王利波 邵鴻飛 董云 楊勇 張西科 劉欣婧 苑志軍 馬增路 尹志改 李玲 李嘉 高彥平

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙,是降低老年人生活質(zhì)量的疾病之一。其發(fā)病率呈逐年上升,2016年中國患病人數(shù)已超過1.1億,是中國醫(yī)療不可忽視的群體[1]。目前早中期KOA的保守治療主要為口服非甾體消炎止痛藥、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉或自體富血小板血漿以及針灸等相關(guān)理療[2]。但非甾體消炎止痛藥可導(dǎo)致消化道潰瘍、心血管事件等并發(fā)癥增加[3];關(guān)節(jié)腔注射藥物為有創(chuàng)治療,不可避免地增加患者疼痛及關(guān)節(jié)腔感染風(fēng)險(xiǎn)[4];針灸、體外沖擊波(extracorporeal shock wave,ESW)等理療沒有導(dǎo)致內(nèi)科并發(fā)癥的擔(dān)憂,近年來備受關(guān)注。但治療效果相對溫和,患者短期癥狀改善不明顯。電針及ESW具有經(jīng)濟(jì)、安全及使用廣泛等特點(diǎn),筆者發(fā)現(xiàn)目前將電針、ESW及兩者結(jié)合治療不同KL分級的KOA患者效果鮮有報(bào)道。本研究擬在探索電針及ESW聯(lián)合治療KOA的效果和不同分級下KOA保守治療的最優(yōu)化方案,進(jìn)一步完善KOA保守治療的臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年8月至2021年12月我院骨科門診就診的KOA患者,共168例,全部病例為單膝發(fā)病,并對其進(jìn)行回顧性研究。其中男65例,女103例,年齡50～78歲。168例患者根據(jù)治療方式分為經(jīng)體外沖擊波治療組(ESW組)58例,電針治療組(電針組)50例,體外沖擊波聯(lián)合電針治療組(ESW+電針組)60例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 一般資料比較

1.2 膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組制訂的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛;(2)X線片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;(3)年齡≥50歲;(4)晨僵時(shí)間≤30 min活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。滿足1+2、3、4、5條中的任意2條可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡50～85歲,男女不限,單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病且內(nèi)側(cè)病變?yōu)橹?(2)病程>6個(gè)月,疼痛視覺模擬評分(VAS)≥4分;(3) 6個(gè)月以內(nèi)影像學(xué)檢查明確Kellgren-Lawrence(K-L)分級Ⅰ～Ⅲ級;(4)自愿選擇治療方案,治療周期>5周。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)3個(gè)月內(nèi)有艾灸等其他物理治療以及關(guān)節(jié)腔注射治療史者;(2)具有關(guān)節(jié)外傷、膝關(guān)節(jié)腫瘤及膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;(3)關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或KL分級Ⅳ級者;(4)中途改變治療方式或因疼痛等因素?zé)o法耐受 ESW 者;(5)有急性皮膚破損或感染者;(6)具有嚴(yán)重的心腦血管等嚴(yán)重原發(fā)疾病或精神疾患。

1.5 方法

1.5.1 ESW組：① 定位：預(yù)先在患膝屈伸活動(dòng)時(shí)、韌帶被動(dòng)牽拉時(shí)以及按壓時(shí)明確痛點(diǎn),并標(biāo)記。② 治療：采用氣壓彈道式體外沖擊波進(jìn)行治療;患者取坐位,對已標(biāo)記痛點(diǎn)進(jìn)行沖擊治療,標(biāo)記處與沖擊波槍頭直接相接觸的皮膚區(qū)域涂抹含水凝膠;沖擊頻率為10 Hz,采用高能流密度 0.30 mJ/mm2,每次沖擊量為2 000次,治療時(shí)間20 min,7 d/次,共治療5次。治療后佩戴護(hù)膝 1 周,減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)量。所有ESW操作由同一名物理治療師完成。

1.5.2 電針組：① 定位：取穴為患側(cè)膝關(guān)節(jié)的膝三針(梁丘、血海、內(nèi)膝眼)、足三里、鶴頂、犢鼻、阿是穴,依據(jù)世界衛(wèi)生組織國際穴位定位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定位。② 治療：患者取仰臥位,常規(guī)消毒后使用一次性無菌針灸針(0.30 mm×40 mm)快速針刺穴位,得氣后將KWD-808Ⅰ電針儀連接犢鼻及膝三針,參數(shù)選擇為連續(xù)波、低頻,電流強(qiáng)度以患者能耐受為度,治療時(shí)間20 min,2 d/次,連續(xù)治療5周,共17次。

1.5.3 ESW+電針組：ESW組與電針組相結(jié)合,如若電針治療與ESW為同一天,則在ESW治療后間隔30 min再行膝關(guān)節(jié)電針治療。

1.6 觀察指標(biāo) 治療前以及治療后1周、3周、5周采用HSS評分量表、疼痛視覺模擬評分(VAS)、Lequesne指數(shù)評分量表和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 3組患者VAS評分、Lequesne指數(shù)均可隨治療時(shí)間的延長明顯降低,HSS評分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度亦可隨之增加(P時(shí)間<0.05);3組患者治療時(shí)間交互作用下差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P時(shí)間×分組<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療效果比較

