[9]。有研究發(fā)現(xiàn)以0.65 mg/mL為臨界值,D-二聚體升高診斷附件扭轉(zhuǎn)的靈敏度為 71.4%,特異度為85%,而D-二聚體成為附件扭轉(zhuǎn)的標(biāo)志物的可能[10]。所以目前實(shí)驗(yàn)室檢查僅用于鑒別診斷,無(wú)確診附件扭轉(zhuǎn)的特異性指標(biāo)。臨床表現(xiàn)不典型,實(shí)驗(yàn)室檢查也缺乏特異性,臨床診斷困難,卵巢扭轉(zhuǎn)臨床上難以確診,手術(shù)前往往沒(méi)有確診[11]。而影像學(xué)檢查在附件扭轉(zhuǎn)的早期診斷中尤為重要,超聲能夠快速識(shí)別卵巢形態(tài)和周圍組織結(jié)構(gòu),以無(wú)創(chuàng),操作方便的優(yōu)勢(shì),作為診斷附件扭轉(zhuǎn)的首選影像學(xué)檢查方法[12-13]。

附件扭轉(zhuǎn)常見(jiàn)超聲聲像圖表現(xiàn)主要包括：扭轉(zhuǎn)卵巢水腫,卵巢不對(duì)稱增大,卵泡位于卵巢外周即“卵泡外周化”、“串珠征”,卵泡邊緣呈高回聲即“卵泡環(huán)征”,卵巢腫塊周圍的卵巢實(shí)質(zhì)增厚,卵巢周圍存在游離液體;“漩渦征”代表扭轉(zhuǎn)的血管蒂,表現(xiàn)為卵巢旁具有1個(gè)或多個(gè)同心環(huán)的結(jié)構(gòu),通常位于卵巢和子宮之間,少數(shù)位于卵巢外側(cè),動(dòng)態(tài)觀察結(jié)合彩色多普勒時(shí)顯示更明顯,當(dāng)附件存在較大腫物時(shí),尋找和評(píng)估“漩渦征”較難;隨著缺血壞死的進(jìn)展,卵巢可能表現(xiàn)出顯著異質(zhì)性,呈低回聲或不均勻回聲[2,5,14]。值得指出的是,在卵巢扭轉(zhuǎn)時(shí)多普勒血流并不總是消失,而動(dòng)脈血流缺失在卵巢扭轉(zhuǎn)中并不常見(jiàn)。卵巢內(nèi)有血流不排除間歇性卵巢扭轉(zhuǎn),原因是因?yàn)槁殉灿须p重血液供應(yīng),分別來(lái)自卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈。因此不能因卵巢內(nèi)血流信號(hào)的存在排除附件扭轉(zhuǎn)而延誤診斷; CT、MRI也可用于附件扭轉(zhuǎn)的診斷, CT和MRI也可顯示附件扭轉(zhuǎn)的骨盆漏斗韌帶和或卵巢固有韌帶構(gòu)成的血管蒂,血管蒂呈“漩渦征”。 CT主要用于協(xié)助鑒別非婦科疾病因素引起的急性腹痛。在影像學(xué)檢查中,超聲檢查不僅具有無(wú)放射性、便捷、耗時(shí)短等優(yōu)勢(shì),超聲的最大優(yōu)勢(shì)在于能夠提供病變的血流情況。

