梁菲菲 孫子慧 包曼

腦梗死無(wú)傳染性,但由于其病因、病機(jī)復(fù)雜,嚴(yán)重危害病患的身體健康、生命安全,臨床上又將其稱作缺血性卒中。作為一種典型神經(jīng)系統(tǒng)疾病(主因血栓、斑塊形成[1]),腦梗死在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率、致死率相對(duì)較高,約占腦卒中總發(fā)病率的87.00%[2-3]。從《中國(guó)卒中報(bào)告2020(中文版)》統(tǒng)計(jì)[4]來(lái)看,我國(guó)傷殘調(diào)整生命年(DALYs)首因就是卒中,在三級(jí)公立醫(yī)院(1672家,2019年)所納3 411 168例卒中病例中,腦梗死占比82.60%,發(fā)病率0.28%(男性：0.27%,女性：0.28%)。1990至2019年,腦梗死的年齡標(biāo)化發(fā)病率增長(zhǎng)率34.70%,在2019年卒中死亡患者(219萬(wàn))中,腦梗死占103萬(wàn),死亡率占前者的47.03%。黃婷婷等[5-6]發(fā)現(xiàn),急性腦梗死患者的梗死體積與肢體運(yùn)動(dòng)功能呈負(fù)相關(guān)。早期研究證實(shí),島葉皮質(zhì)梗死-島葉梗死是急性腦梗死患者心血管自主功能的一種特殊征象,多在大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)供血區(qū)出現(xiàn)[7]。島葉是高度缺血易感區(qū)域,在腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)能力、失語(yǔ)等功能預(yù)測(cè)方面有一定價(jià)值。故本文將從梗死部位、梗死體積兩個(gè)角度對(duì)急性島葉梗死不同臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行研究,利用NIHSS、MoCA、mRS、ADL、MMSE等量表評(píng)估,判斷預(yù)后,便于為未來(lái)急性島葉梗死的臨床診治提供依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2～12月張家口市第一醫(yī)院老年病科及全科醫(yī)學(xué)科收治的100例老年急性島葉梗死患者為研究對(duì)象。A組61例,男29例,女32例;年齡60～70歲,平均年齡(65.87±4.12)歲;B組39例,男17例,女22例;年齡60～70歲,平均年齡(65.42±4.57)歲;2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。課題符合《赫爾辛基宣言》[8]醫(yī)學(xué)研究準(zhǔn)則且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦核磁檢查明確診斷為急性島葉梗死者;②患者或授權(quán)家屬同意入組,簽署《知情同意書(shū)》且各項(xiàng)臨床資料完整有效。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行靜脈溶栓治療或血管內(nèi)介入治療者;②生命體征不穩(wěn)定患者。

1.3 方法

1.3.1 分組方法：根據(jù)影像學(xué)測(cè)算梗死體積(即按Pullicino公式[5]執(zhí)行)大小分2組：急性腦梗死體積<3 cm3組(A組61例)：出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、偏癱、語(yǔ)言障礙者。急性腦梗死體積≥3 cm3組(B組39例)：出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、偏癱及語(yǔ)言障礙者。

1.3.2 檢測(cè)與計(jì)算方法：腦梗死部位篩查、腦梗死體積計(jì)算均以MRI檢測(cè)為基礎(chǔ)進(jìn)行。

1.3.3 臨床預(yù)后資料采集：入院時(shí)、出院時(shí)、出院后3、6個(gè)月時(shí)所有受試者的神經(jīng)功能缺損程度、認(rèn)知、功能恢復(fù)、日常生活能力及精神狀態(tài)等相關(guān)資料各用NIHSS、MoCA、mRS、ADL、MMSE評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估、記錄與整理,再納入SPSS 21.0軟件處理。腦梗死部位涉及基底核、丘腦、皮質(zhì)、腦干、小腦等部位。皮質(zhì)脊髓束損傷程度：采用三重刺激技術(shù)(triple stimulation technique,TST)客觀定量分析并計(jì)算TST剩余值。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 神經(jīng)功能缺損程度：采用NIHSS評(píng)分量表評(píng)估,共11個(gè)條目,肢體協(xié)調(diào)性、視力、感覺(jué)、協(xié)調(diào)性、肢體感覺(jué)等條目的評(píng)分范圍：0～2分;肢體偏癱、肢體功能、病變程度、意識(shí)等條目的評(píng)分范圍：0～4分;語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等條目的評(píng)分范圍：0～5分?？偡?6分,NIHSS評(píng)分越高,神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4.2 認(rèn)知：采用MoCA評(píng)分量表評(píng)估,共8個(gè)維度,11個(gè)條目：總分30分,≥26分為正常。