2.2 多重比較結(jié)果 多重比較顯示,ESW+電針組VAS評分、Lequesne指數(shù)均較ESW組、電針組明顯降低,而關(guān)節(jié)活動(dòng)度比ESW組、電針組明顯增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 多重比較結(jié)果

2.3 治療效果相關(guān)因素分析 以治療前和治療5周后評分差值為變量,與患者年齡、KL分級以及治療方法分別進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析,結(jié)果顯示治療方法與VAS評分差、Lequesne指數(shù)差呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與關(guān)節(jié)活動(dòng)度水平差呈正相關(guān)(P<0.05);治療前膝骨關(guān)節(jié)炎分級與VAS平方差呈正相關(guān)(P<0.05),與關(guān)節(jié)活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 治療效果相關(guān)因素分析

2.4 不同治療方案下KL分級對VAS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度改變的影響 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析,電針治療VAS評分改變、關(guān)節(jié)活動(dòng)度水平差與KL分級呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),ESW+電針治療關(guān)節(jié)活動(dòng)度水平差與KL分級呈正相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 不同治療方案下K-L分級對VAS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度改變的影響

3 討論

KOA主要病理特點(diǎn)為軟骨破壞、軟骨下骨硬化和滑膜病變,是老年人膝關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失的主要原因,對患者生理、心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5-6]。目前關(guān)于早中期KOA常見的非手術(shù)治療方法存在消化道潰瘍、關(guān)節(jié)感染等一系列并發(fā)癥,因此,亟需探索一種更加安全有效的保守治療方式。本研究結(jié)合無創(chuàng)的電針及ESW治療,比較兩者單獨(dú)及聯(lián)合治療對早中期KOA患者治療效果,并進(jìn)行相關(guān)性分析明確三種治療方式在不同KL分級下的最優(yōu)療效。研究結(jié)果表明,ESW、電針及ESW+電針治療能顯著降低Lequesne指數(shù)、VAS評分及提高HSS評分,且隨著治療次數(shù)的增加更加明顯;ESW+電針治療在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面更具優(yōu)勢,與KL分級成正比,適用于KL分級高患者。

ESW是能氣動(dòng)產(chǎn)生的脈沖聲波轉(zhuǎn)換成精確的彈道式?jīng)_擊波,通過物理的震動(dòng)發(fā)揮理療作用。ESW 20世紀(jì)70年代開始用于醫(yī)療領(lǐng)域,并逐漸從治療泌尿系結(jié)石擴(kuò)展到骨科疾病[7]。近年來,ESW在治療KOA治療研究上取得了重大的進(jìn)展,相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示ESW治療在減輕KOA疼痛、提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、促進(jìn)軟骨細(xì)胞修復(fù)以及重塑等方面上具有良好的結(jié)果[8-10]。但亦有研究顯示ESW治療效果不總令人滿意。如巴西imamura等[11]結(jié)果顯示治療組疼痛緩解與對照組相比無明顯優(yōu)勢(P>0.05)。降鈣素神經(jīng)肽以及P物質(zhì)的表達(dá)與KOA膝關(guān)節(jié)疼痛有關(guān),而ESW的治療能減少表達(dá)該物質(zhì)的神經(jīng)元數(shù)量,這被認(rèn)為是ESW緩解KOA患者疼痛的機(jī)制[8,12],且疼痛緩解程度與ESW能流密度呈正相關(guān)[13]。Kim等[14-15]采用高能流密度的ESW組都較對照組取得了良好的臨床疼痛緩解效果,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示選擇的能流密度較低可能是導(dǎo)致Imamura等[11]rESWT治療效果不佳的原因之一,他們也提出在往后實(shí)驗(yàn)提高能流密度的改進(jìn)方向。另外,Liao等[13]通過對50篇臨床實(shí)驗(yàn)文章(包含4844名患者)進(jìn)行Meta分析,結(jié)果認(rèn)為更長的治療次數(shù)會(huì)有更好的臨床效果,而Imamura等[11]治療次數(shù)僅為3次,治療次數(shù)偏少,如若增加治療次數(shù),可能會(huì)有更佳的治療效果。ESW除了對KOA具有緩解疼痛作用之外,在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能上也具有一定的治療效果。穆瑩等[16]將KOA伴膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化患者40例,隨機(jī)分為觀察組(n=20,ESW治療)和對照組(n=20),結(jié)果顯示ESW治療的患者鈣化韌帶橫徑較治療前和對照組縮小,Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分也比對照組提升更為顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這從宏觀角度上證明了ESW能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)韌帶鈣化吸收,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,而研究者認(rèn)為,ESW的空化效應(yīng)、代謝效應(yīng)和熱效應(yīng)是促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要原因。本研究的ESW治療采用高能留密度參數(shù),治療次數(shù)5次,可認(rèn)為是Imamura等[11]試驗(yàn)的進(jìn)一步延伸,結(jié)果顯示KOA患者的疼痛明顯緩解,在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度上亦有明顯提升(P<0.05),與穆瑩等[16]結(jié)果一致。