然而,非特異性的臨床表現(xiàn)與高度可變的影像學(xué)表現(xiàn)使得診斷附件扭轉(zhuǎn)具有挑戰(zhàn)性。附件扭轉(zhuǎn)一般是單側(cè)發(fā)生,是單側(cè)的卵巢和(或)輸卵管發(fā)生軸線旋轉(zhuǎn),其中最為常見(jiàn)的是卵巢和輸卵管同時(shí)受累。附件扭轉(zhuǎn)具有一定的側(cè)別傾向,現(xiàn)有文獻(xiàn)表明,附件扭轉(zhuǎn)大多數(shù)情況下發(fā)生在右側(cè),約占67%～71%[15]。這可能由于右側(cè)骨盆漏斗韌帶及輸卵管卵巢韌帶較左側(cè)骨盆漏斗韌帶及輸卵管卵巢韌帶長(zhǎng),也可能由于盆腔左側(cè)有乙狀結(jié)腸的固定存在,從而限制了左側(cè)附件扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。本研究顯示56.25%的附件扭轉(zhuǎn)發(fā)生在右側(cè),43.75%發(fā)生于左側(cè)。附件扭轉(zhuǎn)的病例中大多數(shù)伴有卵巢腫物,其中以卵巢成熟性畸胎瘤和卵巢濾泡囊腫最常見(jiàn)[1],附件扭轉(zhuǎn)患者中,非妊娠期以黃體囊腫最常見(jiàn)[10]。附件惡性腫瘤者很少發(fā)生附件扭轉(zhuǎn),發(fā)生率不足2%[9]。本研究也顯示卵巢腫物是附件扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的原因,以卵巢成熟型畸胎瘤多見(jiàn),非妊娠期患者中附件扭轉(zhuǎn)者以成熟性畸胎瘤和黃體囊腫最常見(jiàn), 32例附件扭轉(zhuǎn)者中31例(97%)為良性,1例(3%)惡性為65歲絕經(jīng)后女性。附件惡性腫瘤發(fā)生附件扭轉(zhuǎn)的幾率很低。

本研究應(yīng)用北美放射學(xué)會(huì)提出的O-RADS[3]彩超血流評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)卵巢血流進(jìn)行評(píng)分,無(wú)血流者1分,微血流者2分,中等血流者3分,豐富血供者4分。這種血流評(píng)分方法既對(duì)病變處有無(wú)血流做出了定性評(píng)價(jià),也對(duì)卵巢病變血供程度進(jìn)行了定量評(píng)估。彩色多普勒超聲卵巢血流評(píng)分對(duì)卵巢存活判斷的特異性、靈敏性和陰性預(yù)測(cè)值均較高;彩色多普勒超聲卵巢血流與術(shù)中卵巢活性的AUC為0.83,提示對(duì)附件扭轉(zhuǎn)患者行彩色多普勒超聲卵巢血流,評(píng)估卵巢活性的價(jià)值較高;配對(duì)χ2檢驗(yàn)的P=0.375,提示附件扭轉(zhuǎn)患者彩色多普勒超聲卵巢有血流與術(shù)中卵巢有活性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別; Kappa值為0.664,說(shuō)明彩色多普勒超聲卵巢血流存在與卵巢存活具有較好的一致性。由此可見(jiàn),附件扭轉(zhuǎn)者,彩色多普勒超聲卵巢血流評(píng)估可以作為評(píng)價(jià)卵巢活性較為可靠的依據(jù)。

彩色多普勒血流信號(hào)主觀性強(qiáng),經(jīng)腹壁超聲分辨率略差,但范圍廣,適用于較大或位置較高病變。經(jīng)陰道超聲檢查分辨率較經(jīng)腹壁檢查高,對(duì)血流的顯示優(yōu)于經(jīng)腹壁超聲。本研究中,10例(31.25%)患者采用了經(jīng)腔內(nèi)(經(jīng)陰道或經(jīng)直腸)檢查的方式,22例(68.75%)患者采用了經(jīng)腹壁及腔內(nèi)兩種方式聯(lián)合。大多數(shù)患者采用了經(jīng)腹壁及腔內(nèi)兩種檢查聯(lián)合的方式,采取經(jīng)陰道和經(jīng)腹壁檢查方式聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高診斷的準(zhǔn)確性。

本研究為回顧性研究,樣本量較少,有可能存在選擇偏倚,有待進(jìn)行樣本量增加,以及前瞻性多中心研究來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)果。對(duì)附件扭轉(zhuǎn)患者彩色多普勒超聲卵巢血流評(píng)分評(píng)估卵巢活性的靈敏性、特異性均較高,陰性預(yù)測(cè)值較高說(shuō)明彩色多普勒超聲卵巢血流能夠?qū)Ω郊まD(zhuǎn)者卵巢活性進(jìn)行預(yù)估,彩色多普勒超聲卵巢血流存在與手術(shù)中卵巢存活的一致性較好,可為臨床提供較為可靠、有效的影像學(xué)依據(jù)。