1.4.3 功能恢復(fù)：采用mRS評(píng)分量表評(píng)估,涉及殘疾(0分=無(wú)殘疾癥狀,1分≤輕度殘疾≤2分,3分≤中度殘疾≤5分,重度殘疾=5分)和死亡(6分)2個(gè)維度,總分6分。

1.4.4 日常生活能力：采用ADL評(píng)分量表評(píng)估,共10個(gè)條目,總分100分,<40分為日常生活能力受損(極重度)嚴(yán)重,41分≤重度受損(ADL評(píng)分)≤60分,61分≤輕度受損(ADL評(píng)分)≤99分,100分為正常。

1.4.5 精神狀態(tài)：采用MMSE評(píng)分量表評(píng)估,涉及6個(gè)維度,12個(gè)條目,總分30分,MMSE評(píng)分與認(rèn)知功能呈正比,前者越高,后者越好。

1.4.6 TST剩余值：用顱磁刺激技術(shù)(transcranial magnetic stimulation,TMS)評(píng)估脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元比例(興奮狀態(tài)下的傳導(dǎo)障礙百分比)：TST波幅比率和TST面積比率(TSTtest/TSTcontrol)。為研究方便,將上述比例進(jìn)行統(tǒng)一處理,統(tǒng)稱為T(mén)ST剩余值=前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)值-運(yùn)動(dòng)時(shí)神經(jīng)元傳導(dǎo)下降值,參照文獻(xiàn)[5]擬定。

2 結(jié)果

2.1 2組NIHSS、MoCA、mRS、ADL、MMSE評(píng)分及TST剩余值比較 (1)組內(nèi)比較：A、B組入院時(shí)NIHSS、mRS評(píng)分依次較出院時(shí),出院后3、6個(gè)月時(shí)高,MoCA、ADL、MMSE評(píng)分及TST剩余值依次較出院時(shí)低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)組間比較：A組入院時(shí)、出院期間(出院時(shí),出院后3、6個(gè)月)NIHSS、mRS評(píng)分顯著低于B組,MoCA、ADL、MMSE評(píng)分及TST剩余值顯著高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組NIHSS、MoCA、mRS、ADL、MMSE評(píng)分比較

2.2 2組不同梗死部位的TST剩余值比較 A組梗死部位(基底核、皮質(zhì)、腦干、小腦、丘腦、混合病變)的TST剩余值均高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不同梗死部位TST剩余值比較 %,

2.3 梗死部位、梗死體積與臨床預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性分析 急性島葉梗死患者的TST剩余值、NIHSS評(píng)分、mRA評(píng)分與腦梗死體積呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.358、-0.425、-5.06,P=0.003、0.06、0.09),MoCA、ADL、MMSE評(píng)分與腦梗死體積呈正相關(guān)(rs=0.547、0.614、0.548,P均<0.001)。見(jiàn)圖1。

圖1 梗死部位、梗死體積與臨床預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

針對(duì)腦梗死患者梗死部位與TST剩余值之間的關(guān)系研究,國(guó)內(nèi)、國(guó)外均有涉獵,但整體研究結(jié)果仍不理想,不成規(guī)模。結(jié)合本文研究數(shù)據(jù)來(lái)看,急性島葉梗死患者的梗死部位主要涉及基底核、皮質(zhì)、腦干、小腦、丘腦(及這些部位之間存在的混合病變),且以基底核發(fā)病率最高,其中A組涉及37例,B組涉及22例,2組梗死部位發(fā)生在基底核的中占比(59.00%)與黃婷婷等[5]的結(jié)果(56.06%)相近?；缀耸谴竽X組織中的重要組成部分,又稱為基底神經(jīng)節(jié)。