電針療法是將針刺入腧穴得氣后,在針具上通微量電流,結(jié)合針和電兩種刺激以防治疾病的方法,是中醫(yī)傳統(tǒng)針灸療法進(jìn)一步發(fā)展的新時(shí)代技術(shù)。電針治療KOA在國內(nèi)已有豐富的臨床研究,多數(shù)研究結(jié)果支持針在緩解KOA患者疼痛、控制炎癥上具有良好的效果,并且電針通過微量電流,加強(qiáng)針刺作用,從而使肌肉痙攣得到緩解,有利于恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能[17-19]。本研究單用電針治療前后顯示各組KOA患者疼痛緩解,膝關(guān)節(jié)功能有一定的恢復(fù)(P<0.05),進(jìn)一步提供了電針治療KOA具有良好結(jié)果的臨床數(shù)據(jù)。但是電針性質(zhì)溫和,與其他如艾灸、火針等傳統(tǒng)中醫(yī)療法相比,不具有優(yōu)越性,進(jìn)一步增強(qiáng)電針在抗炎或恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能某一方面上的作用或能提高電針治療KOA的療效[20-21]。因此將非甾體藥物、關(guān)節(jié)腔注射以及其它理療與電針相結(jié)合近年來被認(rèn)為是電針在治療KOA的進(jìn)一步拓展,臨床療效雖取得了進(jìn)展[22-24],但總體結(jié)果是參差不齊。Sangdee等[25]結(jié)果顯示電針聯(lián)合雙氯芬酸組和電針組的Lequesne功能指數(shù)和VAS評分上都無明顯差異(P>0.05),未能體現(xiàn)電針聯(lián)合治療的優(yōu)勢。而本次研究中,ESW+電針治療在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面更具優(yōu)勢。雙氯芬酸鈉屬于非甾體類消炎止痛藥,可以通過抑制環(huán)氧化酶、減少前列腺素的釋放,進(jìn)而減輕炎性反應(yīng),發(fā)揮治療KOA的作用[26]。KOA患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降與膝關(guān)節(jié)周緣骨質(zhì)增生,韌帶攣縮相關(guān)。雙氯芬酸鈉雖然能一定程度上減輕KOA患者膝關(guān)節(jié)的炎癥,但是不能從根本上治療骨質(zhì)增生和攣縮的膝關(guān)節(jié)韌帶,因此不能協(xié)助增強(qiáng)電針在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能上的作用;而ESW能通過空化效應(yīng)、代謝效應(yīng)和熱效應(yīng)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)韌帶鈣化吸收[16],協(xié)助松解攣縮的膝關(guān)節(jié)韌帶,本次研究結(jié)果很好地提示了ESW+電針治療KOA在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能上發(fā)揮了協(xié)同作用。值得一提的是IHAO等[15]研究中電針聯(lián)合雙氯芬酸組和電針組VAS評分上差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能是研究者在每組患者中都加了2片500 mg的急救止痛藥“撲熱息痛”用于疼痛難忍時(shí)使用,使結(jié)果產(chǎn)生了偏倚。

本研究還創(chuàng)新地將HSS評分量表、VAS評分、Lequesne指數(shù)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差值與治療方法、KL分級進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果顯示治療前疼痛評分VAS平方差與KL分級呈正相關(guān),關(guān)節(jié)活動(dòng)度則與KL分級呈負(fù)相關(guān)。KOA患者疼痛與其關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子分泌相關(guān),炎性因子能誘導(dǎo)痛覺敏化并且刺激病變軟骨感覺神經(jīng)及軟骨周圍組織發(fā)生炎性反應(yīng)從而產(chǎn)生疼痛[27],且隨著KL分級升高,關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子表達(dá)越明顯,呈正比例關(guān)系[28];KOA患者膝關(guān)節(jié)間隙變窄,嚴(yán)重者甚至有骨擦音(感),大大限制了膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,另外韌帶攣縮、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液以及骨贅增生,使得關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織緊張,進(jìn)一步降低了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,以上病理情況隨著KL分級升高,病變程度越明顯[2],所以關(guān)節(jié)活動(dòng)度與KL分級呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。同理可解釋電針治療VAS評分改變、關(guān)節(jié)活動(dòng)度水平差與K-L分級呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)的結(jié)果。目前關(guān)于電針聯(lián)合ESW治療KOA的機(jī)制尚不明確,但本研究結(jié)果提示,兩者聯(lián)合可協(xié)同發(fā)揮松解攣縮的膝關(guān)節(jié)韌帶作用,有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,且KL分級越高效果越明顯。

綜上所述,本研究認(rèn)為ESW+電針聯(lián)合治療對KL分級Ⅰ～Ⅲ級KOA患者整體療效較單一的ESW或電針治療更優(yōu),KL分級為I級的KOA患者適合選擇電針治療。