研究發(fā)現(xiàn),基底核不僅參與自主運(yùn)動(dòng)的控制,作為最大的神經(jīng)核,基底核在某些高級(jí)認(rèn)知功能(學(xué)習(xí)、記憶、情感等)方面也有一定貢獻(xiàn)[9-11]。信號(hào)通路研究證實(shí),機(jī)體運(yùn)動(dòng)的流暢性與小腦、大腦皮質(zhì)、基底核、丘腦等存在顯著相關(guān)性[12]。正常情況下,從大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)傳出的信息在經(jīng)過(guò)大腦皮質(zhì)、基底核、丘腦等組織處理之后,只有再返回大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),才能實(shí)現(xiàn)保持肌肉緊張的目的。但當(dāng)急性島葉梗死發(fā)生后,由于基底核(尾狀核、丘腦底核、豆?fàn)詈说?結(jié)構(gòu)被破壞,其對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)作用(如肌張力調(diào)節(jié)、肌群運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、隨意運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定等[12])受損,杏仁體的功能則無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn),最終引起或形成情感、認(rèn)知、行為、偏癱、語(yǔ)言等相關(guān)障礙,這或許就是文中基底核(梗死部位)占比較其他部位更高的原因吧。其次,除基底核外,大腦皮質(zhì)(A組16.39%,B組17.95%)和腦干(A組6.56%,B組7.69%)發(fā)生梗死的概率分別位居第二位和第三位,這與石立科等[9]的結(jié)果頗為接近。導(dǎo)致這種現(xiàn)象發(fā)生的原因可能與下丘腦、腦干所調(diào)控的自主神經(jīng)中樞有關(guān)。作為一種非常特殊的神經(jīng)傳導(dǎo)通道,下丘腦、腦干主要位于支配、控制心臟系統(tǒng)的自主神經(jīng)中樞所在位置,易受急性島葉梗死病變因素的影響。相較之,小腦(A組4.92%,B組5.13%)等神經(jīng)傳導(dǎo)通道則分布在顳葉、額葉、島葉等,很難受到急性島葉梗死病變過(guò)程的影響,因此梗死發(fā)生概率自然更低,故當(dāng)梗死體積(<3 cm3)偏低時(shí),不易引起TST剩余值波動(dòng)。還有研究證實(shí),當(dāng)腦梗死病變累及腦干以及丘腦-基底節(jié)區(qū)時(shí),患者的自主神經(jīng)中樞以及傳導(dǎo)通路隨之也會(huì)遭受侵襲與迫害,導(dǎo)致交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)(受心血管系統(tǒng)的支配)活動(dòng)發(fā)生異常[13]。

在A、B組病例數(shù)像對(duì)應(yīng)的情況下,A組基底核、皮質(zhì)、腦干、小腦、丘腦等TST剩余值與B組相比更高(P<0.05),說(shuō)明急性島葉梗死患者的梗死部位TST剩余值隨梗死體積的增加而降低。也就是說(shuō),急性島葉梗死患者總體的TST剩余值越大,腦梗死體積越就越小,反之TST剩余值越小,梗死體積自然越大[14]。mRS評(píng)分統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(A組入院時(shí),出院時(shí),出院后3、6個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分均低于B組)不難發(fā)現(xiàn),在上述情況下,急性島葉梗死患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能受損嚴(yán)重程度與腦梗死體積大小相關(guān)。結(jié)合相關(guān)性分析(Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù))結(jié)果來(lái)看,急性島葉梗死患者腦梗死體積與TST剩余值,NIHSS、mRA評(píng)分呈負(fù)相關(guān),與MoCA、ADL、MMSE評(píng)分呈正相關(guān),說(shuō)明急性島葉梗死患者的肢體運(yùn)動(dòng)損傷程度越明顯(增加)TST剩余值越小,與田小衛(wèi)等[15]的研究結(jié)果相近。故筆者認(rèn)為,將TST剩余值作為急性島葉梗死患者預(yù)后肢體功能恢復(fù)的參考指標(biāo)有其可行性。